史夢龍 李 丹 趙 敏

失眠，中醫(yī)學(xué)稱為“不寐”“不得臥”等，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種睡眠障礙疾病，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，寐而不酣，或醒后不能再次入睡，嚴(yán)重者徹夜不眠[1]。中國睡眠研究會調(diào)查顯示，我國成年人失眠率高達(dá) 38.2%，超過3億人有睡眠障礙，已成為影響人們生活質(zhì)量的重要因素之一[2]。中醫(yī)學(xué)在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代研究，療效顯著。本文擬從肝、脾、腎、膽、瘀及痰等方面著手，結(jié)合歷代醫(yī)家的論述，以探討引發(fā)失眠的理論基礎(chǔ)，并對常用的中醫(yī)藥處方予以歸納總結(jié)，為臨床提供更多參考。

1 辨證分型

古今醫(yī)家認(rèn)為不寐病因雖多，但病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交；病位主要在心，心主神明為五臟六腑之大主，神安則寐，神不安則不寐；與肝脾腎密切相關(guān)，氣血來源于水谷精微所化，統(tǒng)攝于脾，則生化不息；受藏于肝，則肝體柔和；化而為精，內(nèi)藏于腎；若痰熱內(nèi)擾或久病成瘀，亦可擾亂心神而發(fā)不寐。隨著失眠發(fā)病率逐年上升, 越來越多的醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對失眠證型進(jìn)行研究，袁拯東等[3]研究發(fā)現(xiàn)，失眠證型從多到少依次是陰虛火旺、心脾兩虛、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、心膽氣虛和其他證型；劉東生等[4]研究發(fā)現(xiàn)，失眠的證型主要為肝郁脾虛、陰虛火旺、痰熱擾心、心虛膽怯?？梢娙襞K腑功能失調(diào)或病理因素影響，均可擾亂心神而致不寐，因而可從臟腑及病理因素著手分型。

1.1 從肝論證馬捷等[5]研究發(fā)現(xiàn)失眠涉及肝臟證型雖多，但以情志不遂或情志失常等導(dǎo)致肝郁化火，進(jìn)而上擾心神為主，表現(xiàn)為徹夜不眠，急躁易怒，頭暈?zāi)棵?，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。肝主疏泄，為調(diào)節(jié)氣機(jī)的樞紐，若肝失條達(dá)舒暢之性，易致氣機(jī)不暢而發(fā)不寐，輕則氣機(jī)郁滯，重則久郁化火，神明被擾；再者肝主藏血功能正常，則魂舍于肝、神有所安。因而若肝郁化火引發(fā)不寐，當(dāng)以鎮(zhèn)心安神、疏肝瀉火為主要治則[1]。

1.2 從脾論證《類證治裁·不寐》言：“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐?！闭J(rèn)為思慮可致心脾受損，脾傷則運(yùn)化無力，神疲食少，腹脹便溏；心傷則陰血不足，血不養(yǎng)神，神不守舍，導(dǎo)致不易入睡，多夢易醒，舌淡苔白脈細(xì)等。再者，脾胃又為后天之本，若氣血生化乏源，血不能上供于心，亦可致心神失養(yǎng)而發(fā)不寐，治以養(yǎng)血安神，補(bǔ)益心脾[1]。

1.3 從腎論證歷代醫(yī)家認(rèn)為人的睡眠以機(jī)體陰陽和諧為本，體內(nèi)陰陽之氣運(yùn)行及陰陽消長的變化決定著睡眠—覺醒的正常規(guī)律[6]?！恶T氏錦囊·卷十二》云：“壯年人腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長，老年人陽氣衰弱，則睡輕微易知?！笨梢娔I之陰陽亦可引發(fā)不寐。

1.3.1 腎陰虛陳良夫[7]言：“心主一身之火，腎主一身之水。心與腎為對待之臟，心火欲其下降，腎水欲其上升，心腎相交，斯能安寐如常矣。”可見若腎水虧虛，不能上濟(jì)與心，心火熾盛，不能下交于腎，可發(fā)不寐伴心煩多夢，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等，治以交通心腎，滋陰降火[1]。

1.3.2 腎陽虛《傷寒論》中多次論述因失治、誤治如過汗、誤下等導(dǎo)致陽氣虧虛，虛陽浮越而煩躁不得臥。近代祝味菊[8]言：“虛人而躁甚者，氣怯于內(nèi)，陽浮于上，其為興奮，乃虛性興奮?！笨梢婈柼撽幨?，虛陽浮越，神失所主則發(fā)不寐，以畏寒怕冷、手足不溫、腰膝酸痛，舌胖苔白潤為主要表現(xiàn)，治以溫陽安神[9]。

