馬 睿，陳 輝，林 峰

解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院 骨科，海南三亞 572000

克氏針因無螺紋、不損傷骨骺、技術簡單、創(chuàng)傷小，在兒童骨折中廣泛應用[1-10]。因骨折愈合需要時間，克氏針需留置數(shù)周，容易出現(xiàn)針道感染、克氏針松動、克氏針移動等并發(fā)癥[6-9]。本研究分析了既往診治的兒童骨折克氏針固定后相關并發(fā)癥，為降低并發(fā)癥的發(fā)生率，探討并發(fā)癥的解決方案提供參考。

資料和方法

1 資料 分析我院2015 年1 月- 2019 年12 月采用克氏針手術治療的兒童骨折病例43 例，其中肱骨髁上骨折21 例，肱骨外髁骨折9 例，足趾骨折3 例，手指骨折3 例，橈骨遠端骨折5 例，肘內翻畸形矯形2 例?？耸厢樄潭ǔ^4 周組共27 例，其中男童15 例，女童12 例，年齡0.5 ～ 12 歲，術后隨訪時間(16.17±5.15)周；克氏針固定不超過4周組共16 例，其中男童10 例，女童6 例，年齡1 ～13 歲，術后隨訪時間(16.29±5.09)周。見表1。

2 手術方法 選取直徑為1 ～ 2.5 mm 克氏針，用電鉆經(jīng)皮鉆入骨質內?？耸厢様?shù)量2 ～ 4 根不等，由骨折部位及骨折類型決定。本組中1 例使用4根克氏針，9 例使用兩根克氏針，余下均為3 根克氏針固定。克氏針穿過骨折端固定，末端彎曲，針尾留置體外。所有患者隨訪均在半年內，克氏針根據(jù)病情留置3 ～ 9 周。

3 并發(fā)癥指標 評價指標包括針道感染、克氏針松動、克氏針移位、肉芽過度生長、骨質過度生長、神經(jīng)損傷。針道感染定義為針道周圍皮膚紅腫或伴有分泌物?？耸厢樢苿佣x為X 線片上肉眼可見的、針-骨界面處外固定針擺動形成的明顯透光帶和其周圍的骨硬化緣，或外固定針的位置發(fā)生了移位[10]。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料以頻數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗；計量資料通過正態(tài)性檢驗，組間比較采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 手術療效 本研究包括43 例兒童骨折，經(jīng)克氏針手術治療后，所有骨折均愈合，患肢外觀無畸形。

2 術后并發(fā)癥發(fā)生及治療情況 14 例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率33%。相關并發(fā)癥：1)針道感染：共14 例，經(jīng)每日換藥后分泌物減少，拔出克氏針后針道自行愈合，均未發(fā)展為深部感染或骨髓炎。2)克氏針松動：共9 例，其中4 例克氏針經(jīng)與術后X 線片對比，出現(xiàn)明顯移位，但在克氏針松動病例中，骨折端均愈合，未出現(xiàn)骨折端不愈合情況。3)肉芽過度生長：共2 例，其中1 例肱骨外髁骨折克氏針留置體外6 周，期間出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆霈F(xiàn)肉芽過度生長，肉芽高出皮膚表面最高處達1.5 cm，貼附克氏針表面，經(jīng)換藥后肉芽不消除，同患兒父母交代病情后建議門診切除增生肉芽，患兒家長不接受。拔除克氏針后，患兒家長堅持每天用乙醇及碘伏換藥，2 周后肉芽自行消腫愈合，局部平整(圖1)。4)骨質過度生長：1例肱骨外髁骨折患者因術后出現(xiàn)骨折塊移位，4 周拍攝X 線片未見明顯生長，后留置克氏針共9 周，拔除克氏針后局部出現(xiàn)骨質過度生長。5)神經(jīng)感覺運動障礙：2 例術后出現(xiàn)術后尺側手指感覺麻木或伸直活動受限，因去除克氏針存在斷端不穩(wěn)，留置克氏針3 周后去除，隨后口服甲鈷胺1 個月，3 個月內尺神經(jīng)功能全部恢復，尺側感覺及活動正常。

