李曉林 蔡金池 張通 王文己

1.蘭州大學第一臨床學院，甘肅 蘭州730000；2.蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

快速康復外科最先由丹麥普外科醫(yī)師Henrik Kehlet［1］2001 年提出，其核心概念是，在整個圍手術期采用有循證醫(yī)學依據(jù)的治療方式來減少手術應激反應，加速患者術后康復，減少并發(fā)癥及病死率。研究證明，多學科聯(lián)合進行圍手術期術前處理、術中協(xié)調(diào)管理、術后的評估與早期康復功能鍛煉，可明顯加快患者康復，提高臨床療效［2］?？焖倏祻屯饪瓢樽矸绞竭x擇、多模式鎮(zhèn)痛、輸血管理、補液管理、避免或減少引流管的使用、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、選擇微創(chuàng)術式及早期下地康復鍛煉等方案，以減少圍手術期創(chuàng)傷引起的全身應激反應和重要器官功能障礙，保持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少術后并發(fā)癥、控制住院周期、減小住院花費，達到術后快速康復、提高患者滿意度的目的［3］?？焖倏祻屯饪评砟顟糜隗y、膝關節(jié)置換患者，可顯著減少手術引起的全身代謝紊亂及應激作用，對術后關節(jié)功能及全身身體機能的恢復有重要意義及應用價值。

1 成立髖、膝關節(jié)置換快速康復小組

在術前是否成立髖、膝關節(jié)置換快速康復小組直接決定著快速康復計劃的成功與失敗?？焖倏祻屠砟畹膱?zhí)行需要多學科良好的溝通、協(xié)作共同完成從術前到出院的多模式干預措施［3］。因此，邀請臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理人員、康復技師、營養(yǎng)師等經(jīng)驗豐富的相關科室人員共同組成快速康復小組是成功執(zhí)行快速康復計劃不可或缺的一步。

2 術前管理

2.1 術前對癥處理 需行髖、膝關節(jié)置換術患者以高齡為主，從入院開始應對患者的現(xiàn)有疾病及其他基礎疾病做出評估并治療。術前應積極控制空腹血糖于6～8mmol/L，高齡患者血壓應低于150/90mmHg［4］。老年患者往往有較高比例的心血管疾病，很多患者服用抗凝藥周期較長，應針對不同種類藥物選擇相應的治療方式。既往患有與手術風險相關的疾病應請麻醉科及相應科室醫(yī)生會診，必要時多學科會診評估手術風險。局部冰敷是創(chuàng)傷學科常用的治療方式，被廣泛用于骨科術前及術后。局部冷療可以有效緩解疼痛，減輕軟組織腫脹，其原理主要是降低局部軟組織溫度，降低細胞新陳代謝及抑制炎癥因子的釋放［5］。髖關節(jié)骨折患者早期冷敷及髖、膝關節(jié)置換術后間斷冷敷對消腫和鎮(zhèn)痛有很大作用。

2.2 術前宣教 患者在術前會產(chǎn)生緊張或恐懼情緒，擔心手術風險、疼痛能否忍受、是否會產(chǎn)生并發(fā)癥或后遺癥，此外醫(yī)院環(huán)境的陌生感也加劇了患者的恐懼感，從而刺激了患者應激反應，增加手術風險及術后并發(fā)癥的發(fā)生率［6］。為此，術前護士需對患者加強心理安撫，使患者適應院內(nèi)生活，清楚手術流程，理解圍手術期如何積極準備，更好的配合醫(yī)務工作者的治療；同時強調(diào)術后進食及飲水時間、下床活動時間，可提前告知患者平均住院時間等，增加患者配合的積極性，可顯著減少圍手術期的心理應激反應［7］。

