鄧正梁，劉曉平

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2018級(jí)碩士研究生；2.第一附屬醫(yī)院胃腸外科，江西 贛州 341000)

直腸癌是常見惡性腫瘤之一,低位直腸癌占直腸癌的65%左右[1-2]；首選手術(shù)治療，miles術(shù)曾是中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但術(shù)后給患者帶來的心理創(chuàng)傷無法消除[3]。隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，低位直腸癌的手術(shù)方式發(fā)生了很大的改變，術(shù)中如何保護(hù)好患者腹盆腔植物神經(jīng)從而避免引起患者術(shù)后泌尿功能和性功能障礙以及如何在不影響患者治療效果的同時(shí)提高患者的保肛率是目前低位直腸癌外科工作所面臨的兩個(gè)重要的問題。本文從低位直腸癌的手術(shù)理論基礎(chǔ)、原則及選擇手術(shù)的方式進(jìn)行綜述。

1 低位直腸癌的理論基礎(chǔ)

1.1低位直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，也是復(fù)發(fā)的重要原因。過去認(rèn)為向上方、側(cè)方及向下轉(zhuǎn)移是直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的三個(gè)方向[4]，遂多年來miles術(shù)是直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著近年來醫(yī)學(xué)工作者及科研者在工作中的不斷實(shí)踐和科研，發(fā)現(xiàn)低位直腸癌淋巴向下方轉(zhuǎn)移，一般不超過2 cm[5]，從這一研究而獲得的結(jié)論是切除腫瘤遠(yuǎn)端正常的直腸2 cm以上便可，這是當(dāng)今國(guó)際醫(yī)療界普遍公認(rèn)和接受的原則，這一原則的提出，使得低位直腸癌的保肛率較之前得到了大大的提高。

1.2對(duì)排便反射區(qū)認(rèn)識(shí)過去很長(zhǎng)一段時(shí)間里認(rèn)為排便反射的部位在直腸下段。隨著大量臨床實(shí)踐證實(shí)，保留齒線上方1 cm的直腸，即可保證術(shù)后患者排便功能的正常。充分游離直腸后，腸管的長(zhǎng)度可延長(zhǎng)3～5 cm[6]，這就使原本很多不可保肛的低位直腸癌患者，現(xiàn)保肛成為可能。

2 TME—直腸癌手術(shù)的原則

自全直腸系膜切除術(shù)(TME)的概念提出后，TME已成為低位直腸癌根治手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。TME防止直腸癌轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的效果得到了實(shí)踐和證實(shí)[8]；直腸系膜是一個(gè)完整的包膜，含有淋巴及脂肪組織，其與周圍組織之間存在天然的解剖間隙(即Toldt和Gerota筋膜之間的間隙)。在這個(gè)間隙分離，既能保證切除組織的完整性，同時(shí)又減少出血及損傷周圍的組織。而直腸癌復(fù)發(fā)多為直腸系膜內(nèi)含有未切除的淋巴和脂肪組織，因此TME可提高手術(shù)的根治性。

3 直腸癌解剖位置與外科治療方案的不同

在過去，我們并沒有把直腸癌明確分段，現(xiàn)在我們經(jīng)?？梢詮耐饪莆墨I(xiàn)中發(fā)現(xiàn) “直腸上段癌、直腸中段癌及直腸下段癌”的字眼，因?yàn)橹蹦c癌的分段和直腸癌的手術(shù)方式的選擇有密不可分的關(guān)系；美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指出直腸癌分三段:上段距肛門10～15 cm，中段6～10 cm，下段為距肛門3～6 cm，直腸下段為無腹膜包裹的器官。

臨床工作中，根據(jù)患者直腸癌的位置不同，我們選擇的治療方案也不同；無明顯外侵、固定及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的上段直腸癌，可手術(shù)直接切除，然后再根據(jù)患者術(shù)后病理分期再?zèng)Q定是否進(jìn)一步后續(xù)的治療；而對(duì)于中下段直腸癌，要根據(jù)患者術(shù)前病理分期，如為Ⅰ期、Ⅱ期，可選擇直接手術(shù)；而術(shù)前新輔助放化療適應(yīng)于術(shù)前腫瘤評(píng)估T3及T3以上者。

4 局部切除術(shù)