3 克氏針留置時間與并發(fā)癥發(fā)生率的關系 克氏針留置超過4 周組的并發(fā)癥發(fā)生率高于留置≤4周組，其中針道感染和克氏針松動發(fā)生率兩組差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)?？耸厢樢莆?、肉芽過度生長、骨質過度生長、神經(jīng)損傷方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表1 兩組骨折患兒臨床資料比較Tab. 1 General and clinical characteristics of children in the two groups

圖 1 3歲肱骨外髁骨折女童行克氏針固定 A: 拔針前肉芽過度生長; B: 拔針后皮膚平整Fig. 1 A 3 year-old girl with humeral lateral condyle fracture fixed by K-wire A: Overgrowth of granulation was found before removing;B: The skin was smooth after removing K-wire

表2 兩組臨床并發(fā)癥指標比較 (n, %)Tab. 2 Comparison of clinical outcomes between the two groups by duration of K-wire fixation (n, %)

討 論

克氏針因無法斷端加壓、強度低、需留置數(shù)周，因此并發(fā)癥發(fā)生率高。本組病例并發(fā)癥發(fā)生率33%，但比較輕微，正確處理后沒有影響肢體的功能及外觀。

本組病例中，有14 例出現(xiàn)針道感染(釘?shù)乐車つw紅腫或有分泌物)，經(jīng)定期換藥，針道周圍酒精紗布包裹后，感染均得到控制，均未發(fā)展為深部感染及骨髓炎。與針道感染的相關因素主要包括針-骨界面的移動、骨壞死、克氏針周圍軟組織及克氏針留置皮膚下出口處軟組織的張力[11]。因此，保證克氏針固定的穩(wěn)定性、適度松解克氏針周圍軟組織避免高張力可降低感染發(fā)生率。近年文獻報道，在切開復位克氏針固定病例中，克氏針取切口以外的針道可有效降低感染率[12]。一旦出現(xiàn)針道感染，治療方法主要是拔針或持續(xù)換藥，如病原微生物培養(yǎng)陽性，可根據(jù)藥敏結果選擇抗生素足程、足量使用[13]。近年來不同國家大量病例報道中幾乎無克氏針固定引起深部感染及骨髓炎的情況，目前有報道發(fā)展為骨髓炎的僅局限于克氏針固定的指骨骨折[14]。

本組病例中出現(xiàn)1 例肉芽過度生長，肉芽最高處高出皮膚表面1.5 cm。拔出克氏針后，堅持換藥，肉芽消失初步恢復平整。分析該病例，針道周圍存在紅腫及分泌物，符合針道感染；克氏針松動并出現(xiàn)移動；患者因定期復查未見明顯骨痂生長，克氏針留置長達9 周。可排除金屬排斥反應，因該患兒對側相同部位骨折行同樣術式治療，無相同情況發(fā)生。因此防止感染、克氏針固定穩(wěn)定，即使骨痂生長不理想也在6 ～ 8 周時拆除克氏針更換為外固定，可有效避免并發(fā)癥。治療方法是拔除克氏針后，傷口連續(xù)換藥，消除炎癥，肉芽可完全或部分消失。

本組病例中出現(xiàn)9 例克氏針松動(拔針時發(fā)現(xiàn))，4 例克氏針移位(行患肢X 線片檢查前后對比時明確)，增加外固定強度后，骨折端均愈合，無骨不連情況發(fā)生。其中7 例存在針道感染，1 例依從性差，術后未規(guī)律佩戴外固定且頻繁活動。無感染性針松動2 例(因克氏針位置不佳反復更換克氏針位置、克氏針固定強度不夠)。有觀點認為這種松動和移位是由于肌肉和重力的影響、克氏針固有的光滑的屬性、克氏針留置體外過長等原因造成的[15-16]。同時，克氏針多次通過骨皮質和骨松質，導致克氏針鈍化，隨后產(chǎn)生熱量致針周圍骨壞死，可能會導致隨后的松動和失去固定[17]。因此，應控制針道感染、適度增加外固定、增加克氏針固定強度、正確控制克氏針針尾長度、正確彎曲克氏針針尾。同時選取適度粗細的克氏針，避免反復穿刺，注意克氏針的分布及穿過兩層皮質，可有效避免該并發(fā)癥，文獻報道手術技術可有效避免并發(fā)癥，住院醫(yī)師操作的手術并發(fā)癥與高職醫(yī)師操作的并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異[18-19]。