2.3 術前營養(yǎng)及腸道準備 快速康復外科強調(diào)縮短術前限制液體的攝入時間，不僅安全且具有多種臨床效益，可減少低血糖、脫水等術中不良反應發(fā)生率，使患者在減少應激反應又不增加誤吸風險的環(huán)境下接受手術［8］。既往骨科術前準備要求患者前12h 禁食水，液體的限制攝入是為了降低誤吸風險，只有在服用必要的藥物時才允許少量飲水。一些學者發(fā)現(xiàn)，過早禁水反而加重了應激反應，Ogino 等［9］研究表明，痛覺的調(diào)節(jié)機制可能是一種自上而下的痛覺通路，其中強烈的口渴會增加對痛覺刺激的敏感性。Grimm 等［10］研究指出，和傳統(tǒng)禁食水時間比較，術前2h 禁飲降低了惡心、嘔吐等麻醉并發(fā)癥。術前2h 有限透明液體的飲用可加快胃腸道排空而并非抑制。Nakamura 等［11］評估飲用低葡萄糖液和高葡萄糖/高蛋白液后的胃容量，2h 后飲用低糖溶液者胃液體容積＜25mL，而飲用高糖/高蛋白液者在2h 后胃液體容積＞100mL。

2.4 超前鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛指在術前有效的鎮(zhèn)痛治療，阻斷疼痛刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而減少應激反應。疼痛導致的應激反應引起患者多系統(tǒng)一系列變化，如呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等，同樣也是導致患者術前產(chǎn)生抑郁、焦慮等負面心理等因素，因此，疼痛可明顯減弱患者的治療效果［12］。現(xiàn)臨床使用最多的鎮(zhèn)痛藥是非甾體類抗炎藥，如雙氯芬酸、氟比洛芬、塞來昔布等，原理為抑制環(huán)氧化酶活性來抑制早期產(chǎn)生前列腺素，提高疼痛閾值，減弱手術創(chuàng)傷引起的炎癥反應［13］。對乙酰氨基酚作為臨床首選的解熱、陣痛藥物，是主要抑制前列腺素的合成鎮(zhèn)痛，其主要原理為抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的前列腺素合成酶［14］。加巴噴丁也被國內(nèi)外廣泛應用，取得了滿意的效果。臨床使用的術前鎮(zhèn)痛藥物多樣，并無統(tǒng)一標準，但目前有相關臨床研究的藥物都取得了較滿意的效果。

3 術中管理

3.1 優(yōu)化麻醉方法 優(yōu)選麻醉方式的最終目的是降低術中應激反應，讓患者于手術時機體接近生理狀態(tài)?？焖倏祻屯饪撇粌H要求麻醉醫(yī)師進行術中條件的支持，還包括麻醉方式的判斷、縮短術后麻醉清醒時間、術后充分鎮(zhèn)痛、避免或減少麻醉相關并發(fā)癥等。合理麻醉方式的選擇可減少麻醉負載，減輕腸麻痹，有利于早期下床活動，加快術后身體機能的恢復。髖、膝關節(jié)置換的麻醉方式選擇中，應首選椎管內(nèi)麻醉，對老年患者心肺功能及其他基礎疾病影響較?。?5］。椎管內(nèi)麻醉分為硬膜外麻醉、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉；腰麻分為單次腰麻、持續(xù)腰麻。硬膜外麻醉可增加術后尿潴留惡心、嘔吐、低血壓的風險，易造成術后下肢無力而延遲術后康復功能鍛煉，對于使用抗凝藥物的患者有脊髓出血風險。髖、膝關節(jié)置換術應首選單次腰麻，優(yōu)勢在于常規(guī)髖、膝關節(jié)置換手術時間因術者經(jīng)驗比較固定，單次腰麻可根據(jù)術者耗時一次性給藥，有效減少麻醉相關并發(fā)癥。如特殊情況需要進行全身麻醉，多選用丙泊酚為主的短效麻醉藥物，比吸入麻醉藥物有耐受性更好，且半衰期較短［16］，術后患者清醒早，麻醉清醒后即可行康復功能鍛煉。