1.4 從膽論證《太平圣惠方》強(qiáng)調(diào)心膽同治，認(rèn)為“膽虛不得睡者，是五臟虛邪之氣，干淫于心，心有憂恚，伏氣在膽，所以睡臥不安?！薄妒?jì)總錄》云：“膽虛不眠者，膽為中正之官，足少陽其經(jīng)也，若其經(jīng)不足，復(fù)受風(fēng)邪則膽寒，古虛煩而寢臥不安也?！笨梢娦哪懱撉?，心神失養(yǎng)，可致神魂不安，引發(fā)虛煩不寐，觸事易驚，終日惕惕伴倦怠乏力，脈弦細(xì)等，當(dāng)益氣鎮(zhèn)驚，安神定志[1]。

1.5 從痰論證因濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神導(dǎo)致心煩不寐，泛惡噯氣口苦，頭重目眩，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等癥狀，治以和中安神，清化痰熱[1]。明代戴元禮非常重視痰邪為病，認(rèn)為痰在膽經(jīng)，膽涎沃心，致心氣不足，神不歸舍可發(fā)不寐。徐春甫認(rèn)為思慮太過易傷陰耗血，致痰火隨熾，神不守舍者，當(dāng)先清痰火以治標(biāo)，而后安神治本[6]。鄧鐵濤以溫膽湯變通化裁，添補(bǔ)氣運(yùn)脾之品以絕痰源，療效顯著[10]。

1.6 從瘀論證清代吳澄[7]認(rèn)為寤時氣血得通，寐則氣行無力，氣血不通則發(fā)不寐，開創(chuàng)了補(bǔ)氣活血治療失眠的先河。王清任在前人基礎(chǔ)上闡述血瘀治病的廣泛性，并用血府逐瘀湯治療頑固性失眠。紀(jì)濤等[11]研究發(fā)現(xiàn)長期頑固性失眠，伴徹夜不眠，心煩神疲倦怠，舌紅有瘀點(diǎn)，脈澀者，依據(jù)古訓(xùn)“頑疾多瘀血”選用血府逐瘀湯。鄧鐵濤認(rèn)為血瘀既是長期失眠的結(jié)果，又是造成失眠頑固不愈的重要因素，喜用補(bǔ)氣配合活血以消瘀散瘀[10]。

2 分型論治

2.1 從肝論治袁運(yùn)碩[12]以肝火擾心型失眠為研究對象，治療組予龍膽瀉肝湯，對照組予舒樂安定，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，龍膽瀉肝湯可明顯緩解煩躁易怒等癥狀且不易復(fù)發(fā)。洪天一等[13]用龍膽瀉肝湯加減配合腦功能治療儀治療肝火擾心型失眠，患者早晚分服龍膽瀉肝湯，睡前藥渣泡腳配合電磁療(磁療印堂、太陽、風(fēng)池，電療兩側(cè)完骨穴，20 min/次，1次/d，2周一個療程)，治療后臨床總有效率為91.84%，可有效提高患者睡眠質(zhì)量。余思[14]研究發(fā)現(xiàn)，解郁安神湯在縮短入睡時間、增加睡眠質(zhì)量上與右佐匹克隆有相近的效果，在多夢急躁易怒、胸脅疼痛、口干便赤等癥狀改善方面明顯優(yōu)于右佐匹克隆。

2.2 從脾論治趙金龍[15]治療心脾兩虛型失眠94例，對照組予地西泮治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予歸脾湯治療，觀察組總有效率、睡眠質(zhì)量改善及不良反應(yīng)情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。楊曉寰等[16]將100例心脾兩虛型患者隨機(jī)分為2組，治療組服歸脾湯加味，對照組服艾司唑侖，治療組總有效率及頭暈?zāi)垦?、神疲乏力等癥狀改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且無藥物依賴、精神疲倦等不良反應(yīng)。任爽等[17]以心脾兩虛型失眠患者為研究對象，針刺組針刺心俞、脾俞、神門、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)等，西藥組服右佐匹克隆，針刺組有效率及睡眠質(zhì)量改善顯著優(yōu)于西藥組(P<0.01)，PSQI評分、SAS評分、SDS評分顯著降低(P<0.01)。

