李 安 張 靜 彭志華 張 勝 潘俊曦 馮慶輝

(廣州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，廣東廣州市 510130，電子郵箱：gzszyy@163.com)

肱骨髁上骨折常見于10歲以下兒童，5～7歲為其發(fā)病高峰[1]。該類損傷可并發(fā)繼發(fā)性血管神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)僵硬等，早期處理不當(dāng)可能并發(fā)前臂骨筋膜室綜合征，導(dǎo)致Volkmann攣縮，甚至造成終身殘疾。骨折后如畸形愈合則易形成肘內(nèi)翻畸形，給患兒帶來不同程度的肢體功能障礙[2]。根據(jù)骨折移位的不同，目前國際上公認(rèn)的肱骨髁上骨折Gartland分型[3]分為3種類型：Ⅰ型為骨折無移位；Ⅱ型為骨折遠(yuǎn)端后傾或同時有橫向移位，后側(cè)骨皮質(zhì)仍有接觸；Ⅲ型為骨折斷端完全移位，骨皮質(zhì)無接觸。多向不穩(wěn)定型是肱骨髁上骨折的特殊類型，被認(rèn)為是改良Gartland 分型中的Ⅳ型[4]。Gartland Ⅲ型及Ⅳ型骨折是臨床治療比較棘手的復(fù)雜型骨折，其骨折移位程度較大，并可能兼具遠(yuǎn)折端的翻轉(zhuǎn)，復(fù)位較困難，并且復(fù)位后骨折端穩(wěn)定性難以維持。手術(shù)治療常是首選，但手術(shù)方式選擇頗多，目前最常見的術(shù)式多以閉合復(fù)位結(jié)合克氏針內(nèi)固定為主，但臨床療效評價不一，術(shù)后骨折再移位、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、繼發(fā)肘內(nèi)翻畸形時有發(fā)生。因此，充分認(rèn)識復(fù)雜型兒童肱骨髁上骨折的損傷機制，進而準(zhǔn)確辨證論治，發(fā)揮中醫(yī)骨傷科優(yōu)勢，有利于獲得良好臨床療效。

中醫(yī)“微觀辨證”理念，是指臨證過程中在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，充分結(jié)合并發(fā)揮諸如影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查、基因檢測等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的優(yōu)勢，通過微觀形式觀察人體結(jié)構(gòu)、功能代謝等內(nèi)容，幫助醫(yī)者更加透徹地理解中醫(yī)“證”的物質(zhì)基礎(chǔ)以進行更加準(zhǔn)確地辨證論治[5]。傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科的骨折三期辨證認(rèn)為，骨折早期局部筋骨受損，氣血瘀滯，治療當(dāng)以行氣活血、消瘀止痛為主，整復(fù)固定骨折后，輔以內(nèi)服外用活血止痛中藥治療[6]。嶺南正骨手法在長期臨床實踐中形成獨特的治療理論體系，其手法整復(fù)治療骨折的臨床療效顯著。我院在中醫(yī)微觀辨證理念指導(dǎo)下采用嶺南正骨手法閉合復(fù)位結(jié)合平行雙針內(nèi)固定治療復(fù)雜型肱骨髁上骨折患兒，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2018年5月收治的34例Gartland Ⅲ型及多向不穩(wěn)定型肱骨髁上骨折患兒為研究對象，其中男性19例，女性15例，年齡2～12(5.23±1.02)歲；左側(cè)骨折16例，右側(cè)18例；伸直尺偏型16例，伸直橈偏型18例；Gartland Ⅲ型23例，多向不穩(wěn)定型11例；全部為閉合性骨折，其中合并橈神經(jīng)損傷1例，合并正中神經(jīng)損傷2例，無合并血管損傷。34例患兒均有明顯外傷史，就診時間在傷后1 h至3 d，入院后24 h內(nèi)進行治療。

1.2 治療方法

1.2.1 嶺南正骨手法復(fù)位：根據(jù)患兒的配合情況，采用單純臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患兒取仰臥位，傷肢外展，常規(guī)消毒、鋪無菌單。由兩助手分別握住患兒傷肢上臂和前臂，在前臂中立位對抗?fàn)恳?，糾正重疊移位。在C 型臂X線機透視下觀察，若骨折遠(yuǎn)端有旋前(或旋后)，則將前臂旋后(或旋前)以糾正旋轉(zhuǎn)移位。維持牽引，術(shù)者根據(jù)側(cè)方移位的方向，采用捺正手法推擠骨折遠(yuǎn)折端，矯正側(cè)方移位。術(shù)者再用兩拇指從肘后推骨折遠(yuǎn)端向前，兩手其余四指重疊環(huán)抱骨折近端向后拉，糾正矢狀面上的前后移位，令助手在牽引下徐徐屈曲肘關(guān)節(jié)至90°～110°，此時術(shù)者手指下?？筛惺艿焦钦蹚?fù)位的骨擦感。C型臂X線機透視下觀察骨折對位對線良好。

