林文云 丘余良 阮詩(shī)瑋

阮詩(shī)瑋教授系福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師、學(xué)科帶頭人、博士研究生導(dǎo)師，福建省名中醫(yī)，從醫(yī)37余載，洞鑒古今，融匯中西, 潛精研思，枕籍經(jīng)史，善博采眾家之長(zhǎng)，勤于臨證實(shí)踐，苦學(xué)之、時(shí)習(xí)之、常悟之、思辨之、總結(jié)之。創(chuàng)立了獨(dú)特的臨證“六看”辨證論治模式和辨病與辨證中西醫(yī)結(jié)合的腎臟病多維周期診療體系[1]。阮詩(shī)瑋教授認(rèn)為八綱辨證具有舉要馭繁、提要鉤玄作用，在中醫(yī)學(xué)中地位不可替代。然其認(rèn)為陰陽(yáng)應(yīng)是八綱辨證之總綱，表里述病位，寒熱道病性，虛實(shí)析病勢(shì)，而陰陽(yáng)概括余六綱，不應(yīng)與余六綱并列，因而應(yīng)稱其為“陰陽(yáng)六綱”辨證為妥。雖前人有所提及，然陰陽(yáng)總領(lǐng)余六綱之地位不受重視，阮詩(shī)瑋教授認(rèn)為此舉易混淆概念不利于臨床辨證，今贅述八綱含義，再議陰陽(yáng)二綱總領(lǐng)地位。

中醫(yī)在其五千年的發(fā)展道路上，形成了獨(dú)特的診療疾病的思路。關(guān)于疾病的發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)創(chuàng)立了獨(dú)到的診療體系——辨證論治。其中又分辨證、論治兩個(gè)部分。所辨之證乃機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段病理反映的概括[2]，繼而以所辨之證論其所治。經(jīng)過長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐，前人根據(jù)辨證時(shí)不同側(cè)重點(diǎn)總結(jié)出了多種辨證歸類的方法，為眾所熟知的有八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證。當(dāng)中又以八綱辨證最具提綱挈領(lǐng)性。

1 八綱辨證源流 基本概念及內(nèi)涵

八綱辨證濫觴于黃帝內(nèi)經(jīng)時(shí)期，其核心思想零散的體現(xiàn)在書中字里行間。如：“沉濁在內(nèi)，浮澤在外”“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”。到了漢代張仲景時(shí)期，對(duì)其進(jìn)一步深化，將理論應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)臨證用藥。明清時(shí)期進(jìn)一步發(fā)展，基本完整地提出這八個(gè)方面，“雖后世千方萬論，終難違越矩度，然究其大要，無出乎表、里、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)、寒、熱八者而已”(《醫(yī)林改錯(cuò)》)[3]。最終由近代醫(yī)家祝味菊正式提出“八綱”這一概念并由后世編寫入《中醫(yī)診斷學(xué)》書中。

中醫(yī)在面對(duì)疾病時(shí)善于將其進(jìn)行“黃金分割”，將病邪與人體正氣進(jìn)行病位、病性、病勢(shì)三維坐標(biāo)軸立體劃分，這種X、Y、Z軸三維立體辨析模式在面對(duì)紛繁復(fù)雜的疾病時(shí)，便于厘清疾病內(nèi)在性質(zhì)和機(jī)理[4]，達(dá)到四兩撥千斤效果，最終以辨其證論其治，是以能夠?qū)⑶饲П娴淖C素進(jìn)行快速歸納劃分。而八綱辨證恰為這種模式代表。八綱乃陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)八個(gè)綱紀(jì)。是用“二分法”將病位、病性、病勢(shì)分為表里、寒熱、虛實(shí)。哲學(xué)意義上的“二分法”即認(rèn)識(shí)和辨別事物時(shí)將其劃分為完全對(duì)立的兩方面，以此來排除另一方面[5]。這樣極簡(jiǎn)化的邏輯思維方式，能十分有效、快速地辨別事物性質(zhì)?！岸址ā奔又叭S立體軸”，各類證素縱橫交錯(cuò)形成了一張巨大的網(wǎng)格，而醫(yī)者則是能通過網(wǎng)格快速捕捉獵物的“蜘蛛”。八綱辨證是中醫(yī)診療疾病時(shí)高度的邏輯概括。

