陳紅霞 郭炎榮 危華玲

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，南寧市 530021，電子郵箱：chxgx008@126.com)

《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》[1]明確指出，采用集中調(diào)配和供應(yīng)靜脈用藥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)設(shè)置靜脈調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)。PIVAS是一個由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門管理的科室,該科室接收醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師審核后，由藥學(xué)或護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格按照無菌操作，在潔凈環(huán)境下將藥特配置成可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液。由于整個工作流程細(xì)致、煩瑣，如某個環(huán)節(jié)發(fā)生問題則導(dǎo)致醫(yī)療差錯。有研究發(fā)現(xiàn)，通過管理和規(guī)范該工作流程，可以杜絕或減少醫(yī)療差錯的發(fā)生[2-4]。六西格瑪管理模式可通過監(jiān)控PIVAS的整個工作流程，解決工作環(huán)節(jié)上潛在或現(xiàn)存的風(fēng)險因素，達(dá)到規(guī)范質(zhì)量的目標(biāo)[5]。我院采用六西格瑪模式對PIVAS靜脈輸液配置過程進(jìn)行管理，取得良好成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集我院PIVAS 2017年1月至2018年12月的資料，將2017年1～12月未開展六西格瑪管理模式的資料作為管理前組，2018年1～12月開展六西格瑪管理模式后的資料作為管理后組，兩組在藥物配置設(shè)施、醫(yī)囑數(shù)量、配置藥品種類、數(shù)量等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 管理前組：藥師按照常規(guī)工作流程進(jìn)行工作。病區(qū)醫(yī)囑通過醫(yī)院信息系統(tǒng)傳到PIVAS，醫(yī)囑審核藥師接收信息后，導(dǎo)入醫(yī)囑審核軟件(四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司提供)，由軟件自動審核醫(yī)囑的正確性、合理性與完整性，如分析發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，藥師再次核查，在“不合理醫(yī)囑登記本”上做好記錄并電話聯(lián)系醫(yī)師修改醫(yī)囑，如分析未發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，醫(yī)囑審核藥師則匯總數(shù)據(jù)后將用藥醫(yī)囑按批次(第1批為上午配置，第2批為下午配置，0批為不在配置時間內(nèi)提交醫(yī)囑，其藥品打包到病區(qū)由護(hù)士自行配置)打印藥品匯總單及輸液標(biāo)簽。擺藥藥師根據(jù)藥品匯總單揀取藥品，揀好待配置藥品后全部拆除外包裝，輸液袋(瓶)貼上相應(yīng)標(biāo)簽，再依據(jù)輸液標(biāo)簽所示批次、液體名稱、產(chǎn)地、規(guī)格抓取藥品放入擺藥框，并以不同顏色擺藥框區(qū)分不同配置批次的藥品。0批次的藥品擺藥完畢后，直接掃描藥品打印交接單，清點數(shù)量后將藥品和交接單一起送往病區(qū)。1、2批次的成品輸液按相應(yīng)的配置時間放入配置室供護(hù)理人員配置，護(hù)士在配置室內(nèi)按照靜脈用藥混合調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行調(diào)配。調(diào)配結(jié)束后，成品輸液通過傳遞窗送出，藥師核對成品輸液有無變色、沉淀、漏液等現(xiàn)象，檢查合格的成品輸液按科室掃描并打印交接單，核查單上成品輸液數(shù)量與實際數(shù)量是否相符，無誤后由工勤人員用專用塑料袋包裝，放置于有病區(qū)標(biāo)記的密封箱內(nèi)，運(yùn)送至各病區(qū)。上述每個環(huán)節(jié)結(jié)束后由相應(yīng)操作人員簽名或蓋簽章。此外，藥師記錄好每日各項工作流程的情況，定期維護(hù)和申領(lǐng)PIVAS的藥品，并按藥品的種類做好各類標(biāo)識，方便取用。

1.2.2 管理后組：藥師按照六西格瑪模式進(jìn)行工作。該模式包括“目標(biāo)的界定”“研究問題的測量”“研究問題的分析”“研究問題的改進(jìn)”四方面。(1)建立六西格瑪管理小組：小組成員包括PIVAS負(fù)責(zé)人(主任藥師職稱)1名、藥師(初級、中級均有)5名、護(hù)士2名、工勤人員(藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)，已獲藥師職稱證書)2名。小組成員設(shè)定PIVAS的管理目標(biāo)為“優(yōu)化PIVAS工作流程，提高成品輸液質(zhì)量”。(2)分析問題，制定對策：分析PIVAS工作流程存在的問題，并分析其產(chǎn)生的原因，制訂改進(jìn)對策。具體改進(jìn)實施如下。