2.3 從腎論治

2.3.1 從腎陰論治錢拉拉等[18]以心腎不交型失眠患者為研究對象，對照組服交泰丸，實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上予針刺治療，實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對照組，2組 PSQI 評分均降低但實(shí)驗(yàn)組下降更明顯(P<0.05)。戴其軍等[19]以心腎不交型失眠患者為研究對象，對照組予谷維素，治療組在對照組基礎(chǔ)上施以晨清夜寐方(晨服清心火方黃連阿膠湯化裁，睡前服滋腎陰方六味地黃丸加減)，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且睡眠期覺醒時間及潛伏期均縮短，微覺醒次數(shù)明顯減少，明顯改善睡眠質(zhì)量。近些年，針刺治療腎陰虛型失眠取得了顯著療效[20-22]，如引氣歸元配合涌泉穴艾灸法，固本調(diào)氣針刺法，原絡(luò)配穴為主針?biāo)幗Y(jié)合法。

2.3.2 從腎陽論治楊志敏[23]在溫陽的基礎(chǔ)上，運(yùn)用四逆湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯以達(dá)到扶陽抑陰、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)、引導(dǎo)氣機(jī)升降之功，臨床療效明顯。黃春華等[24，25]用四逆湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療陽虛型40例，總有效率為 82. 5% 且無明顯不良反應(yīng)，PSQI及SDS評分均明顯降低(P<0.01)。同樣，以上團(tuán)隊又將84例陽虛型失眠患者隨機(jī)分為2組，治療組給予四逆湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療，對照組給予烏靈膠囊，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.4 從膽論治馬玉芬[26]將70名心膽氣虛型患者隨機(jī)分組，治療組予酸棗仁湯加減，對照組常規(guī)西藥治療，治療組有效率97.2%明顯優(yōu)于對照組84.4%，且PSQI評分低于對照組(P<0.05)。蘇珊娜等[27]將60名患者隨機(jī)分為2組，對照組睡前口服阿普唑侖，實(shí)驗(yàn)組予酸棗仁湯加減聯(lián)合天灸療法，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組可明顯改善患者癥狀、睡眠質(zhì)量，增強(qiáng)睡眠效果。朱詠絮等[28]用十味溫膽湯治療心膽氣虛型失眠患者60例，治療組予十味溫膽湯，對照組舒樂定治療，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，可明顯延長睡眠時間并改善伴隨癥狀。

2.5 從痰論治馬鋒[29]以痰熱擾心型失眠患者為研究對象，對照組以黃連溫膽湯治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上予情志干預(yù)治療(支持性心理療法及肌肉放松療法)，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。張棟[30]將100例失眠患者隨機(jī)分為2組，治療組予十味溫膽湯，對照組服烏靈膠囊，治療組在總有效率，提高患者睡眠質(zhì)量、縮短入睡時間、改善不良情緒等方面明顯優(yōu)于對照組。李靜[31]以痰熱擾心型失眠患者為研究對象，對照組口服艾司唑侖片，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予針刺聯(lián)合加味溫膽湯，觀察組臨床療效顯著高于對照組，主要睡眠指標(biāo)、PSQI評分改善程度均優(yōu)于對照組。

2.6 從瘀論治劉芳潔等[32]原發(fā)性失眠患者為研究對象，對照組予血府逐瘀湯治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上施以耳穴貼壓，結(jié)果顯示2組PSQI評分均較治療前降低(P<0.05)，觀察組較對照組降低更明顯。張玉紅等[33]以頑固性失眠患者為研究對象，對照組用刺五加片、地西冸片等藥物治療，治療組予血府逐瘀湯加減，治療組總有效率 96. 67%優(yōu)于對照組73. 33%(P<0.05)，血府逐瘀湯加減治療頑固性失眠患者有顯著效果。

3 討論

綜上所述，筆者認(rèn)為在治療失眠的臨床研究中，仍有很多問題有待解決，一些失眠證型研究引發(fā)大量研究者的追捧，這就引起了一些證型的研究過少，方藥研究過于統(tǒng)一的弊端。例如腎陰虛型治療多以針灸為主，鮮有方藥研究者；膽虛型臨床治療研究過少，仍需進(jìn)一步拓展；陽虛型作為臨床客觀存在的一種病癥類型，研究雖多但沒得到廣泛的認(rèn)可，值得我們深入研究；瘀血阻滯型雖有大量古代文獻(xiàn)支持，但與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段結(jié)合過于疏遠(yuǎn)。因此我們要在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上不斷探索和完善各種證型研究。

中醫(yī)學(xué)對于失眠的病因病機(jī)和分型有著深刻的認(rèn)識，對于失眠的治療也有豐富的理解，尤其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段結(jié)合后，療效更為顯著，可有效避免藥物副作用及依賴性。但目前，由于醫(yī)家流派繁多，對于失眠病因病機(jī)的理解及分型各有見解，也均取得不錯的療效，卻尚未形成較為完善的失眠診療體系，但各個學(xué)派百家爭鳴，可促進(jìn)相互學(xué)習(xí)，更好地治療失眠患者，為廣大患者謀福音。