1.1 表里述病位表里，病邪之深淺，部位之上下前后內(nèi)外也。顧名思義，先將疾病以內(nèi)外區(qū)分——外感表證與內(nèi)傷雜病。然而此表里究其背后的邏輯含義，阮詩(shī)瑋教授認(rèn)為表里不僅是代表了病變的部位，更是表達(dá)了疾病的趨勢(shì)，是時(shí)間和空間的雙重含義。《素問·咳論》言：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，是以人體受邪為一個(gè)過程，病邪首犯皮毛，當(dāng)病邪從外向內(nèi)逐漸深入時(shí)，不僅反映了其自身所處的位置，也闡明了其入侵的時(shí)間及變化的趨勢(shì)。這與治法和疾病預(yù)后息息相關(guān)。表證多以汗法散其邪，半表半里多用和法，更為重要的是里證疾病的變化趨勢(shì)及規(guī)律，正所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。表里二綱提示我們疾病變化的趨勢(shì)，以便臨證診療時(shí)預(yù)測(cè)疾病變化，盡早做出策略。

1.2 寒熱道病性寒熱，疾病之性質(zhì)。沒有精密的儀器人們對(duì)世間萬物及自身的最直觀的感知便是寒與熱。這是一組根據(jù)患者的癥狀和體征判斷其病性歸屬的綱領(lǐng)[6]。寒是外感寒邪或內(nèi)生陰寒而使機(jī)體表現(xiàn)出一系列具有“冷涼蒼白、冷痛拘攣、脈遲”等臨床癥狀。反之熱是外感熱邪或內(nèi)生火邪而使機(jī)體反映出一系列具有“灼熱黃干、紅腫神亂、脈數(shù)”等臨床癥狀。十問歌首問寒熱，寒熱理論貫穿于中醫(yī)學(xué)基本理論體系，臨床上常用的辨證施治綱領(lǐng)[7]?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》中指出“陽(yáng)勝則熱”“陰勝則寒”“陽(yáng)虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”“審其陰陽(yáng)，以別柔剛，陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”“藥性四氣，溫?zé)岷疀觥薄：疅崂碚摬粌H可以判斷疾病性質(zhì)指導(dǎo)辨證，還能指導(dǎo)臨床施治用藥，也是指導(dǎo)藥性區(qū)分的理論，是直觀的物質(zhì)基礎(chǔ)到邏輯推演的橋梁，因而凝結(jié)成了“熱者寒之、寒者熱之”的中醫(yī)治療大法。然八綱之中的寒熱不僅僅代表了其本身的兩種性質(zhì)，背后的邏輯應(yīng)是對(duì)所有疾病性質(zhì)判斷，如“風(fēng)暑燥濕”等等。

1.3 虛實(shí)析病勢(shì)虛實(shí)，正邪之盛衰。阮詩(shī)瑋教授認(rèn)為虛實(shí)析病勢(shì)，這里的病勢(shì)并非一般所說的疾病的趨勢(shì)，而是正邪盛衰之勢(shì)，正如物理學(xué)上舉起物體所產(chǎn)生的勢(shì)能，正氣旺則有力舉起為實(shí)，正氣衰則無力舉起為虛?！端貑?·通評(píng)虛實(shí)論》中言：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”。決定發(fā)病的關(guān)鍵在于人體自身的正氣能否抵御外界的病邪之氣，邪正交爭(zhēng)的過程也是發(fā)病的過程，邪盛正衰，正不勝邪，疾之乃生。虛實(shí)則是反映了“邪盛”“正衰”二者何為主要方面的兩個(gè)綱領(lǐng)，邪實(shí)以祛邪，正衰以扶正。虛實(shí)常與寒熱互用一起反映疾病特點(diǎn)，例如虛寒證、實(shí)寒證、虛熱證、實(shí)熱證。病勢(shì)的判斷可以提示醫(yī)者什么是診治過程中的主要矛盾。

2 陰陽(yáng)