3.2 手術技術 快速康復外科理念中減輕手術創(chuàng)傷可顯著減少圍手術期應激反應，選擇合理的手術入路，術程中盡可能精細操作、保護軟組織、減少出血、縮短手術時間等可明顯減輕應激程度。近年來，微創(chuàng)理念及技術迅速發(fā)展，如腔鏡、3D 打印、導航系統(tǒng)等新方法及設備加快了骨科的快速康復進程。與開放性骨科術式比較，微創(chuàng)術式要求較小的創(chuàng)傷和較小的生理機能，達到最優(yōu)的恢復狀態(tài)。Tria 等［17］最早在臨床中應用微創(chuàng)全膝關節(jié)置換術，此術式切口較小，對伸膝功能及髕上囊不會產(chǎn)生影響，使患者術后疼痛減輕，明顯縮短了傳統(tǒng)術式的關節(jié)功能恢復時間。在人工髖、膝關節(jié)置換術中，不管是微創(chuàng)或者開放性手術，都應達到較小的手術切口、最短的手術時間、最小的術中創(chuàng)傷、最佳的心理狀態(tài)、最優(yōu)的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、最輕的炎癥反應，以達到最小的應激反應及最佳的康復效果。

3.3 引流管的放置 1961 年，Waugh 等［18］指出在骨科手術后放置引流裝置可明顯減少切口并發(fā)癥。在髖、膝關節(jié)置換手術中，國內(nèi)外都推薦常規(guī)放置引流管，但Walmsley 等［19］對552 例（577 髖）接受全髖關節(jié)置換術的患者研究發(fā)現(xiàn)，引流管的放置在全髖關節(jié)置換術中沒有明顯的優(yōu)勢，不僅增加額外的成本，并使患者面臨更高的輸血風險。Saleh 等［20］通過18 年的回顧性研究分析引起髖、膝關節(jié)置換術后感染的因素，發(fā)現(xiàn)長時間放置引流是引起感染的重要原因之一。Watanabe等［21］研究表明，膝關節(jié)置換術后引流組與非引流組在輸血率、疼痛評分、功能恢復、切口感染率等方面均無臨床差異。隨著臨床醫(yī)師對引流管理的認識及術中、術后止血措施的進步，髖、膝關節(jié)置換不推薦放置引流，引流管的放置甚至阻礙患者快速康復。

3.4 術中保溫 快速康復理念強調(diào)術中保溫對人體具有非常重要意義，可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、正常代謝及生理機能等。保持正常體溫可增強患者免疫力、減小術中器官功能障礙的風險。手術中流失大量熱量，可引起機體產(chǎn)生強烈的應激反應，使患者凝血功能障礙，延長藥物代謝時間，延長覺醒時間，體內(nèi)耗氧量增加，麻醉復蘇階段寒戰(zhàn)［22］。此外，術后兒茶酚胺等活性物質(zhì)，在體溫恢復的過程中被釋放，會放大手術創(chuàng)傷對機體的應激反應。術中保溫措施可選擇溫水沖洗液、保暖床墊、液體加熱裝備，同時避免手術室溫度過低，注意麻醉藥物對體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制作用［23］。關節(jié)手術過程中為防止感染或減少出血，常使用大量常溫或冰鹽水沖洗切口，同時深部切口長時暴露于外界導致患者大量熱量丟失。髖、膝關節(jié)置換大多為老年人，患有較多基礎疾病，免疫力較差，對溫度較敏感，術中更應注意保溫工作。