1.2.2.1 審方環(huán)節(jié)：(1)醫(yī)囑審核藥師不斷更新和完善醫(yī)囑審核軟件收錄的藥品信息。① 錄入更新版本的藥品說明書內(nèi)容；② 錄入各種疾病治療用藥指南、專家共識或其他循證依據(jù)(Micromedex?有效性、推薦等級在Ⅱb級、證據(jù)等級B級或以上)中藥品的新用法或新適應(yīng)證；③ 定期聯(lián)系軟件廠家更新軟件中的說明書庫。確保醫(yī)囑審核能與臨床用藥現(xiàn)狀相適應(yīng)。(2)經(jīng)過軟件審核的醫(yī)囑，負(fù)責(zé)醫(yī)囑審核的藥師還需要用專業(yè)知識審核確認(rèn)其正確性、合理性與完整性，主要包括給藥順序、相容性、不良反應(yīng)、溶媒體積、給藥速率、穩(wěn)定性等。(3)PIVAS每周召開質(zhì)量分析總結(jié)會，會上要求藥師們對不合理醫(yī)囑做回顧性評價，并針對存在問題提出優(yōu)化建議，以該項內(nèi)容的參與度作為藥師績效考核的指標(biāo)之一。PIVAS負(fù)責(zé)人每月組織藥師開展兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)后進(jìn)行考核；召開臨床學(xué)習(xí)交流會，藥師向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)最新的用藥方案，了解臨床用藥現(xiàn)狀，旨在提高藥師醫(yī)囑審核技能。(4)為保證有充足的時間審核醫(yī)囑，原則上不接受當(dāng)日上午提交醫(yī)囑中的藥物配置。鑒于我院化療科室臨時醫(yī)囑較多的特殊情況，設(shè)定每日8：00～10：30和15：00～16：30為當(dāng)日臨時醫(yī)囑接收時間，超過該時間的醫(yī)囑不予配置藥物，均歸于0批醫(yī)囑打包到病區(qū)配置。

1.2.2.2 貼簽、擺藥環(huán)節(jié)：(1)審方藥師審核醫(yī)囑無誤后根據(jù)藥品分類和批次(前一天及當(dāng)日8：00～10：30提交的醫(yī)囑為第1批，當(dāng)日15：00～16：30提交的醫(yī)囑為第2批)打印藥品匯總單及輸液袋(瓶)標(biāo)簽。(2)擺藥藥師檢查標(biāo)簽完是否完整，包含患者姓名、年齡、病區(qū)、床號、給藥時間、給藥速率、避光、冷藏等內(nèi)容，并再次對醫(yī)囑的合理性和適宜性進(jìn)行審查，如發(fā)現(xiàn)信息不完整或錯誤，告知審方藥師核對糾正并簽名。檢查無誤后擺藥藥師用紅色筆標(biāo)示非整支藥品的用量，以提醒配置人員注意。(3)由兩名擺藥藥師共同完成藥品匯總單中藥品的揀取和拆除外包裝，實行雙人核對、簽名制。拆除外包裝后在輸液袋(瓶)貼上相應(yīng)標(biāo)簽，由3名擺藥藥師將藥物及相應(yīng)輸液袋(瓶)放入擺藥框內(nèi)[一人貼輸液袋(瓶)標(biāo)簽、一人核對標(biāo)簽與輸液袋(瓶)名稱、規(guī)格、一人再次核對框內(nèi)待配置藥品和標(biāo)簽是否一致]。(4)在配置過程中，如有臨時醫(yī)囑提交到PIVAS，同歸入第1批或第2批醫(yī)囑，按上述環(huán)節(jié)操作配置。