近年來，有大量外科醫(yī)生嘗試將克氏針包埋在皮下解決克氏針松動及針道感染問題，但Wormald 等[20]近期的Meta 分析結果表明，克氏針包埋皮膚之下與部分留置體外相比，兩種技術的骨愈合率和術后感染的發(fā)生率沒有差異，不良事件的風險卻增加了近兩倍。可能的原因：1)包埋皮下的克氏針的疼痛刺激程度高于非包埋克氏針，因包埋克氏針刺激軟組織水腫，造成皮膚張力增高；2)非包埋克氏針常規(guī)4 ～ 6 周門診無麻醉拔除，包埋皮下克氏針留置時間6 ～ 12 周，且需二次麻醉去除克氏針；3)深部感染率包埋克氏針高于非包埋克氏針；4)包埋皮下克氏針對皮膚的激惹遠高于非包埋克氏針。因此包埋于皮下的克氏針并未從根本上解決克氏針固定的弊端。

本組病例中出現(xiàn)2 例尺神經(jīng)損傷，均為肱骨髁上骨折，手術方法均為閉合復位克氏針內固定術，置釘方式均為內外髁交叉克氏針固定。因術前均有詳細的術前查體，因此神經(jīng)損傷考慮為醫(yī)源性損傷。因骨折端不穩(wěn)定，拆除內固定會出現(xiàn)斷端不穩(wěn)，因此未在術后直接去除克氏針，密切觀察患者肢體感覺運動變化，考慮為克氏針刺激或誤傷尺神經(jīng)。術后3 周拆除內側克氏針后長期服用甲鈷胺片，未行神經(jīng)探查，后神經(jīng)功能全部恢復，未留下后遺癥。據(jù)國外文獻報道，醫(yī)源性神經(jīng)損傷發(fā)生率為2% ～ 3%[21]，肘關節(jié)內側置入克氏針造成醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.4% ～15.6%[22]，若考慮神經(jīng)斷裂或損傷嚴重，建議早期探查而非簡單的去除克氏針[23]。因此術前良好計劃，術中精確置針是避免神經(jīng)損傷的有效辦法。此外，超聲引導的穿針目前已成為消除尺神經(jīng)損傷的一種方法[24-25]。

克氏針留置時間與并發(fā)癥發(fā)生率存在相關性?？耸厢樍糁脮r間越長，并發(fā)癥發(fā)生率越高。克氏針留置超過6 周的并發(fā)癥發(fā)生率為22%[21]。同時，克氏針放置數(shù)量越多，并發(fā)癥出現(xiàn)概率越大。放置1 根針并發(fā)癥發(fā)生率為16.5%，兩根針發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率為33%[21]。

綜上，對于兒童骨折，克氏針固定是最有效、最安全的固定方式[26]，盡管在實際應用中存在并發(fā)癥，但大多數(shù)患者無嚴重后遺癥。正確認識并發(fā)癥，確定引起并發(fā)癥的原因，及時合理的采取有效預防措施，可以最大限度地避免并發(fā)癥發(fā)生，或在并發(fā)癥發(fā)生后有效制止可能的影響。因此，術前規(guī)劃、術中正確置針、術后患者的依從性(包括患者的教育和家長的溝通，消除家長的焦慮，不要過早的從事不恰當?shù)幕顒?和家長的觀察與護理水平是十分重要的。