3.5 術中液體管理 術中補液是為了確保足夠的心臟血液供血量，術后補液的目的是促進麻醉術后胃腸道功能恢復，早期行腸內(nèi)營養(yǎng)。術中及術后補液是密不可分的，故在臨床實際操作中，麻醉醫(yī)師需與外科醫(yī)師通過快速康復小組共同討論制定輸液方案［24］。麻醉開始誘導前后，應立即通過頸內(nèi)靜脈輸注膠體或晶體溶液，使血容量較基礎循環(huán)血量高20%～30%，提高患者對手術應激的耐受度，同時有效減少異體輸血。無論采用何種靜脈液體替代策略，麻醉師都必須調(diào)整好所給液體的成分和速度，以提供足夠的血管內(nèi)液體容量，保證重要器官的充分灌注，同時又不會因液體過載而影響糖酵解功能［25］。傳統(tǒng)過度補液會增加循環(huán)血量，進而加重心臟負擔、影響手術切口的愈合，減少組織氧含量、延長住院時間。Phan 等［26］提出了一種術中嚴格補液管理措施，通過食管多普勒超聲監(jiān)測術中補液量變化與心輸出量的關系，可有效指導術中補液速度及補液量，明確組織灌注狀態(tài)及心輸出效率。

4 術后管理

4.1 術后鎮(zhèn)痛 給予術后患者規(guī)范化的疼痛治療，可以明顯改善術后疼痛，提高患者的修復療效［27］。術后疼痛是引起患者不適的原因，有效的鎮(zhèn)痛可緩解機體應激，避免傷害性刺激敏化中樞，提高疼痛閾值，減少術后痛感，促進患者早期進行康復鍛煉［28］，同時避免因疼痛引起的睡眠障礙及長期臥床導致的并發(fā)癥。髖、膝置換術后功能鍛煉的重要性大于骨科其他手術，術后持續(xù)鎮(zhèn)痛可使患者盡早下地，更好的配合康復功能訓練，維持關節(jié)的最佳功能狀態(tài)，縮短住院時間。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥是臨床應用的首選藥物。近年來，關節(jié)周圍軟組織局部雞尾酒浸潤鎮(zhèn)痛，已成為全膝關節(jié)置換術的首選方案。Iwakiri 等［29］研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)周圍軟組織局部雞尾酒浸潤鎮(zhèn)痛方案是目前膝關節(jié)置換術后最有效的鎮(zhèn)痛方式，相比臨床上應用較多的周圍神經(jīng)阻滯方案具有較大優(yōu)勢，且隨著雞尾酒配方的多樣化，臨床將廣泛應用。

4.2 術后早期康復鍛煉與進食 快速康復外科理念提倡術后早期活動，對于髖、膝關節(jié)置換術后患者，更需要早期下床進行功能鍛煉。國內(nèi)髖、膝關節(jié)置換術后患者，由于鎮(zhèn)痛不充分、傷口問題或傳統(tǒng)觀念等原因，多數(shù)于第二天或者更晚下地活動。發(fā)達國家髖、膝關節(jié)置換術后，除個別強化鍛煉方案上有細微不同外，大部分患者在手術當天即可開始鍛煉，部分患者甚至可以獨立行走，與我國傳統(tǒng)方法相比，在術后的最初幾個月，接受快速康復治療的患者關節(jié)功能恢復效果顯著，可有效減少住院時間［30-32］。術后進食水方面，有研究表明，術前早期進食水可減少低血鉀的發(fā)生、刺激腸道蠕動，從而加速患者康復［33］。髖、膝關節(jié)置換術后2h 如無惡心、嘔吐等麻醉反應，可逐漸飲用透明液體；術后4h 開始進食流質(zhì)飲食；術后第1 天正常飲食，同時可預防麻醉反應的發(fā)生。

4.3 術后導尿管及引流管留置時間 快速康復領域研究認為，常規(guī)髖、膝關節(jié)置換術中無需導尿［34］，對于預計手術時間較長可考慮導尿，且應在48h 內(nèi)拔管。短期內(nèi)留置導尿不會增加泌尿系感染的風險，并可降低感染的風險，但感染率會隨著留置導尿時間的延長而增高［35］。髖、膝關節(jié)置換均不推薦放置引流，對于特殊情況放置引流的患者，應根據(jù)引流量24h 內(nèi)拔除引流管［33］。Patel 等［36］研究發(fā)現(xiàn)，術后引流管留置每增加1天，全髖關節(jié)置換術后傷口感染的風險增加42%，全膝關節(jié)置換術后增加29%。