1.2.2 平行雙針內(nèi)固定：兩助手維持復(fù)位，術(shù)者取1枚1.5 mm克氏針自肱骨外上髁最高點穿入皮膚，觸及骨質(zhì)后在冠狀面上與肱骨縱軸呈45°角，在矢狀面上與肱骨縱軸呈15°角進針，直至穿透肱骨近折端的對側(cè)骨皮質(zhì)。再取1枚1.5 mm克氏針在上進針點前0.5 cm處與第一針平行穿入皮膚，向近折端尺側(cè)穿針固定至對側(cè)骨皮質(zhì)。X線透視下見固定滿意后，將針尾屈曲90°剪斷，殘端留于皮外，以無菌紗布包扎針尾。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后石膏托固定于肩關(guān)節(jié)外展外旋、伸肘110°前臂旋后位，術(shù)后即指導(dǎo)患兒行手部功能鍛煉，同時根據(jù)骨折早期局部氣滯血瘀情況，辨證給予中藥桃紅四物湯加減口服，達(dá)到活血化瘀、消腫止痛作用。術(shù)后第2天復(fù)查X線片。術(shù)后2～3 周拆除石膏托，行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后4～5 周根據(jù)骨折愈合情況拔除克氏針。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個月內(nèi)每月隨訪1次(部分患兒不能按計劃隨訪，隨訪時期適當(dāng)延后)，觀察隨訪時患肢外觀、關(guān)節(jié)活動度、提攜角，末次隨訪時按Flynn (弗林)肘關(guān)節(jié)功能評分[7]評價肘關(guān)節(jié)功能。Flynn肘關(guān)節(jié)功能評分包括提攜角減小角度和活動度減小角度兩項內(nèi)容，兩項減小角度均在0°～5°為優(yōu)，6°～10°為良，11°～15°為一般，>15°為差，若兩項內(nèi)容評價不一致，則以等級較低者為準(zhǔn)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄手術(shù)時間、克氏針固定時間、術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進行描述性統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，計數(shù)資料以例數(shù)表示。

2 結(jié) 果

34例患兒均順利完成治療并獲得隨訪，隨訪時間6～18(7.38±2.70)周。手術(shù)時間45～120(69.41±19.92)min；克氏針固定時間4～8(6.79±1.98)周；末次隨訪時，F(xiàn)lynn肘關(guān)節(jié)功能評分為優(yōu)25例(其中提攜角及肘關(guān)節(jié)活動度無丟失19例，提攜角丟失5° 6例)；良6例(其中3例提攜角丟失8°，3例提攜角丟失10°，2例活動度丟失6°，其余4例運動度無丟失)；一般3例(其中2例提攜角丟失12°，1例運動度丟失11°)，優(yōu)良率為91.2%(31/34)。術(shù)后并發(fā)神經(jīng)損傷3例，給予營養(yǎng)神經(jīng)、指導(dǎo)功能鍛煉后均恢復(fù)；并發(fā)針尾部皮膚紅腫3例，但均無明顯滲出表現(xiàn)，拔除克氏針后1～2周癥狀消失。34例患兒術(shù)后均無血管損傷、無Volkmann攣縮、無骨折不愈合、無骨骺損傷及肘內(nèi)翻畸形等。

3 討 論

3.1 微觀辨證理念指導(dǎo)嶺南正骨手法生物力學(xué)復(fù)位 兒童肱骨髁上骨折早期治療不當(dāng)容易繼發(fā)Volkmann攣縮、肘內(nèi)翻畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療的關(guān)鍵是避免此類并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)正常的生理功能。骨折早期，患肢腫脹明顯，此時當(dāng)“筋骨并重”，重視軟組織情況，可懸吊患肢，短時間內(nèi)可消除腫脹，待腫脹消除之后，方予以正骨手法整復(fù)。目前有研究認(rèn)為，肱骨髁上骨折繼發(fā)肘內(nèi)翻畸形的主要原因有：(1)前臂重力使骨折遠(yuǎn)端發(fā)生尺側(cè)偏位，兩骨折端向外成角形成畸形愈合[8]；(2)尺側(cè)骨皮質(zhì)的壓擠、嵌插、骨膜破裂[9]；(3)骨折遠(yuǎn)端內(nèi)旋移位；(4)骨骺損傷，內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)發(fā)育不平衡[10]。雖然上述機制目前尚無定論，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有的患兒雖然已經(jīng)解剖復(fù)位，但很難維持良好的固定狀態(tài)，從而遠(yuǎn)期并發(fā)肘內(nèi)翻畸形，影響肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能。