因?yàn)橹蹦c粘膜層不存在淋巴引流，而粘膜下層淋巴轉(zhuǎn)移的概率約7%,因此對(duì)于低位直腸癌術(shù)前評(píng)估為T1(或T2)N0的患者可選擇經(jīng)肛門局部切除術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡下切除，這樣不但可避免患者行人造肛門給患者生活帶來不便，而且有費(fèi)用低、手術(shù)創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。對(duì)于腫瘤活動(dòng)度好，位于粘膜層或粘膜下層、腫瘤距離肛緣7 cm內(nèi)、術(shù)后病理提示腫瘤分化程度好，無浸潤(rùn)肌層及腫瘤直腸小于3 cm,呈潰瘍型或隆起型的患者可選擇局部切除術(shù)。對(duì)于那些術(shù)后病理提示腫瘤浸潤(rùn)超過粘膜層的患者，則需術(shù)后追加根治性手術(shù)，如患者要求保留肛門的愿望強(qiáng)烈，并且術(shù)后病理顯示切緣陰性無瘤組織，則予術(shù)后行放射治療，嚴(yán)密觀察隨訪。

5 Hartman術(shù)

針對(duì)體質(zhì)不能耐受根治性手術(shù)及術(shù)前存在腸梗阻不宜行一期吻合的直腸癌患者，進(jìn)行腫瘤上段造口，中段(腫瘤部位)切除，下段(腫瘤以下至肛門處)封閉的手術(shù)方式。這樣不僅腫瘤切除了，同時(shí)切除范圍小，創(chuàng)傷小，患者能耐受。對(duì)于術(shù)后梗阻解除、全身情況改善，術(shù)前評(píng)估，能耐受手術(shù)者，可考慮行二期吻合手術(shù)。

6 保留自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)

隨著外科手術(shù)的不斷進(jìn)步及發(fā)展，特別是近些年來外科手術(shù)中腹腔鏡的應(yīng)用，腹腔鏡的使用使手術(shù)中的視野變得更加清晰，原本開放性手術(shù)中無法肉眼觀察的組織結(jié)構(gòu)在腹腔鏡放大的作用下變得清晰可見，從而使手術(shù)中容易損傷的組織(神經(jīng)、血管)可以得以避免，保留神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)可以給患者生活質(zhì)量帶來很大地提高。

手術(shù)中容易損傷神經(jīng)的部位是:(1)腸系膜下動(dòng)脈后方的下腹下神經(jīng)叢。(2)骶骨的骶岬前方兩側(cè)腹下神經(jīng)叢。(3)直腸兩側(cè)的盆叢。(4)支配前列腺、精囊線底部前外側(cè)的盆叢末梢支。術(shù)中防止神經(jīng)損傷的關(guān)鍵步驟如下:(1)在正確的解剖層面分離，腔鏡直腸癌根治術(shù)，走的就是解剖間隙，間隙包括Toldt間隙、直腸后間隙及鄧氏筋膜后方的無血管間隙。(2) 防止損傷下腹下神經(jīng)叢，要距腸系膜下動(dòng)脈根部0.5～1.0 cm處切斷。(3)緊貼直腸固有筋膜分離，保持盆壁的光滑完整，從而防止盆叢的損傷。

7 低位直腸癌的不保肛手術(shù)

7.1Miles術(shù)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，其手術(shù)范圍大，根治效果好，但術(shù)后腹部造口掛袋給患者生活質(zhì)量帶來很大的影響；隨著對(duì)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特性的認(rèn)識(shí)、雙吻合器的使用、術(shù)前新輔助治療(術(shù)前放化療)的應(yīng)用及腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展使得很大一部分原本需要行miles的手術(shù)如今能行保肛的直腸癌根治術(shù)，但腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)也有其絕對(duì)的適應(yīng)癥。適應(yīng)癥如下:(1)腫瘤下緣距齒狀線小于2 cm。(2)病理分化為低分化高度惡性。(3)腫瘤侵及肛門括約肌及肛提肌。(4)術(shù)前已存在大便失禁者。合理及正確的選擇保肛手術(shù)不能憑患者個(gè)人主觀的意愿，要做到具體情況具體分析。

8 低位直腸癌的保肛手術(shù)

腫瘤距離齒狀線的距離是決定是否能保肛的關(guān)鍵因素。隨著對(duì)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重新認(rèn)識(shí)及大量臨床實(shí)踐已證明切除直腸癌遠(yuǎn)側(cè)腸管2 cm和過去手術(shù)理念切除腫瘤遠(yuǎn)端5 cm的患者在術(shù)后局部復(fù)發(fā)及5年生存率均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這個(gè)觀點(diǎn)已普遍被大家所公認(rèn)，這同時(shí)也擴(kuò)增了低位直腸癌的保肛適應(yīng)癥。對(duì)于腫瘤分化程度好，距齒狀線2 cm以上及未侵犯肛門括約肌者可選擇保肛[9]。