4.4 術后并發(fā)癥的處理 髖、膝關節(jié)置換麻醉術后易發(fā)生惡心、嘔吐等并發(fā)癥，有效的預防及治療可減少并發(fā)癥的發(fā)生率，可使患者早期行腸內(nèi)營養(yǎng)、及時下床行康復功能鍛煉。惡心、嘔吐等并發(fā)癥可由多種因素引起，包括麻醉劑、阿片類藥物、血容量過低及貧血等［37］。術后有惡心、嘔吐癥狀的患者，可以靜注或肌注糖皮質(zhì)激素、托烷司瓊、山莨菪堿等。有研究證明，糖皮質(zhì)激素是一種安全的圍手術期輔助藥物，可以顯著減輕圍手術期惡心癥狀［38-40］。Backes 等［41］研究報道圍手術期應用地塞米松可以止吐和鎮(zhèn)痛控制，增強了髖、膝關節(jié)置換術后患者的活動能力，縮短了住院時間，未發(fā)現(xiàn)切口愈合問題及圍手術期感染的風險。

5 輸血管理

髖、膝關節(jié)置換術中需對關節(jié)進行截骨及廣泛的軟組織松解，常伴有大量的顯性及隱性失血［42］。Jans等［43］發(fā)現(xiàn)髖、膝關節(jié)置換術后需要輸血的患者中，術前貧血率高達15%～40%。然而，異體輸血存在風險，包括嚴重的過敏反應、傳播疾病及增加死亡率［44，45］。因此，減少輸血及輸血量同樣是快速康復外科重要內(nèi)容，圍術期正確的血液管理方案可以有效地減少或避免術后輸血［43］。Ponnusamy 等［46］研究指出，骨科手術避免或減少輸血策略應貫穿整個圍手術期。術前提倡自體儲血，及時停用抗凝藥物，可給予鐵劑、促紅細胞生成素等。術中積極控制血壓、充分止血，必要時自體血回輸及使用止血帶，同時可應用止血藥物，如氨甲環(huán)酸、去氨加壓素、凝血酶等。鄧碩曾等［47］指出，輸血時需同時評估患者血紅蛋白水平和臨床癥狀，當復查血紅蛋白波動于60～80g/L，表現(xiàn)出血紅蛋白進行性降低、出現(xiàn)心血管癥狀時可考慮輸血，而非單純血紅蛋白低于100g/L的患者［48］。臨床癥狀如心率加快、體位性低血壓、少尿等通常認為是貧血表現(xiàn)，但多數(shù)誘因為機體灌注不足。擇期手術后充分補液，部分患者血紅蛋白低至50g/L也可以耐受［49］。所以，臨床應首先補充晶體或膠體溶液，臨床癥狀無明顯改善時才考慮輸血。

6 結語與展望

目前我國髖、膝關節(jié)置換漸增多，技術日益成熟，但快速康復理念的應用及研究進程明顯較醫(yī)學發(fā)達國家落后?？焖倏祻屯饪茋中g期處理與研究，涵蓋了各學科的密切協(xié)調(diào)與合作，也涵蓋了各階段的評估管理。與傳統(tǒng)的髖、膝關節(jié)置換整個圍手術期治療模式比較，快速康復外科是以患者為核心，減少患者應激反應為目的，增強快速康復小組醫(yī)師之間協(xié)作為基礎，建立關節(jié)外科圍手術期標準化快速康復策略。隨著近幾年我國學者對髖、膝關節(jié)置換快速康復理念關注及研究的逐漸深入，快速康復外科理念必定快速應用于我國關節(jié)外科。