溫小雨，孫玉浩，夏 猛

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530200）

以陰陽五行學(xué)說為基礎(chǔ)的藏象學(xué)說，是中醫(yī)學(xué)研究人體生理病理機制的指導(dǎo)理論，它的來源是人們的生活實踐和治療實踐，具有解剖學(xué)基礎(chǔ)。通過對人體出現(xiàn)的“征象”去探討臟腑的病理機制與生理功能，并且作出相應(yīng)的概括與總結(jié)，為認(rèn)識疾病、辨證論治、治病求因奠定理論基礎(chǔ)?！峨y經(jīng)·四十二難》中說:“肝者……主藏魂?！被诳陀^條件不太充分的古代，中國古人對肝藏象的形態(tài)與解剖認(rèn)識的成就也是值得肯定的。中醫(yī)藏象學(xué)說認(rèn)為肝的生理功能是主疏泄，藏血。“肝在五行中屬木，在位為東，在季為春，行春升之令，其氣以升發(fā)為順。肝氣主升發(fā)則生養(yǎng)之政可化，諸臟之氣生生有由，化育既施則氣血沖和，五臟安寧，生生不息”［1］。肝喜條達而惡抑郁，清·唐容川《血證論》云:“肝屬木，木氣沖和條達?！备蔚淖饔糜泻芏?，如主謀略，主精明，主筋主動，主藏血。這些作用共同協(xié)調(diào)維持人體的正常生理活動，當(dāng)肝的生理功能出現(xiàn)異常的時候，就會出現(xiàn)相應(yīng)的病理現(xiàn)象。

1 肝生理功能中的平衡關(guān)系

肝的生理功能分為主藏血、疏泄以及肝藏魂，三者之間既相互依存又相互制約，正是因為這種關(guān)系，維持了人體機體中五臟陰陽以及氣血之間的平衡。肝主疏泄，調(diào)暢周身氣機，氣行則血行。肝血充足則肝陰能夠制約肝陽，起到約束肝氣使其疏泄得當(dāng)?shù)淖饔谩！鹅`樞·本神》曰:“隨神往來，為之魂。”魂作為人體心神活動的一部分，與肝的藏血功能與極其密切，肝血充足則魂有所舍不至于流離失所。而藏魂與疏泄的關(guān)系，則在七情上顯現(xiàn)，五志之間密切相關(guān)，環(huán)環(huán)相扣，肝臟對應(yīng)的五志是怒，“大怒則形氣絕，血菀而上使人薄厥?！迸鋵嵕褪鞘栊惯^度的表現(xiàn)。由此可見，無論是主藏血還是主疏泄，亦或是主藏魂，三者之間都是密不可分的關(guān)系。下文主要論述肝藏血與主疏泄的生理特點。

1.1 肝藏血 談到肝臟的生理功能，其一就是主藏血而調(diào)血運，《素問·六節(jié)藏象論》說:“肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋，以生血氣?！保?］而李梴在《醫(yī)學(xué)入門》也提到“人動則血運行諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟”，另外又提到“肝藏血，血舍魂”，肝藏血的功能正常，則能夠貯調(diào)相宜，使魂有所舍，心有所主，以上經(jīng)典理論都闡明了肝具有調(diào)節(jié)血量和藏血的功能。唐容川提出“治一切血癥總不外乎理肝也”，又說“補血者，總以補肝為要”，也從側(cè)面論證了肝血在生理病理中的重要性。《素問·五臟生成論》指出“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，肝除了能干預(yù)人體的情志活動和主精明之外，還能夠調(diào)節(jié)全身血液的運行。當(dāng)在需要寢息的夜晚時，身體各處不需要過多的血液供給，肝氣能夠?qū)⒋罅康难菏諝w肝臟之中。相反在白天的時候，人們需要參與各類活動，都是依靠肝所供給的血液維持機體的活動。心為五臟六腑之大主，心有所安，情志自然暢達，精神自然正常。在一天十二個時辰中，丑時肝經(jīng)當(dāng)令，肝經(jīng)將肝血運輸?shù)礁闻K之中，使所藏肝血能夠滋養(yǎng)自身還能夠推陳出新，為第二天供養(yǎng)全身做足準(zhǔn)備，而我們的睡眠質(zhì)量最佳的時機正是此時。另外《說文解字注》中提到“丑、紐也。紐，系也。一曰結(jié)而可解”。筆者認(rèn)為肝氣在一天之中大多數(shù)時間都處在升發(fā)與疏泄的狀態(tài)，緊繃而又束縛，因此文中用繩子來形容肝的特性是非常形象的，但即使是再緊繃的狀態(tài)也是需要放松的。白天時，肝臟源源不斷地將血液輸送全身維持機體運作，等到夜晚肝氣收斂肝血安寧，因此肝藏血才能保持動靜有時，疏泄有度。

