經(jīng)皮椎弓根螺釘治療多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折

楊 標(biāo)，田素魁，肖 飛，隗 昱，吳中恒

多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折是指2個(gè)或2個(gè)以上椎體節(jié)段(除棘突和橫突)發(fā)生骨折，且中間至少間隔一個(gè)正常椎體，多為高能量損傷，具有損傷機(jī)制復(fù)雜、脊髓損傷發(fā)生率高、伴多發(fā)傷及易漏診等特點(diǎn)，治療困難，致殘率高[1]。對于該類型的骨折大多采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療，但在常規(guī)開放手術(shù)中，椎旁肌組織被剝離和長時(shí)間反復(fù)被牽拉，使椎旁肌組織失神經(jīng)、缺血和萎縮[2]，導(dǎo)致患者術(shù)后頑固性疼痛及腰背部僵硬。隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定已成為脊柱疾病最重要的治療方法之一，目前已廣泛應(yīng)用于脊柱骨折的治療，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，其具有創(chuàng)傷小、椎旁肌肉損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。2015年3月～2017年5月，我科采用經(jīng)皮椎弓根螺釘治療17例無神經(jīng)損傷的多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18～60歲；② 單個(gè)傷椎A(chǔ)O分型為A型或后方韌帶復(fù)合體不完全損傷的B型骨折；③ 新鮮骨折(傷后14 d內(nèi))。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)；② 由骨質(zhì)疏松、腫瘤及結(jié)核等導(dǎo)致的脊柱病理性骨折；③ 合并神經(jīng)根、馬尾、圓錐及脊髓損傷。

1.2 病例資料本組17例，男12例，女5例，年齡24～60(42.9±10.3)歲。受傷原因：高處墜落傷9例，交通事故傷7例，重物壓砸傷1例。對于多節(jié)段脊柱骨折按唐三元方法[3]進(jìn)行分型：ⅡA型5例，ⅡB型10例，ⅡC型2例。骨折椎體為T5～L5，共36個(gè)椎體骨折，單個(gè)椎體骨折按AO分型：A2型4個(gè)，A3型25個(gè),A4型4個(gè)，B1型3個(gè)。ASIA分級均為E級，具體骨折椎體、固定范圍見表1。手術(shù)方式均為經(jīng)皮椎弓根螺釘固定。合并傷：顱腦損傷2例，胸腹腔臟閉合損傷1例，骨盆骨折5例，四肢骨折9例?；颊呤軅潦中g(shù)時(shí)間2～7 (4.9±1.4)d。術(shù)前患者均常規(guī)行X線、CT及MRI檢查，全面了解脊柱受損節(jié)段、椎體壓縮程度、椎管占位、后縱韌帶復(fù)合體有無損傷等情況。

表1 17例患者的臨床資料

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位，腹部懸空。在G臂機(jī)透視下，用特制的金屬網(wǎng)格架進(jìn)行定位，并標(biāo)記擬置釘椎體的椎弓根中心點(diǎn)的體表投影。根據(jù)標(biāo)記線分別做1.5～2.0 cm縱向切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，電凝止血，鈍性分離肌層至關(guān)節(jié)突。在正位X線透視引導(dǎo)下，將穿刺針經(jīng)切口置入至小關(guān)節(jié)突和橫突的交點(diǎn)，平行于上終板方向?qū)⒋┐提樦萌胱刁w內(nèi)，使其到達(dá)椎弓根內(nèi)緣；并在側(cè)位X線透視下確認(rèn)針尖位已經(jīng)超過椎體后緣，拔出穿刺針內(nèi)芯，插入導(dǎo)絲，取出導(dǎo)管針。沿導(dǎo)絲放入工作套筒，并逐級擴(kuò)開及保護(hù)軟組織，用中空絲攻進(jìn)行椎弓根攻絲，置入合適直徑與長度的空心椎弓根螺釘。全部螺釘置入完成后，置入預(yù)彎的鈦棒，擰入椎弓根釘固定螺帽，再用配套的撐開裝置進(jìn)行撐開復(fù)位，復(fù)位滿意后鎖緊螺帽，折斷釘尾。G臂機(jī)透視見骨折椎體高度復(fù)位良好，椎弓根螺釘位置滿意后，沖洗傷口，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)預(yù)防性抗感染治療1～2 d。1周后佩戴支具下床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后14 d拆線。術(shù)后支具保護(hù)3個(gè)月。門診定期隨訪X線復(fù)查及行CT檢查，術(shù)后6個(gè)月如X線復(fù)查顯示骨折愈合則拆除內(nèi)固定。