陳林威等[11]對伸直型肱骨髁上骨折模型的研究結(jié)果證實，適當(dāng)?shù)胤蛛x尺側(cè)骨折端，前移骨折塊可為骨折修復(fù)提供穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境。運用中醫(yī)微觀辨證思維理解其內(nèi)涵，即在手法整復(fù)時根據(jù)具體移位情況，遵循嶺南正骨手法“寧前勿后，寧橈勿尺”的原則，適當(dāng)矯正使骨折塊向前方及橈側(cè)復(fù)位，可以獲得更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性及更好的療效。“固定”和“穩(wěn)定”為中醫(yī)骨傷治療的兩大核心，臨床很多骨傷科疾病的治療都圍繞病變部位的生物力學(xué)穩(wěn)定而進行，但其概念在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治體系中并未得到體現(xiàn)[12]。我院治療兒童肱骨髁上骨折，采用何竹林等嶺南骨傷科名家之學(xué)術(shù)精髓，融合生物力學(xué)與微觀辨證理念，注重筋骨并重，糾正骨折移位，并重建骨折端的生物力學(xué)穩(wěn)定性，獲得較好的效果。在臨證時不必拘泥于解剖復(fù)位，在“寧前勿后，寧橈勿尺”原則指導(dǎo)下達(dá)到基本對位對線良好即可，切勿反復(fù)行手法整復(fù)，以免損傷骨折端骨質(zhì)，影響復(fù)位后的生物力學(xué)穩(wěn)定性。

3.2 平行雙針布針方式 閉合復(fù)位后經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折，能獲得堅強的固定作用，并可避免切開復(fù)位對骨折周圍軟組織、甚至骨骺的損傷及避免術(shù)后切口感染、組織粘連、遺留瘢痕等問題，被認(rèn)為是目前治療移位型肱骨髁上骨折的優(yōu)先治療方式。在穿針布針的位置、方向、數(shù)量上，國內(nèi)外研究眾說紛紜。內(nèi)外交叉針方式曾是治療主流，但內(nèi)側(cè)進針易損傷尺神經(jīng)，造成醫(yī)源性損傷，是治療的一大顧慮[13]。Bloom等[14]臨床觀察認(rèn)為，采取外側(cè)3枚克氏針固定的效果與傳統(tǒng)的2枚內(nèi)外側(cè)交叉穿針固定效果相當(dāng)，同時避免了內(nèi)側(cè)穿針損傷尺神經(jīng)。也有學(xué)者[15-16]提出，外側(cè)3根克氏針扇形布針，或外2內(nèi)1枚交叉布針可為骨折提供牢靠的固定作用；認(rèn)為外側(cè)2枚克氏針可減少尺神經(jīng)損傷，提高骨折穩(wěn)定性；或采用定位器明確尺神經(jīng)位置后，用交叉布針的方式來固定骨折端，可避免損傷尺神經(jīng)。

筆者認(rèn)為，固定骨折遠(yuǎn)端在旋轉(zhuǎn)時的穩(wěn)定性是重中之重，采用外側(cè)雙針平行布針，保持雙針在骨內(nèi)不發(fā)生交叉，即可對抗旋轉(zhuǎn)帶來的力量，提供牢靠的固定作用，防止移位。因復(fù)雜型肱骨髁上骨折相對不穩(wěn)定，在骨折復(fù)位后應(yīng)繼續(xù)維持牽引，給予一定對抗力，防止進針時發(fā)生再移位，進第一針以“高速慢進”方式穿過尺側(cè)皮質(zhì)后，繼續(xù)維持牽引，進第二針再平行進入穿過尺側(cè)皮質(zhì)，兩針不交叉。穿針時必須小心謹(jǐn)慎，減少不必要的退針，以免增加軟組織損傷。對于克氏針內(nèi)固定的布針方式，仍需相關(guān)生物力學(xué)研究，為明確具有最佳穩(wěn)定性的布針方式提供證據(jù)支持。

3.3 術(shù)后外固定 中醫(yī)骨傷強調(diào)“動靜結(jié)合”。本研究中，患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)用石膏托外固定于伸肘110°前臂旋后位，以恢復(fù)前臂提攜角，減輕骨折端尺側(cè)骨皮質(zhì)壓應(yīng)力，降低內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壓縮塌陷發(fā)生概率，防止肘內(nèi)翻的發(fā)生；同時鼓勵患兒術(shù)后即行手部功能鍛煉，促進消腫康復(fù)，手術(shù)2～3周后視骨折愈合情況拆除石膏托，行肘部屈伸功能鍛煉，防止肘關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后4～5周可拆除克氏針內(nèi)固定，取得良好療效。張彥等[17]認(rèn)為，術(shù)后給予超腕關(guān)節(jié)石膏托外固定可防止骨折移位。根據(jù)我們的經(jīng)驗，平行雙針內(nèi)固定與肘關(guān)節(jié)伸直位石膏托外固定足以為骨折端提供可靠的穩(wěn)定性，并提倡早期手部功能鍛煉，動靜結(jié)合，促進康復(fù)。

總之，在中醫(yī)微觀辨證理念指導(dǎo)下，運用嶺南正骨手法閉合復(fù)位結(jié)合平行雙針內(nèi)固定治療兒童Gartland Ⅲ型、Ⅳ型肱骨髁上骨折，可有效地重建局部生物力學(xué)穩(wěn)定性，臨床療效好，創(chuàng)傷小，利于骨折良好愈合及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并可減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，值得臨床推廣。