1.2 肝主疏泄 是指肝臟具有調(diào)達、舒暢、宣散等生理功能。人體五臟六腑安寧，氣血津液的運行、脾胃飲食水谷的運化、情志心理的變動以及生殖功能等諸多方面是以氣機的調(diào)暢為重要條件。馬月香提出:“肝主疏泄的功能正常，人體內(nèi)部的五臟六腑、經(jīng)脈組織、氣血津液的生理功能就能處于穩(wěn)定而正常狀態(tài)?！保?］正如《讀醫(yī)隨筆》中說:“肝者貫陰陽，統(tǒng)氣血握升降之樞?！备沃魇栊拱膬?nèi)容非常廣泛，一方面代表著肝自身柔和暢達的生理狀態(tài)，另一方面又關(guān)系著機體之中一身之氣的調(diào)暢。肝之疏泄正常，則諸藏氣機調(diào)達，氣血和合，經(jīng)脈通暢，人體能夠正常協(xié)調(diào)生理活動，化生營養(yǎng)，排出糟粕。

肝主疏泄主要體現(xiàn)在以下幾點，其一是能夠促進氣、血、津液的正常運行，這三者的正常運行除了和肺、脾、腎、心的生理活動相關(guān)外，還和肝的生理功能有密切聯(lián)系。氣要正常運行，最重要的條件就是肝疏泄功能正常，只有疏泄適度，氣行通調(diào)，升降出入才能正常，因此疏泄功能的好壞是影響氣機調(diào)暢的最直接原因。疏泄功能在血的表現(xiàn)主要為“氣為血之帥，血為氣之母”，而在津液的表現(xiàn)則是能夠促進水液代謝、保持水液平衡，主要的作用點在調(diào)暢三焦氣機，通調(diào)三焦水道，使水液運行通暢，以上就是疏泄功能在氣血津液中的影響。其二是促進水谷的運化與精微的吸收功能。肝與膽互為表里，肝能促進膽汁的生成分泌與排泄，共同維護脾胃氣機升降的正常運作。膽所分泌的膽汁生成、排泄都依靠肝氣的作用。只有肝的疏泄功能正常，氣機通調(diào)，膽道暢通，膽汁方能順利排入消化道，發(fā)揮其作用，達到幫助消化的效果。因此《東醫(yī)寶鑒》說“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精”，正是闡述了肝膽之間的聯(lián)系。其三是調(diào)暢情志，良好的情志活動，主要賴于氣血的正常運行。而肝通過對氣血津液等方面的調(diào)節(jié)來協(xié)調(diào)自身的情志與精神活動。其四則是表現(xiàn)在控制男子的排精和女子的行經(jīng)，對生殖產(chǎn)生影響。根據(jù)“精血同源”理論，肝血充足，則生殖之精可以轉(zhuǎn)化，肝主疏泄，氣血沖任通調(diào)，故男精壯，女經(jīng)調(diào)；再者肝經(jīng)繞陰器而行，直接關(guān)系著人的生殖，故稱“肝司生殖”。

2 肝的病理特點與生理之間的密切聯(lián)系

臟腑的病變都有陰陽、表里、寒熱、虛實之分。當(dāng)然，肝的病理變化也不例外。但基于肝的生理功能，虛實寒熱之間的病理轉(zhuǎn)化也較復(fù)雜，筆者簡單地以氣血上的表現(xiàn)作為著手點，分析肝的病理特點與病理變化。眾所周知生理功能上的特點過與不及，必然會導(dǎo)致病理的變化。其病理特點，從氣血津液上來闡述大概分為以下幾點。