1.5 觀察指標(biāo)測量術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)椎體前緣高度百分比和Cobb角，評價(jià)骨折椎體復(fù)位情況。

2 結(jié)果

17例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間79～152(103.0±19.0)min，術(shù)中出血量60～130(92.4±22.2)ml，住院時(shí)間5～16(10.1±3.2)d?；颊呔@得隨訪，時(shí)間12～26(15.7±4.3)個(gè)月。骨折均愈合，螺釘位置滿意，無傷口感染及內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等情況發(fā)生。Cobb角和椎體前緣高度百分比術(shù)后3 d均優(yōu)于術(shù)前(P<0.001)，末次隨訪與術(shù)后3 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；長節(jié)段和短節(jié)段各時(shí)段椎體前緣高度百分比、Cobb角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

典型病例見圖1、2。

表2 17例患者不同時(shí)間椎體前緣高度百分比與Cobb角變化

圖1 患者，男，42歲，L2椎體壓縮性骨折(A2型)、L4椎體爆裂性骨折(A3型)，采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)A、B．術(shù)前CT及MRI，顯示L2椎體壓縮性骨折、L4椎體爆裂性骨折，椎體楔形改變，L4椎管骨塊占位；C.術(shù)后腰椎X線片，顯示傷椎椎體高度明顯改善，螺釘位置滿意；D.術(shù)后12個(gè)月腰椎X線片,顯示傷椎椎體高度維持正常，骨折愈合良好；E.術(shù)后15個(gè)月腰椎X線片,內(nèi)固定已取出，顯示傷椎椎體高度無明顯丟失，骨折愈合良好圖2 患者，男，48歲，L1、L5椎體爆裂性骨折(A3型)，采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)A～C．術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示L1、L5椎體爆裂性骨折，椎體楔形改變，椎管骨塊占位；D.術(shù)后腰椎X線片，顯示傷椎高度明顯改善，螺釘位置滿意；E.術(shù)后12個(gè)月腰椎X線片,顯示傷椎椎體高度維持正常，骨折愈合良好

3 討論

3.1 微創(chuàng)手術(shù)的意義對于多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折，傳統(tǒng)后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)需廣泛剝離雙側(cè)椎旁肌，術(shù)中牽拉可致椎旁肌缺血和失神經(jīng)支配，術(shù)后可能殘留腰背痛及運(yùn)動(dòng)節(jié)段退變等并發(fā)癥。隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)廣泛應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)領(lǐng)域，避免了暴露過程中對雙側(cè)椎旁肌的廣泛剝離，而且保留了棘突、棘上及棘間韌帶。經(jīng)皮椎弓根螺釘用于多節(jié)段胸腰椎骨折患者，有助于減輕患者創(chuàng)傷，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)，明顯減少了術(shù)后慢性腰痛的發(fā)生。本研究顯示，17例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間79～152(103.0±19.0)min，術(shù)中出血量60～130(92.4±22.2)ml，無傷口感染及內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等情況發(fā)生，提示經(jīng)皮椎弓根螺釘手術(shù)具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。另外，Cobb角和椎體前緣高度百分比術(shù)后3 d均優(yōu)于術(shù)前(P<0.001)，末次隨訪與術(shù)后3 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，長節(jié)段和短節(jié)段各時(shí)段椎體前緣高度百分比、Cobb角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證明經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定效果滿意，能夠達(dá)到開放手術(shù)相同的臨床療效。