1.2.2.3 配置環(huán)節(jié)：(1)在同一個生物安全柜或超凈工作臺上安排一名藥師、一名護(hù)士配藥，兩人獨(dú)立完成輸液配置，配置前后均交叉核對藥品名稱、輸液數(shù)量、規(guī)格、用量、空瓶數(shù)是否與標(biāo)簽數(shù)相符等。(2)根據(jù)輸液配置的工作量和臨床科室用藥時間，隨時增加機(jī)動人員協(xié)助配置，保證在臨床科室要求的時間內(nèi)完成輸液配送。對于難溶、需要特殊調(diào)配的藥物，根據(jù)藥品說明書或國內(nèi)外文獻(xiàn)制定的流程調(diào)配。(3)配置人員每年均需通過PIVAS配置操作規(guī)程的培訓(xùn)、考核，并定期到護(hù)理部接受輸液配置培訓(xùn)。

1.2.2.4 成品核對包裝環(huán)節(jié)：成品輸液交接單設(shè)置為一式兩份，一份留在相應(yīng)的用藥病區(qū)，一份帶回PIVAS存檔，交接單由外送工勤人員和接收護(hù)士簽名，確保出現(xiàn)問題或糾紛時能追查到相關(guān)責(zé)任人。負(fù)責(zé)外送輸液的工勤人員采取培訓(xùn)上崗和定期考核的方法進(jìn)行管理，培訓(xùn)考核不合格者安排轉(zhuǎn)到其他崗位工作。PIVAS藥師定期到臨床開展調(diào)研工作，了解成品輸液存放、使用等情況，對臨床提出的問題進(jìn)行反饋、整改。

1.3 觀察指標(biāo) 對比管理前組與管理后組的不合理醫(yī)囑審出率、排藥差錯率、配置差錯率、復(fù)核環(huán)節(jié)差錯率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)(或百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不合理醫(yī)囑審出率比較 醫(yī)囑審核過程發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑種類較多，主要有給藥劑量不合理、溶媒劑量不合理、配伍禁忌、給藥方式或頻次不合理等。管理前組不合理醫(yī)囑總審出率為0.303%，低于管理后組的1.380%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不合理醫(yī)囑審出率對比[ n(%)]

2.2 兩組擺藥差錯率比較 管理后組有17 552份醫(yī)囑，管理前組有17 519份醫(yī)囑，管理后組的分簽錯誤、貼簽錯誤、放置錯誤等總差錯率為0.148%，低于管理前組的0.577%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組擺藥差錯率對比[ n(%)]

2.3 兩組配置差錯率比較 在藥物配置過程中，管理前組配置總差錯率為0.497%，高于管理后組的0.080%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組配置差錯率對比[ n(%)]

2.4 兩組復(fù)核包裝差錯率比較 在配置復(fù)核環(huán)節(jié)，管理后組的質(zhì)量問題未發(fā)現(xiàn)、分科室包裝錯誤、交接單打印遺漏差錯率均低于管理前組(P<0.05),兩組的掃描遺漏差錯率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組復(fù)核包裝環(huán)節(jié)的差錯率對比[ n(%)]

3 討 論

近年來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正深刻地影響醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)部門和藥師都面臨醫(yī)改新政策帶來的沖擊和挑戰(zhàn)，亟須重新定位[6]。PIVAS是一個符合現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展需求的新興科室，是藥師為患者提供合理使用靜脈藥物服務(wù)和保障的平臺。目前我國的PIVAS大多數(shù)注重整體建設(shè)[7-8]，忽視了科學(xué)管理方法對PIVAS工作各環(huán)節(jié)質(zhì)量的影響，未意識到藥師在醫(yī)囑審核流程外發(fā)揮的作用，在一定程度上限制了兩者的發(fā)展[9]。六西格瑪管理模式是PIVAS藥師針對工作現(xiàn)狀，分析工作流程中常出現(xiàn)的差錯情況，有針對性地加以整改、控制，從而解決問題[10-11]，是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)管理思想、方法的體現(xiàn)[12-13]。