2.1 肝氣不和 其致病原因多為肝失疏泄，出現(xiàn)氣機郁滯，情志抑郁，氣血不暢的病理變化。而肝失疏泄又分為疏泄不及與疏泄太過。肝者，喜舒暢而惡抑郁。如肝氣疏泄不及則會出現(xiàn)情緒抑郁，從而引起肝氣郁結(jié)，日久還可能出現(xiàn)肝郁化火?；颊叩呐R床表現(xiàn)多見胸滿脅痛、噯氣煩悶、婦女經(jīng)行不調(diào)等。治法應(yīng)該采用疏肝理氣、軟堅散結(jié)、活血化瘀等。該類疾病多因情志抑郁，通常遭受精神刺激及其它病邪的侵襲。疏泄失職日久，氣機郁結(jié)，終日抑郁寡歡；長時間抑郁不解，便轉(zhuǎn)為急躁易怒。一定程度上也會導(dǎo)致血液的瘀阻，出現(xiàn)氣滯血瘀的證候，嚴(yán)重還會出現(xiàn)氣郁化火?！吨嗅t(yī)大辭典》肝氣不和條下云:肝主疏泄，太過與不及均為肝氣不和。臨床癥狀一般表現(xiàn)為脾氣急躁，胸滿脅痛，女子乳房脹痛，月經(jīng)失調(diào)等；此外若肝氣疏泄太過也會導(dǎo)致“木亢乘土”而出現(xiàn)一些脾胃系的疾病。例如出現(xiàn)惡心嘔吐、噯氣反酸、泄瀉便溏等胃腸道癥狀。由于肝為剛臟，本身陽氣偏亢盛，從而出現(xiàn)疏泄功能亢進。綜上所述，肝氣疏泄不及和疏泄太過都是因為肝的疏泄功能出現(xiàn)了異常。木固然可以固衛(wèi)脾土，但是過于亢盛也會出現(xiàn)木亢乘土，因此基于兩種不同的病機我們采用的藥物也有區(qū)別，疏泄太過時采取抑肝法，疏泄不及時采用疏理肝氣法，使得肝氣疏泄功能恢復(fù)正常。

2.2 肝氣虛 早在《素問·方盛衰論》中就曾提到:“肝氣虛，則夢見菌香生草，得其時，則夢伏樹下不敢起?！庇秩纭鹅`樞·本神》云:“肝氣虛則恐，實則怒?！边@些都證實了肝氣虛與睡眠質(zhì)量、情志變化息息相關(guān)。潘家樂等［4］認(rèn)為肝氣虛是指肝氣虛弱，不足以推動升發(fā)功能，調(diào)暢之力弱化引發(fā)的一系列證候表現(xiàn)，而所謂的肝陽虛則是在肝氣虛衰基礎(chǔ)上出現(xiàn)的肝陽日漸衰退的表現(xiàn)。肝氣與肝血聯(lián)系密切，氣虛則血無以化生，肝氣虛在女性患者中特別顯著，“女子以肝為主”，主要表現(xiàn)為月經(jīng)量少、顏色淡，甚者出現(xiàn)氣虛不能運化血液，而出現(xiàn)氣虛血瘀之證，治以補肝之氣血，助肝之疏泄。

2.3 肝血虛 肝藏血是肝臟的生理功能，一般而言“肝主血?！保锤蔚淖饔檬琴A藏血液、調(diào)節(jié)血量。肝氣與肝血之間是相互影響的關(guān)系，只有肝的疏泄正常，氣機調(diào)暢，血液運行才能通暢，肝臟才能藏住血液；反之肝只有正常發(fā)揮藏血的功能，肝血充足，使得肝木得以濡養(yǎng)，疏泄功能才能正常運作。保證肝臟疏泄功能的基本物質(zhì)就是所藏之血。朱震亨經(jīng)過臨床總結(jié)之后得出“陽常有余，陰常不足，氣常有余，血常不足”的結(jié)論。以此警示我們保護陰血，重視陰血在養(yǎng)生保健治病中的重要性。血液運行狀況取決于肝，肝陰虛則不能滋養(yǎng)血脈。陰血之間互相關(guān)聯(lián)，肝陰虛損而致營陰虧虛，而使血液運行不暢出現(xiàn)血瘀之證，這歸結(jié)于血是構(gòu)成人體生命活動的基本物質(zhì)。

2.4 肝陰不足 肝陰虧損的致病原因大多數(shù)是由于溫病后期、氣郁化火抑或是腎陰不足而導(dǎo)致的肝臟陰液不足。由于肝陽常有余，肝陰常不足。而陽主動，陰主靜，人體常常處在動的陽性狀態(tài)之中，精血、陰氣，陰液最易耗散，肝的情況就更是如此了。通常肝陰不足臨床癥狀一般是頭暈耳鳴，心煩氣躁，潮熱盜汗，或手足蠕動，婦女出現(xiàn)少經(jīng)、閉經(jīng)等。其病理機制為陰虛不能潛陽，所以出現(xiàn)肝陽上亢或者肝風(fēng)內(nèi)動。因此我們的治療方法宜采用滋養(yǎng)肝陰為主。

2.5 肝陽上亢 肖元宇等［5］認(rèn)為肝陽上亢、肝火上炎都屬于肝陽失制的一種病理狀態(tài)。雖大部分的肝陽上亢屬于實證偏多，但是我們不能忽略的一點就是無論虛實都能導(dǎo)致肝陽上亢。虛證導(dǎo)致的肝陽上亢，實乃腎水虧虛出現(xiàn)肝陰不足，以致于造成陰不制陽的病理局面。而絕對的肝陽亢盛則屬于實證。二者都會出現(xiàn)熱象以及風(fēng)動，不同的則是實證熱象的程度要比虛證的更強，風(fēng)動的表現(xiàn)也更加明顯。因此治療上采取的治法有異，虛證治以滋養(yǎng)肝腎以平風(fēng)，實證當(dāng)以平肝陽而熄風(fēng)。

