曹永倉

冠心病(CHD)是臨床常見的主要心血管疾病，其發(fā)病率和死亡率逐年上升，是引起死亡的主要疾病之一。溫陽活血法是治療冠心病的常用治法，臨床上取得了良好的療效。有毒中藥附子是臨床常用的溫陽藥，當(dāng)歸則是常用的補(bǔ)血活血藥，二者配伍具有較好的理論基礎(chǔ)和文獻(xiàn)支持，又能體現(xiàn)溫陽活血治療冠心病的治法，深入研究二者配伍的科學(xué)價(jià)值和科學(xué)內(nèi)涵，對于加強(qiáng)附子的安全用藥和提高附子的價(jià)值具有重要意義[1]。

1 有毒中藥配伍方法

在中醫(yī)臨床遣藥組方上，或源自經(jīng)方，或出于時(shí)方，常常將2味藥物配伍一起運(yùn)用，有良好的協(xié)調(diào)作用或者較好的制約作用，這種在臨床最習(xí)用的配伍就是藥對，又稱“兄弟藥”“姊妹藥”“對藥”“對子”。藥對遵循中醫(yī)藥基本理論而形成，具有內(nèi)在的組合規(guī)律和中藥配伍的基本特征，是方劑配伍的精華與核心所在[2]。

通過分析大量的實(shí)驗(yàn)研究和理論研究，可以將有毒中藥配伍方法分為：①以古本草、古方劑文獻(xiàn)為基礎(chǔ)挖掘配伍方法，即以中醫(yī)學(xué)典籍中的相殺、相畏配伍，或以含有有毒中藥的經(jīng)典復(fù)方開展實(shí)驗(yàn)研究。②以中醫(yī)藥現(xiàn)代研究為基礎(chǔ)，以中醫(yī)的治則治法為指導(dǎo)的配伍方法。③效應(yīng)對抗式的配伍方法，如山豆根具有肝毒性，配伍甘草能夠調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激機(jī)制，減輕其肝臟損害；又如附子具有心臟毒性，能夠增加心肌耗氧量，引起心律失常，選擇具有降低心肌耗氧量、抗心律失常和保護(hù)心肌細(xì)胞作用的當(dāng)歸進(jìn)行對抗[3，4]。王均寧等[5]指出以柔克剛也是常用的附子配伍方法，附子性燥烈辛熱，如用之不當(dāng)能耗散陰津，產(chǎn)生流弊，使正氣愈傷，配以熟地黃、山藥、白芍等甘潤陰柔之品，則可糾弊防偏，能明顯減輕附子的急性毒性。Jin Y等[6]通過建立一個(gè)包含16,529個(gè)“中藥配方詞典” 的數(shù)據(jù)庫，結(jié)果顯示當(dāng)歸與其他22種草藥之間的相容性很高，尤其提到當(dāng)歸配伍附子經(jīng)常出現(xiàn)在經(jīng)典書籍中，現(xiàn)代研究相對較少，提示二者配伍具有很好的臨床應(yīng)用前景和新藥開發(fā)可能性。

2 附子配伍當(dāng)歸的理論基礎(chǔ)

附子為毛茛科草本植物烏頭Aconitum carmichaeli Debx.的子根加工品，主產(chǎn)于四川、湖南、湖北等地，以四川產(chǎn)附子為道地藥材。附子是常用的60多個(gè)著名傳統(tǒng)方劑的重要組成部分，廣泛用于心血管疾病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和甲狀腺機(jī)能減退等，具有很好的治療效果，但其具有潛在的心臟毒性和神經(jīng)毒性，導(dǎo)致附子的臨床用量受到許多限制，臨床應(yīng)用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致中毒。3種主要的二酯-二萜生物堿(DDAs)，即烏頭堿(AC)、新烏頭堿(MA)和次烏頭堿(HA)是主要有毒成分。附子中毒主要是由于處方不當(dāng)、配伍不合理、炮制不合理等。通過合理配伍，能夠顯著降低附子的毒性[7-10]。