對(duì)于低位直腸癌行保肛手術(shù)，是否預(yù)防性的加行回腸末段造瘺，目前尚有爭(zhēng)議，但有學(xué)者臨床研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性造口可有效降低吻合瘺的發(fā)生，吻合口瘺是術(shù)后患者死亡、費(fèi)用增高及延誤患者后續(xù)治療的重要因素。

8.1腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)自成功開展第一例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)至今，腹腔鏡的發(fā)展已有一個(gè)多世紀(jì)，現(xiàn)腔鏡手術(shù)在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，它可以給術(shù)者提供更加清晰的手術(shù)視野，出血少，創(chuàng)傷小及患者恢復(fù)好等特點(diǎn)[10]。目前，腹腔鏡低位直腸癌切除術(shù)已基本取代了傳統(tǒng)的經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)(Dixon)，腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)的適應(yīng)癥為:位于齒狀上方5～6 cm的低位直腸癌。手術(shù)切緣腫瘤遠(yuǎn)端2 cm的腸管，術(shù)后患者能保留完整的排便反射部位，加上雙吻合器的使用，使得保肛率大大增高。但值得引起注意的是，腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)也存在一定的局限性，特別是對(duì)于一些骨盆較狹小的患者，在離斷腫瘤遠(yuǎn)斷端時(shí)，切割縫合器很難伸入至操作部位，理論上可以，但實(shí)際操作中很難。

8.2ISR對(duì)于腫瘤離肛緣5 cm以內(nèi)、未侵及肛門外括約肌、分化好，惡性程度低且患者有強(qiáng)烈意愿保肛的患者可實(shí)行此手術(shù)。此腹部手術(shù)與常規(guī)的直腸癌手術(shù)一樣，按照TME原則，然后齒狀線上方行環(huán)型切口進(jìn)入肛門內(nèi)外括約肌，在括約肌間溝中分離，腹部或者肛門口取出手術(shù)標(biāo)本，然后經(jīng)肛門行肛管結(jié)腸吻合。目前有研究證實(shí)完全行腹腔鏡下ISR也是安全可行的，有統(tǒng)計(jì)，ISR術(shù)與miles術(shù)后的患者在局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期生存率均無明顯差異。

8.3經(jīng)肛門直腸脫出外翻對(duì)于早期低位直腸癌，腹腔鏡手術(shù)下手術(shù)者無法行手的觸摸，靠的是器械的觸碰，所以無法確切地獲得腫瘤切緣的安全性，同時(shí)對(duì)于一些骨盆狹小的患者，腹腔鏡下也難獲得充足的操作空間，直線切割器無法伸入盆底進(jìn)行直腸腫瘤遠(yuǎn)切緣的橫斷，該手術(shù)解決了上述問題。手術(shù)操作步驟為:常規(guī)行Dixon，腫瘤近端切斷腸管，消毒會(huì)陰部，擴(kuò)肛，用抓鉗經(jīng)肛門向上夾住直腸的斷端將其外翻并拖出肛口外，直視下切斷腫瘤遠(yuǎn)端，吻合方式可以使用雙吻合器吻合也可以在體外行手術(shù)吻合。對(duì)于一些腫瘤較大，占腸周1/2以上且伴有直腸系膜淋巴結(jié)陽(yáng)性者及骨盆狹小者，腫瘤無法從肛口拖出，因此也無法行此手術(shù)。

8.4APPEAR術(shù)該手術(shù)是由WILLIAMS等提出[11]，手術(shù)方式是腹部常規(guī)行Dixon，然后轉(zhuǎn)會(huì)陰部手術(shù)，切口呈倒“U”型，直視下分離，然后檢查腫瘤的下緣2 cm位置以及腫瘤是否累及肛門括約肌，從而判斷能否行保肛手術(shù)，該手術(shù)進(jìn)一步增加了低位直腸癌患者的保肛率。

8.5parks術(shù)該手術(shù)是直腸癌保肛手術(shù)，1982年由外科醫(yī)師parks提出，現(xiàn)經(jīng)過手術(shù)的發(fā)展已從過去的開腹parks演變成現(xiàn)在的腹腔鏡parks術(shù)[12]；該手術(shù)方式為：(1)腹腔組:在腹腔鏡下完成左半結(jié)腸的分離，然后沿著骶前間隙完成直腸下段的分離；(2)會(huì)陰組:于腫瘤下緣2 cm處，直視下分離直腸粘膜到肛門內(nèi)外括約肌間溝。然后經(jīng)肛門脫出結(jié)腸，切除腫瘤行結(jié)腸肛管吻合。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能精準(zhǔn)地切除腫瘤，保證腫瘤切緣的干凈，并且通過腹腔鏡組功能化的保護(hù)好患者盆腔自主神經(jīng)。