3.2 手術(shù)的適應(yīng)證及方式選擇胸腰椎骨折治療即重建脊柱的解剖序列以增加其穩(wěn)定性，通過早期活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練使患者恢復(fù)正常的生活及工作[4]。多個(gè)節(jié)段脊柱骨折與單節(jié)段胸腰椎骨折的治療方案有所不同，根據(jù)術(shù)前癥狀、體征及影像資料確定損傷嚴(yán)重椎體和相對損傷較輕椎體非常重要,對于穩(wěn)定性的節(jié)段可采取非手術(shù)治療，而不穩(wěn)定性的節(jié)段可采取手術(shù)治療，不可盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。目前對于經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。陳勁松 等[5]認(rèn)為新鮮胸腰椎骨折的適應(yīng)證如下：① 急性胸腰椎椎體壓縮性骨折，椎體壓縮>1/2，或者影響椎體前后柱的穩(wěn)定性，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，且椎管內(nèi)占位<1/4；② 胸腰段脊柱生理曲度消失，后凸畸形角度>20°；③ ASIA損傷分級D級；④ 無伴隨脊髓神經(jīng)損傷的AO分型A型骨折或僅伴有后方韌帶復(fù)合體不完全損傷的B型骨折。對于多個(gè)非相鄰型胸腰椎骨折如何選擇固定范圍，應(yīng)根據(jù)受傷機(jī)制、骨折分型、局部穩(wěn)定情況來選擇。對于中間間隔1個(gè)或2個(gè)正常節(jié)段的胸腰椎骨折，采用短節(jié)段固定的方式，會使相鄰椎體承受較大載荷,進(jìn)一步加重和加速相鄰椎間盤退變,遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)內(nèi)固定失效,術(shù)后上下固定節(jié)段間出現(xiàn)新的不穩(wěn)，甚至退變性畸形[6]。因此，對于該類型的骨折，建議選擇長節(jié)段進(jìn)行固定。對于中間間隔≥3個(gè)正常椎體的胸腰椎骨折，可以選擇短節(jié)段進(jìn)行固定治療，必要時(shí)結(jié)合傷椎置釘固定，傷椎置釘能明顯改善傷椎骨折復(fù)位，使脊柱穩(wěn)定，而應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)螺釘效果更佳[7]。

3.3 注意事項(xiàng)① 由于多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折受傷機(jī)制復(fù)雜，而且合并多發(fā)傷，各種癥狀互相掩蓋，所以漏診或延遲診斷非常常見，因此，提高該類疾病的認(rèn)識、全面查體及完善相關(guān)輔助檢查，進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率非常重要，以免影響后期臨床療效。② 術(shù)前完善CT檢查以了解椎弓根的大小，明確進(jìn)釘深度、位置及方向，尤其對于胸椎骨折，置入錯(cuò)誤可能造成胸腹腔大血管破裂，脊髓神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。③ 進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)選擇椎弓根“眼影”中央偏外側(cè)，注意在G臂機(jī)透視下調(diào)整外展角和頭傾角，避免螺釘超過后正中線，其尖端應(yīng)位于椎體前1/3的位置較為合適。④ 對于三柱損傷不穩(wěn)定者,可增加傷椎椎弓根固定；嚴(yán)重壓縮骨折者,復(fù)位后椎體出現(xiàn)空隙者,可行經(jīng)皮椎弓根植骨,增加椎體穩(wěn)定性[8]。⑤ 術(shù)中可使用撐開裝置進(jìn)行撐開和加壓，能較好地恢復(fù)傷椎的椎體高度及后凸畸形，同時(shí)可根據(jù)不同類型的骨折，進(jìn)行前中后柱同時(shí)平行撐開。⑥ 對于長節(jié)段固定的胸腰椎骨折，由于固定棒較長，在肌間隙穿入過程中比較困難，可直視判斷固定棒是否穿入螺釘尾端的U形槽內(nèi)，在固定棒置入過程中，應(yīng)該盡量避免過度牽拉，保護(hù)周圍軟組織。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘是治療無神經(jīng)損傷多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折安全、有效的手術(shù)方法。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)有著良好的應(yīng)用前景，但應(yīng)在技術(shù)范圍內(nèi)正確選用。