附子溫陽散寒止痛，屬純陽無陰之品；而當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，二藥配伍一強(qiáng)陽一滋陰、一散寒一補(bǔ)血、一溫經(jīng)一調(diào)經(jīng)，具有陰陽兼顧、剛?cè)峄?jì)、相互為補(bǔ)之妙義，從而達(dá)到補(bǔ)血而兼有溫通之功，溫經(jīng)而兼有養(yǎng)血之效，共奏助陽溫經(jīng)、補(bǔ)血活血、散寒止痛之功。元代王好古《湯液本草》載：“當(dāng)歸，入手少陰，以其心主血也；入足太陰，以其脾裹血……從桂、附、茱萸則熱；從大黃、芒硝則寒?！敝饕糜谘Ｌ撝陆?jīng)不調(diào)、痛經(jīng)之癥和胸痹、心痛等癥。明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》指出：“附子配伍當(dāng)歸入血分，能行血養(yǎng)血、以滋養(yǎng)其虧損之真陰?！备阶优湮檠a(bǔ)益類中藥，可得附子之益，去附子之損，如配伍補(bǔ)氣藥、補(bǔ)陽藥能復(fù)元陽，配伍補(bǔ)血藥能滋養(yǎng)真陰，如配伍補(bǔ)氣養(yǎng)血藥人參、大棗、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍等可氣血并補(bǔ)。且附子辛烈燥熱之性可傷及氣血，適當(dāng)配伍亦可扶正，減緩附子毒峻耗傷氣血之弊[11]。

3 附子配伍當(dāng)歸的臨床應(yīng)用

有文獻(xiàn)研究顯示，通過頻數(shù)分析法分析國醫(yī)大師及眾多教授治療冠心病的用藥規(guī)律，得出附子與當(dāng)歸是現(xiàn)代臨床常用的核心高頻藥物，附子溫陽強(qiáng)心，而當(dāng)歸補(bǔ)血活血，二者經(jīng)常配伍應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者存在不同程度的血流變學(xué)改變及冠脈微循環(huán)障礙，引起多種因子及蛋白的改變，如hs-CRP、TNF-ɑ、IL-18， IL-2、IL-6、Bax、Caspase-3、Bcl-2等，導(dǎo)致心功能和心結(jié)構(gòu)不可逆性變化。二者配伍組成的方劑能夠通過改善血流變學(xué)，調(diào)節(jié)因子和蛋白表達(dá)等不同途徑，發(fā)揮治療冠心病的作用[12-14]。

張雨涵[15]通過利用《古今醫(yī)案云平臺(tái)》軟件，收集胸痹寒凝血瘀證醫(yī)案320例，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行頻數(shù)分析、因子分析和聚類分析，得出使用頻次較高的藥物為丹參、桂枝、當(dāng)歸、黃芪、川芎、炙甘草、薤白、附子等。同時(shí)，也指出溫陽逐瘀湯具有較好臨床療效，有效率為85.41%。

彭杰等[16]研究溫腎活血方(由附子、肉桂、生地黃、黃芪、當(dāng)歸、三七、茯苓、澤瀉、陳皮、炙甘草等組成)對心衰大鼠的影響，結(jié)果表明溫腎活血方高、中劑量組心臟彩超指標(biāo)(LVDS、LVDD、LVSV、LVEF、LVFS、LVCO、LVPWS、LVPWD)較模型組明顯改善，力竭游泳時(shí)間明顯延長，細(xì)胞凋亡率明顯降低，Airogln-1MAFbx和Murf-1mRNA的表達(dá)明顯減少(P<0.01)，溫腎活血方能改善心衰大鼠心功能及運(yùn)動(dòng)耐量。

葉新等[17]證實(shí)溫陽活血方(附子、生蒲黃、枳殼、炙甘草、桔梗、當(dāng)歸、赤芍、白芍等組成)能夠降低TXB2、ET水平，上調(diào)6-K-PGF水平，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，降低 IL-2、IL-6、TNF-α水平，抑制急性冠脈綜合癥的炎癥反應(yīng)。

通過理論分析和實(shí)驗(yàn)研究的探討，采用溫陽活血治法由有毒中藥附子配伍當(dāng)歸組成的方劑在冠心病治療中具有較好的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為擴(kuò)大附子研究和應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)，為冠心病治療提供了較好的參考和借鑒。