8.6Bacon術(shù)Bacon術(shù)現(xiàn)已發(fā)展成目前的改良Bacon術(shù)，該手術(shù)適應(yīng)癥為:位于腹膜反折的低位直腸癌并且低位吻合困難者。手術(shù)方式為：(1)腹部組:與miles術(shù)相同，術(shù)中盡可能的分離脾結(jié)腸韌帶及胃結(jié)腸韌帶，保證結(jié)腸從肛口脫出無張力。(2)會(huì)陰組:①會(huì)陰部一期手術(shù)：常規(guī)消毒會(huì)陰、直腸，擴(kuò)肛，距齒線上1～2 mm處做環(huán)線切口，分離達(dá)內(nèi)外括約肌間溝，然后向上分離達(dá)肛提肌水平，并予以切斷，從肛口拉出直腸及乙狀結(jié)腸，乙狀結(jié)腸脫出肛口的長(zhǎng)度以腫瘤遠(yuǎn)端切緣露出肛口外5 cm左右，將脫出的乙狀結(jié)腸漿膜層和肛管皮膚縫合數(shù)針，防止腸管回縮，離肛門5 cm處切斷結(jié)腸，放置肛管；②會(huì)陰部二期手術(shù):一周后可行二期手術(shù)，切除多余的乙狀結(jié)腸，將直腸斷端和乙狀結(jié)腸斷端間斷縫合[13]。

8.7腹腔鏡減孔手術(shù)隨著腹腔鏡直腸癌手術(shù)的不斷發(fā)展成熟，為追求更加美觀、微創(chuàng)及減少人力資源，傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌手術(shù)已演變成現(xiàn)在的減孔手術(shù)，如三孔腹腔鏡手術(shù)、兩孔腹腔鏡手術(shù)、單孔+1手術(shù)及單孔腹腔鏡手術(shù)，相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，減孔手術(shù)在療效上無明顯差異，而且創(chuàng)傷小、安全，并可降低人力成本，值得臨床推廣應(yīng)用。因?yàn)闇p孔手術(shù)為主刀醫(yī)師一人操作，相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)而言，暴露手術(shù)野更加困難，因此對(duì)于低位直腸癌和腫瘤較大與周圍組織結(jié)構(gòu)不清以及骨盆狹窄者不宜使用減孔手術(shù)[14-15]。

8.8NOTES術(shù)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，NOTES術(shù)也油然而生，NOTES是通過人體自然腔道伸入操作器械到達(dá)病變部位進(jìn)行的內(nèi)鏡手術(shù)，相對(duì)傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)，它減少了患者可見的手術(shù)切口，相對(duì)更加美觀，目前NOTES術(shù)已應(yīng)用于直腸癌的手術(shù)治療[16]，而且手術(shù)的例數(shù)不斷升高，并且有報(bào)道顯示，NOTES完全能達(dá)到直腸癌所要求的TME原則。

8.9機(jī)器人系統(tǒng)手術(shù)治療低位直腸癌自2001年達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)開始應(yīng)用于結(jié)直腸外科的微創(chuàng)手術(shù)治療，現(xiàn)有報(bào)道應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療低位直腸癌的成功案例越來越多，與腹腔鏡手術(shù)比較，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn)[17]:⑴術(shù)者通過操作平臺(tái)控制手術(shù)，手術(shù)者可以舒適的坐著操控臺(tái)旁，而不需要長(zhǎng)期的站立手術(shù)，這樣可以使術(shù)者得到充分的放松和休息。⑵不再需要扶鏡手，消除了對(duì)扶鏡手的要求和依賴。⑶機(jī)器人操作臂操作更加靈活，更利于在狹小的盆腔內(nèi)操作。⑷提供更加清晰的三維立體的視野。有學(xué)者研究報(bào)道機(jī)器人和腹腔鏡下治療低位直腸癌效果上均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[18]。但達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)價(jià)格昂貴，手術(shù)費(fèi)高，短期內(nèi)無法廣泛推廣，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平的不斷提高以及各地區(qū)醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)療器械投入的不斷提高，相信不久的將來，機(jī)器人系統(tǒng)也會(huì)像腹腔鏡一樣得到普及，從而讓更多的患者得到受益。

9 結(jié) 語(yǔ)

隨著醫(yī)療器械、外科治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及醫(yī)療工作者對(duì)于直腸和盆腔的解剖認(rèn)識(shí)的不斷深化，新的治療理念和手術(shù)方式將會(huì)給更多低位直腸癌患者帶來福音。不僅在治療效果上，而且在患者術(shù)后生活質(zhì)量上也會(huì)帶來“雙優(yōu)”的結(jié)果。