吻合動靜脈先后對斷指再植成活的影響

對于斷指再植的順序，有建議先吻合動脈再吻合靜脈[1-2]，也有建議先吻合靜脈再吻合動脈[3]，但此兩種吻合先后對手指再植成活及血管危象的出現(xiàn)有無影響尚無定論。筆者對我科2010年7月～2018年12月行斷指再植的95例患者資料進(jìn)行回顧性分析，比較吻合動靜脈先后對斷指再植成活的影響，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組95例(96指)，拇指13指，示指26指，中指32指，環(huán)指15指，小指10指；男56例，女39例，年齡18～65歲。均為完全性斷指，離斷位置為掌指關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)節(jié)中段。致傷原因：機(jī)器傷73例，刀砍傷10例，其他傷12例。傷后至再植時間30 min～5 h。按手術(shù)方式的不同分為先吻合動脈組和先吻合靜脈組。先吻合動脈組：50例，男31例，女19例，年齡19～65(45.5±7.5)歲；先吻合靜脈組：45例，男25例，女20例，年齡18～63(43.5±6.5)歲。兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)由同一主刀醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法① 先吻合動脈組：臂叢麻醉或指根麻醉。常規(guī)刷洗患肢，雙氧水、生理鹽水及稀碘伏沖洗傷口，在顯微鏡下徹底清創(chuàng)斷指殘端及離斷指體，清除挫滅組織及異物，修整創(chuàng)緣尋找指動脈、神經(jīng)及靜脈，并做好標(biāo)記。指骨相應(yīng)短縮，將骨折復(fù)位后用? 1.0 mm克氏針交叉固定骨折斷端，找到肌腱斷端，屈肌腱用改良Kessler方法，伸肌腱用8字縫合法修復(fù)。用9-0或11-0顯微縫合線吻合指動脈，檢查吻合口通暢，9-0顯微縫合線吻合指神經(jīng)。再用9-0或11-0縫合指背靜脈，動靜脈之比為1 ∶2，縫合傷口。② 先吻合靜脈組：先吻合指背靜脈，再吻合動脈神經(jīng)，其他同先吻合動脈組。

1.3 術(shù)后處理絕對臥床，禁煙，烤燈保暖，常規(guī)給予抗感染、抗痙攣、抗凝治療。密切注意患肢腫脹、皮溫、色澤、毛細(xì)血管充盈、滲血及敷料包扎松緊情況。如術(shù)后出現(xiàn)動脈危象，及時予抗凝、解痙處理，如30 min無明顯好轉(zhuǎn)，考慮動脈堵塞，急診手術(shù)探查，如確實(shí)為堵塞，取栓，動脈重新吻合，如此時動脈有缺損可以考慮血管移植。如術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，可能是術(shù)后包扎過緊，應(yīng)及時換藥，如無改善，可以考慮指側(cè)方小切口肝素生理鹽水沖洗放血，也可以考慮血管探查、取栓、血管重新吻合等。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間2～6個月。

2.1 兩組成活率比較先吻合動脈組中壞死8例，成活42例，成活率84.0%。先吻合靜脈組中壞死10例，成活35例，成活率77.8%。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.597，P>0.05)。

2.2 兩組動靜脈危象發(fā)生率比較先吻合動脈組中出現(xiàn)動脈危象7例和靜脈危象5例;先吻合靜脈組中出現(xiàn)動脈危象5例和靜脈危象6例;兩組動靜脈危象發(fā)生率(24.0%vs24.4%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.384，P>0.05)。

2.3 典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 影響斷指再植成活的因素受傷機(jī)制往往決定手指能不能再植及成活的概率，銳性切割傷再植條件好，成活率高，我科收治的患者大多為沖床、壓機(jī)等大型機(jī)器致傷，再植條件往往較差，所以導(dǎo)致成活率低。手指再植最佳時間為6 h以內(nèi)，應(yīng)盡快恢復(fù)手指血供，減少缺血時間。手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)嫻熟程度與再植手指成活有很大關(guān)系，本研究兩組主刀醫(yī)師均為同一人，消除了因技術(shù)原因的差別。術(shù)后包扎過緊、寒冷刺激、吸煙、血容量不足等都是影響再植成活的因素。

3.2 吻合動靜脈先后的利弊先吻合動脈可以讓再植手指盡快恢復(fù)血供，減少缺血時間，但是先吻合動脈通血后可能需再次系上止血帶來吻合靜脈，增加了吻合口血栓發(fā)生率。而先吻合靜脈可以在動脈吻合之后迅速產(chǎn)生回流，減少血液瘀滯產(chǎn)生的血栓。有學(xué)者認(rèn)為[2]，術(shù)中先吻合指動脈，靜脈因通血后充盈更容易尋找，減少手術(shù)時間，提高斷指的成活質(zhì)量。本研究兩組成活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以吻合動靜脈先后并不影響手指成活率。

3.3 血管危象的判斷與處理手指壞死之前均會出現(xiàn)血管危象，血管危象是斷指再植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，直接導(dǎo)致斷指再植壞死，需積極預(yù)防及處理血管危象，才能挽救再植手指。血管危象包括動脈危象和靜脈危象。動脈危象表現(xiàn)為再植手指皮膚蒼白、皮膚張力低，皮溫低、毛細(xì)血管充盈減慢，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)予解痙、抗凝處理，若30 min后仍然未見好轉(zhuǎn)，需及時行手術(shù)探查[5]。靜脈危象則表現(xiàn)為再植手指皮膚青紫、皮溫下降、皮膚張力高、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)加快，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即查看敷料是否過緊，若拆除敷料未見好轉(zhuǎn)，可通過拔甲或指側(cè)方小切口肝素生理鹽水沖洗、放血等方式防止動脈堵塞[6]。術(shù)后我們通過危象判斷及處理，有部分患者危象解除，手指成活。本研究兩組動靜脈危象發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，我們認(rèn)為先吻合動脈或靜脈并不影響再植成活率，也不會影響血管危象的發(fā)生。