3 肝的特性預(yù)示了疾病發(fā)展方向

肝為剛臟和肝主升發(fā)二者皆為肝的生理特性。正因為肝為剛臟，肝氣主升主動，因此肝的生理特性表現(xiàn)為剛強躁急，表現(xiàn)出來的疾病特點以變動明顯為多見。而肝主升發(fā)，其含義是指肝能夠升發(fā)陽氣，通過升發(fā)陽氣進而實現(xiàn)調(diào)暢氣機的作用?！安叵髮W(xué)說”的指導(dǎo)思想是以陰陽學(xué)說和五行學(xué)說為基石，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》第2 版中指出在五行學(xué)說之中肝屬木，木曰曲直，肝氣像樹木一樣具有條達、舒暢、升發(fā)之能，生機盎然欣欣向榮。肝氣喜條達而惡抑郁，肝內(nèi)存有相火，喜升喜動皆反映了肝的生理特性，同時也警示了我們需要留意疾病發(fā)展以及變動的方向。

3.1 肝為剛臟“肝為剛臟”學(xué)說是由葉桂所創(chuàng)立，是對“將軍之官”的深刻理解。最早見于《臨證指南醫(yī)案》一書“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和也。”［6］我們通常認(rèn)為“肝為剛臟”主要表現(xiàn)在以下3 點:第一點“肝主升發(fā)，為將軍之官”。肝臟猶如將軍一般驍勇善戰(zhàn)，性動而急，剛正不阿。《明堂五臟論》曰:“肝者，干也?！蓖瑯釉谠娊?jīng)《爾雅·釋言》中有“捍，相衛(wèi)也”的記載，同為保衛(wèi)、護衛(wèi)之意。故《素問·靈蘭秘典論》稱肝為“將軍之官”［7］。肝功能正常，則能夠在保護自身不受病邪的侵害下，做到抵抗外邪、保衛(wèi)機體，以條達有序作為基點，體陰用陽作為特點，共同維護著機體正常生理活動。當(dāng)肝的功能失常時，則氣機逆亂，迫血上行；或傷及他臟，出現(xiàn)全身病變。因此，維持機體正?；顒拥年P(guān)鍵還是要看肝臟的功能是否正常。

3.2 肝主升發(fā) 五行之中肝屬木，在季為春，春季氣候由寒轉(zhuǎn)溫，陽氣生發(fā)，則肝氣舒暢調(diào)達，精氣散布周身，五臟六腑得以濡養(yǎng)?！案沃魃l(fā)”通過調(diào)節(jié)肝氣使得人體一身之氣調(diào)暢，使經(jīng)脈氣血運行有序，維持臟腑氣化功能。反之，如果“肝失升發(fā)”，人體氣機失調(diào)則五臟氣化失常。肝能夠調(diào)節(jié)血量，肝經(jīng)上巔絡(luò)腦，正常的肝好像春天樹木那樣充滿生機，舒暢調(diào)達體現(xiàn)“升發(fā)”的現(xiàn)象。肝體陰用陽，是為風(fēng)木，其氣上升，故極易升發(fā)過度而上亢。故《臨證指南醫(yī)案》曰:“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升。”郭弋凡等［8］認(rèn)為肝主升發(fā)功能正常能夠維護五臟六腑的功能，使臟腑氣化正常五臟得安；反之，肝失升發(fā)則會出現(xiàn)以肝失疏泄為主的四臟氣機紊亂，肝病及心脾肺腎最終導(dǎo)致五臟不安。

4 小 結(jié)

近年來，越來越多的學(xué)者對肝臟的生理病理進行了深入研究。五臟六腑各司其職，臟腑生理功能的正常與否，都會影響其病理機制的變化。無論是主藏血還是主疏泄，都在協(xié)調(diào)人體陰陽和臟腑之間的平衡中扮演重要的角色。我們在治療疾病之前首先需要明確臟腑生理功能，而我們要想準(zhǔn)確找到異常之處進行治療，就要先清楚該臟腑的作用機制以及病理變化，讓疾病治療變得有據(jù)可依。不只是局限在肝臟疾病的治療上，五臟六腑皆是如此，因此筆者以肝藏象為例，試圖更清晰地指出臟腑中生理與病理之間的交集，明朗地剖析了臟腑的生理病理，為我們明確診療疾病與預(yù)防疾病發(fā)生提供一定的參考。