我們在醫(yī)囑審核過程中發(fā)現(xiàn)，不合理醫(yī)囑中，給藥劑量及溶媒劑量不合理、藥物配伍禁忌等問題所占比例較大。主要原因是醫(yī)師開具醫(yī)囑時，主要注重藥物的治療作用，很少關(guān)注藥物之間的理化反應(yīng)及藥效學(xué)、藥動學(xué)之間相互作用；而病區(qū)護(hù)士因承擔(dān)繁重的護(hù)理工作，加上對藥物相關(guān)專業(yè)知識了解不夠全面，所以在將醫(yī)囑提交至PIVAS前未能有效地審核出不合理醫(yī)囑。本研究發(fā)現(xiàn)，開展六西格瑪管理模式后，管理后組的不合理醫(yī)囑審出率明顯高于管理前組(P<0.05)，提示開展六西格瑪管理模式后對PIVAS的工作流程進(jìn)行一系列的整改，能發(fā)現(xiàn)更多的不合理醫(yī)囑。因此，不斷提高藥師的專業(yè)技術(shù)水平，完善醫(yī)囑審核軟件，發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑及時與醫(yī)師溝通，及時更改，限定臨時醫(yī)囑提交時間避免倉促審核醫(yī)囑等可提高不合理醫(yī)囑審出率。

開展六西格瑪管理模式前，在擺藥環(huán)節(jié)中的貼簽錯誤率較高，原因可能是待配置的藥品相關(guān)信息容易混淆，如藥物名稱、劑型、規(guī)格、廠家等，且擺藥藥師不熟悉上述內(nèi)容；如擺藥藥師責(zé)任心不強(qiáng)、工作注意力不集中等，再加上等待配置的藥品量較多時，藥師、護(hù)士均參與擺藥，人員多且混亂導(dǎo)致分簽錯誤、放置藥品錯誤等時有發(fā)生。開展六西格瑪管理模式后，對以上原因進(jìn)行整改，采取兩人一組交叉核對、揀藥，3人一組核對擺藥，結(jié)果顯示管理后組的分簽錯誤、貼簽錯誤、放置錯誤率均低于管理前組(均P<0.05)，提示將責(zé)任細(xì)化落實到個人的六西格瑪管理模式能減少擺藥錯誤。

加藥錯誤和退藥錯配是配置環(huán)節(jié)常發(fā)生的錯誤，也是造成藥品損耗的主要原因[14-15]。管理前組的輸液配置是由護(hù)士在配置室內(nèi)獨(dú)自完成，單人獨(dú)立操作很難避免加藥錯誤。并且，有的臨床科室不斷提交臨時醫(yī)囑，使待配置的輸液數(shù)量劇增，這也給藥品配置護(hù)士造成一定的壓力而容易發(fā)生錯誤。管理后組的輸液配置由護(hù)理人員與藥師共同完成，交叉核對，有效降低配置差錯率。該方法的優(yōu)點是：(1)該環(huán)節(jié)操作有雙人核對，避免單人配置造成的加藥錯誤。(2)藥師參與配置，藥師、護(hù)士相互監(jiān)督，一方面可減輕護(hù)士的配液壓力，降低加藥錯誤，另一方面可提高藥師配置輸液的操作能力[16]。此外，在擺藥環(huán)節(jié)中用紅色筆標(biāo)記非整支藥品用完劑量的方法能有效提醒配置人員避免用藥劑量錯誤。六西格瑪管理模式前，退藥錯配的原因是我院信息系統(tǒng)滯后，醫(yī)師已經(jīng)停止長期醫(yī)囑，而PIVAS系統(tǒng)端沒有接收到通知從而發(fā)生退藥錯配。開展六西格瑪管理模式后，對該環(huán)節(jié)進(jìn)行整改，各類差錯發(fā)生率明顯下降，提示六西格瑪管理模式對配置流程的管理有較好效果。

復(fù)核包裝環(huán)節(jié)最常見的差錯是分科室包裝錯誤，其次為未發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。開展六西格瑪管理模式前，大多數(shù)臨時醫(yī)囑的藥品配置是當(dāng)日提交，這樣使同一時間內(nèi)要完成的藥品配置數(shù)量驟增，大量的成品輸液需外送，加大了工作量，并且臨床各科室的患者用藥時間接近，各科電話催促送藥，從而導(dǎo)致差錯發(fā)生。開展六西格瑪管理模式后，在該環(huán)節(jié)我們增加了“機(jī)動藥師”協(xié)助核對、分科室包裝及外送，從而有效避免一些差錯的發(fā)生。

綜上所述，PIVAS運(yùn)用六西格瑪管理模式開展工作，可有效減少工作流程中各種差錯的發(fā)生率，為臨床靜脈用藥的合理性和安全性提供保障，具有積極的推廣價值。