冠心病慢性心力衰竭患者冠狀動脈病變程度與慢性心衰的關(guān)聯(lián)及其臨床價值探討

韋建俠 程媛媛 許綱正

(1.陜西省友誼醫(yī)院心臟內(nèi)科，陜西 西安 710068；2.富平縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)四科，陜西 渭南 711700)

冠心病即冠狀動脈硬化型心臟病，以患者冠狀動脈狹窄或阻塞為直接病理變化，可致心肌血氧供應(yīng)困難，誘發(fā)心肌梗死和心絞痛等癥狀。慢性心力衰竭為各類心臟疾病終末階段表現(xiàn)，也是冠心病主要臨床癥狀之一[1]。本文探討冠心病慢性心力衰竭患者冠狀動脈病變程度與慢性心衰病情存在關(guān)聯(lián)，為患者臨床診療活動提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2016年1月至2019年1月收治的冠心病慢性心力衰竭患者284例，根據(jù)冠狀動脈病變程度分為觀察組(冠狀動脈病變程度較重)與對照組(冠狀動脈病變程度較輕)，各142例。觀察組：男74例，女68例，年齡58～71歲，平均(62.8±3.4)歲。對照組：男75例，女67例，年齡58～72歲，平均(62.6±3.5)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。納入標準：臨床資料完整，均符合《冠心病分級診療指南》(2016)中的疾病診斷標準。排除標準：臨床資料缺失；無慢性心衰病情表現(xiàn)；非冠狀動脈不可逆性損傷；精神障礙無法依從分析。

1.2方法

1.2.1冠狀動脈病變程度分級 采用冠脈造影技術(shù)獲取病情資料，以改良Gensini評分為基礎(chǔ)指標，對患者冠脈病變情況進行評析，冠脈不存在異常病變，記零分。見冠脈狹窄性病變，但范圍不超過25%，記1分。見冠脈狹窄性病變，范圍26%～50%，記2分。見冠脈狹窄性病變，范圍51%～75%，記4分。見冠脈狹窄性病變，范圍76%～90%，記8分。見冠脈狹窄性病變，范圍91%～99%，記16分。見冠脈狹窄性病變，范圍90%以上，記32分。對各等級得分進行疊加，>32分，評定為“冠狀動脈病變程度較重”；≤32分，評定為“冠狀動脈病變程度較輕”[2]。

1.2.2心衰分級分析 以美國心臟病學(xué)會出具的NYHA的心功能分級方案為金標準，初步對患者進行分級，獨立進行兩組患者心功能分級，標準為四級：患者患心臟病，但日常生活無異常，勞動時無發(fā)病、心悸、氣喘癥狀，為Ⅰ級；患者患心臟病，日常生活不受到明顯影響，從事體力勞動時，可引發(fā)疲勞和心悸等癥狀，可見心絞痛，為Ⅱ級；患者患心臟病，日常生活受到明顯影響，從事輕微勞動，可引發(fā)疲勞和心悸、心絞痛等癥狀，休息時不發(fā)病，為Ⅲ級；患者患心臟病，日常生活中、休息時均可發(fā)病，勞動和運動后加重，為Ⅳ級[3]。獲取上述分級結(jié)果后，另以患者影像資料、臨床病歷資料為依據(jù)，分析患者左心室射血分數(shù)，以及左心室肥大、心臟增大心律失常發(fā)生率。

1.3觀察指標 評估冠心病慢性心力衰竭患者冠狀動脈病變程度與慢性心衰的相關(guān)性。以上述定量分析結(jié)果為基礎(chǔ)，進行上述因素臨床應(yīng)用價值的定性分析。定量指標包括患者心功能分級結(jié)果、左心室射血分數(shù)情況，其中左心室射血分數(shù)50～70%，為正常，左心室肥大、心臟增大、心律失常發(fā)生率分別以多普勒彩超、24h動態(tài)心電圖獲取基本資料，以《中國內(nèi)科疾病診療指南》(2017)[4]為金標準對上述癥狀進行分析。

2 結(jié) 果

2.1心功能分級 對照組Ⅰ級27例，Ⅱ級74例，Ⅲ級23例，Ⅳ級18例；觀察組Ⅰ級12例，Ⅱ級35例，Ⅲ級63例，Ⅳ級32例。對照組組患者心功能分級情況優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2左心室射血分數(shù) 對照組患者左心室射血分數(shù)為(42.4±2.3)%，觀察組患者左心室射血分數(shù)為(40.7±2.2)%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，t=10.166)。

2.3左心室肥大、心臟增大、心律失常發(fā)生情況 對照組左心室肥大48例、心臟增大44例、心律失常發(fā)生率37例；觀察組左心室肥大61例、心臟增大82例、心律失常發(fā)生率66例觀察組左心室肥大、心臟增大、心律失常發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