2.1 陰陽(yáng)基本概念及其相互關(guān)系表里言其病位，寒熱道其病性，虛實(shí)狀其邪正盛衰。然其陰陽(yáng)所謂何狀？陰陽(yáng)究其字義，向陽(yáng)而陽(yáng)，背陽(yáng)而陰。從最初的日照向背推演為萬事萬物都能夠用陰陽(yáng)的概念進(jìn)行解釋，日陽(yáng)而月陰，晝陽(yáng)而夜陰，白陽(yáng)而黑陰，剛陽(yáng)而柔陰，火為陽(yáng)水為陰，燥為陽(yáng)濕為陰，外為陽(yáng)內(nèi)為陰，南為陽(yáng)北為陰。先民在生產(chǎn)實(shí)踐過程中親身體驗(yàn)各種對(duì)立自然現(xiàn)象，逐步將其歸納成一種相對(duì)的而非絕對(duì)的概念[8]。正是這種農(nóng)業(yè)為根基的經(jīng)濟(jì)模式下，與自然界更為密切的接觸，將自然物質(zhì)抽象成理念，一種哲學(xué)觀念——陰陽(yáng)理論逐漸形成。陰陽(yáng)是從物質(zhì)中抽象出來的哲學(xué)概念，其核心是對(duì)立統(tǒng)一?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》言：“陰?kù)o陽(yáng)躁、陽(yáng)生陰長(zhǎng)、陽(yáng)殺陰藏”。兩者因?yàn)樾再|(zhì)完全不相同而相互對(duì)立制約，在制約過程中此消彼長(zhǎng)。《老子》云：“有無相生，難易相成……前后相隨?！庇终f明了陰陽(yáng)兩方互根互用，兩者在對(duì)立中統(tǒng)一。陰陽(yáng)雙方不是一成不變的，兩者可以在彼此消長(zhǎng)到了極點(diǎn)后相互轉(zhuǎn)化，所謂“物極必反”“寒極生熱”“月滿則虧”。

2.2 陰陽(yáng)理論是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)古人以陰陽(yáng)論萬物，探索世界的原理，《道德經(jīng)》中云：“道生一，一生二……三生萬物。萬物負(fù)陰而抱陽(yáng)，沖氣以為和”，《荀子·禮記》言：“天地和而萬物生，陰陽(yáng)接而變化起”，先哲們認(rèn)為陰陽(yáng)合和交感而產(chǎn)生宇宙萬物，再以陰陽(yáng)推萬物。此時(shí)的陰陽(yáng)不僅僅代表了一組對(duì)立的概念，而是在對(duì)立之前二者是統(tǒng)一的，即世界的本元，所代表的是既對(duì)立又統(tǒng)一的概念。中醫(yī)基礎(chǔ)理論正是以陰陽(yáng)理論等一系列中國(guó)古代哲學(xué)為根柢，也是對(duì)比西方醫(yī)學(xué)截然不同的思維方式。中醫(yī)理論經(jīng)典之鼻祖《黃帝內(nèi)經(jīng)》正是極大地受了這一理論的影響，諸多篇幅以闡明如何用陰陽(yáng)理論解釋人體結(jié)構(gòu)、生理、病理。誠(chéng)如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中所云：“天地者，萬物之上下也；陰陽(yáng)者，血?dú)庵信玻蛔笥艺?，陰?yáng)之道路也；水火者，陰陽(yáng)之征兆也；陰陽(yáng)者萬物之能始也”，以陰陽(yáng)化萬物，并將其化于醫(yī)道之中，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)……治病必求于本?！钡莱鲫庩?yáng)本質(zhì)是一個(gè)不斷運(yùn)動(dòng)和變化的過程，即對(duì)應(yīng)疾病本身也是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，這也是中醫(yī)學(xué)不同于其他醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)以動(dòng)態(tài)的眼光看待疾病的特點(diǎn)，同時(shí)也說明了治病之本求于陰陽(yáng)。在各項(xiàng)科學(xué)技術(shù)落后的時(shí)代，先哲運(yùn)用取象比類、推理演繹建立起中醫(yī)學(xué)框架，以陰陽(yáng)邏輯理論推演人體生理病理，正是智慧哲學(xué)土壤滋養(yǎng)了中醫(yī)學(xué)。陰陽(yáng)滲透在中醫(yī)學(xué)中方方面面，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)各方面。

2.2.1 陰陽(yáng)與解剖《素問·寶命全形論》言:“人生有形,不離陰陽(yáng)?！惫湃松迫∠蟊阮?，以陰陽(yáng)表示具體的物質(zhì)，將人體的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行陰陽(yáng)歸類，如經(jīng)絡(luò)、臟腑、藥性諸如此類[9]?！拔宀貫殛帲疄殛?yáng)”“筋骨為陰，皮膚為陽(yáng)”“夫言人之陰陽(yáng)，則外為陽(yáng)，內(nèi)為陰。言人身之陰陽(yáng)，則背為陽(yáng)，腹為陰”“心為陽(yáng)中之太陽(yáng)”“肺為陽(yáng)中之太陰”“衛(wèi)陽(yáng)營(yíng)陰”“十二經(jīng)脈分三陰三陽(yáng)”“藥性溫?zé)釋訇?yáng)，寒涼屬陰”諸如此類，不勝枚舉。