慢性心力衰竭并非獨立性疾病，多為心臟病變中晚期表現(xiàn)，病理變化可見于心肌、冠脈等處，冠心病為慢性心力衰竭的主要誘因之一[5]。從病因?qū)用嫔峡?，冠心病患者冠狀動脈狹窄、堵塞等病變會導(dǎo)致心肌血氧供應(yīng)不足，急性期表現(xiàn)為胸悶、心絞痛等典型臨床癥狀，慢性期則持續(xù)影響心臟功能，即便缺乏臨床表現(xiàn)也可誘發(fā)慢性心力衰竭等進行性疾病[6]。從發(fā)病機制上看，冠心病患者仍需要借助冠脈向心肌提供血氧，短時、少量的血氧供應(yīng)不足，仍處于心肌代償能力應(yīng)對范圍之內(nèi)，不會導(dǎo)致患者心臟嚴重病變。持續(xù)的冠脈功能惡化、血氧供應(yīng)異常，使患者心肌失代償，可逐步導(dǎo)致不同程度的局部損傷等問題，最終誘發(fā)慢性心力衰竭，慢性心力衰竭體現(xiàn)了患者病變的過程[7-8]。

在此前學(xué)者的研究中，慢性心理衰竭的因素復(fù)雜，包括各類病毒感染、心肌病、先心病(先天性心臟病)等，冠心病亦是誘發(fā)慢性心衰的因素之一。慢性心衰進行性惡化的特點，意味著該疾病病情往往與冠狀動脈病變程度相關(guān)[9]。有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)，冠脈狹窄情況越嚴重的患者，其心臟結(jié)構(gòu)學(xué)結(jié)構(gòu)的異常越明顯，表現(xiàn)為左心室肥厚、心臟增大等，發(fā)生率可達到40%～60%左右，較冠心病病情輕微的患者更高[10]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，冠脈病變嚴重的患者，左心室功能受累出現(xiàn)異常的可能性較高，病情也偏重，可見左心室射血分數(shù)下降問題[11]。此外，患者在進行性疾病的影響、冠脈病變的影響下，往往可見心臟功能異常情況，包括心律失常等。發(fā)生率在30%～40%左右，冠脈病變越嚴重，心律失常發(fā)生率越高[12]。上述變化與患者心臟功能分級具有正相關(guān)特點，通?；颊叩墓诿}病變越嚴重、心率失常、左心室肥大、心臟增大的發(fā)生率越高，患者心功能分級結(jié)果越不理想。我院研究結(jié)果與此相似，觀察組患者心功能分級情況不理想，左心室射血分數(shù)較低，左心室肥大、心臟增大、心律失常發(fā)生率較高。

冠心病慢性心力衰竭患者冠狀動脈病變程度與慢性心衰的關(guān)聯(lián)，帶有一定正相關(guān)特點，嘗試將患者冠狀動脈病變程度信息應(yīng)用于臨床，需對相關(guān)病理變化的關(guān)聯(lián)進行分析。冠心病患者出現(xiàn)冠脈功能異常且持續(xù)惡化后，其心臟的收縮功能出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為搏動無力，無法將心室內(nèi)血液完全注入動脈，因冠心病無法根治，冠脈病情的惡化，會持續(xù)降低心臟收縮能力，表現(xiàn)為左心室射血分數(shù)的異常。左心室肥大是冠心病常見癥狀之一，心肌持續(xù)缺血，左心室作為心臟核心結(jié)構(gòu)受到病情影響，可見增生性疾病和解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的異常，如心臟增大，少數(shù)患者可見左心室肥大，但發(fā)生率相對不高[13]。心律失?？梢娪诠谛牟〖?、慢性階段，從病理變化的角度上看，患者冠脈的病變導(dǎo)致心臟功能惡化，無法向機體組織和神經(jīng)系統(tǒng)提供足量血氧，可導(dǎo)致植物神經(jīng)功能失調(diào)，交感神經(jīng)功能下降，對機體的控制能力也出現(xiàn)波動，使心臟無法保持常規(guī)規(guī)律性搏動，導(dǎo)致心率失常等癥狀。此外，因冠心病自身誘因復(fù)雜，部分冠心病病因也可累及心臟功能，如偏高的血脂、血糖含量等，上述因素和冠心病冠脈病變的綜合影響，也可加重心衰病情或成為慢性心力衰竭的直接誘因[14]。

從臨床價值的角度上看，在明確了冠心病慢性心力衰竭患者冠狀動脈病變程度與慢性心衰的關(guān)聯(lián)后，可將其變化規(guī)律用于臨床，作為心律失常、心臟增大診療的參考指標，如冠心病患者病情持續(xù)無改善，影像資料見冠脈狹窄樣病變，應(yīng)警惕出現(xiàn)慢性心力衰竭的可能，提前通過介入治療進行干預(yù)[15]。本次研究的不足在于，所選病例數(shù)目不足，無法充分反映患者冠脈病變、慢性心衰的所有情況，范圍上較為狹窄，后續(xù)工作中應(yīng)嘗試擴大研究范圍，為冠心病、慢性心衰的臨床診療提供依據(jù)。