2.2.2 陰陽(yáng)與生理《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“陽(yáng)化氣、陰成形”“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外, 陰之使也”。一方面，相對(duì)于物質(zhì)功能而言，陽(yáng)屬功能，具有推動(dòng)激發(fā)興奮防御之用，陰屬物質(zhì)，是精血津液，沒有物質(zhì)基礎(chǔ)難以推動(dòng)功能的產(chǎn)生。二者相輔相成；另一方面，功能中凡是興奮的、激發(fā)的、溫煦的屬陽(yáng)，凡是寧?kù)o的、抑制的、涼潤(rùn)的屬陰，《難經(jīng)》中道：“陰沉而伏，陽(yáng)動(dòng)而伏”，二者協(xié)同作用，共同維持人體功能正常運(yùn)作。

2.2.3 陰陽(yáng)與病理及治療陰陽(yáng)學(xué)說還應(yīng)用于解釋病理機(jī)制，《素問·生氣通天論》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治；陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”，中醫(yī)認(rèn)為人體生理狀態(tài)應(yīng)是“陰平陽(yáng)秘”，陰陽(yáng)協(xié)同維持人體健康，陰陽(yáng)的不平衡是最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出“陽(yáng)勝則熱”“陰勝則寒”，《靈樞·刺節(jié)真邪》曰: “陰氣不足則內(nèi)熱,陽(yáng)氣有余則外熱”。故此《素問·至真要大論》中提出 ：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。以調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡來診治疾病?！瓣?yáng)病治陰”“陰病治陽(yáng)”“寒者熱之”“熱者寒之”等諸多治療原則由此得出。陰陽(yáng)理論是中醫(yī)理論的基礎(chǔ)，無論從解剖、生理、病理及診治方面都以之為根柢。

3 陰陽(yáng)六綱

以陰陽(yáng)二分事物的法則，其余六綱皆可歸之門下。阮詩(shī)瑋教授認(rèn)為二者關(guān)系猶如母子，后者從屬于前者。表為陽(yáng)，里為陰。表里為病位之陰陽(yáng)。熱為陽(yáng)，寒為陰，寒熱為病性之陰陽(yáng)。實(shí)為陽(yáng)，虛為陰，虛實(shí)為病勢(shì)之陰陽(yáng)。前文中闡明余六綱皆可組合交錯(cuò)以分析疾病的特點(diǎn)性質(zhì)，如里虛熱證等等，獨(dú)不能與陰陽(yáng)相提并立(陰虛即虛熱，此時(shí)陰與熱同義)。因此根據(jù)邏輯推理法則，陰陽(yáng)與六綱應(yīng)屬不同層次，陰陽(yáng)為總綱，余六綱為其分支。從陰陽(yáng)理論滲透到中醫(yī)學(xué)的那一刻開始便十分重視陰陽(yáng)的主導(dǎo)地位，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”，強(qiáng)調(diào)了診治疾病時(shí)先分陰陽(yáng)，后世醫(yī)家張景岳在其書中指出“陰陽(yáng)為醫(yī)道之綱領(lǐng)”“凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)”；程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》有言：“至于病之陰陽(yáng)，統(tǒng)上六字而言，所包者廣?！敝敝赣嗔V應(yīng)歸屬陰陽(yáng)。到了近代將八綱辨證正式寫入教科書中，模糊了層次，才抹殺了陰陽(yáng)總綱的主導(dǎo)地位。

阮詩(shī)瑋教授認(rèn)為治病之本論其陰陽(yáng)，人以陰平陽(yáng)秘為期，矯枉平衡是普遍存在的生理現(xiàn)象，強(qiáng)調(diào)以“和”為貴，幾百年來“扶陽(yáng)派”與“滋陰派”爭(zhēng)論不休，然二者實(shí)則同類，只看到了問題的一個(gè)方面而忽略了另一方面，疾病的發(fā)生正是陰陽(yáng)的失調(diào)，即“矯枉失衡”，應(yīng)追求二者平衡。事物皆有兩面性，陰陽(yáng)理論正是強(qiáng)調(diào)了看待事物應(yīng)既要一分為二，又應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一。面對(duì)紛繁復(fù)雜的病理病因病機(jī)，首論陰陽(yáng)，以其陰陽(yáng)偏勝與不足論其診治，對(duì)從醫(yī)臨證都十分有意義。相反的，忽略陰陽(yáng)總綱地位，與余六綱混為一談，主次不分，層次不清，不僅混淆了初學(xué)者的概念，還背離了中醫(yī)理論的核心，不利于臨床施治，混肴了中醫(yī)思維，因此將八綱辨證更名為陰陽(yáng)六綱辨證更為合適，以此強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)總綱地位。