關(guān)燕紅 唐綺云 曾滿容

廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州511400

中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）為重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）搶救危重病患的重要途徑，其具有置管留置時(shí)間長(zhǎng)、安全性高、保護(hù)血管等優(yōu)勢(shì)，已廣泛用于危重患者的長(zhǎng)期輸液、刺激性藥物輸注、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等臨床治療［1-2］。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，受輸注液體、導(dǎo)管材質(zhì)、置管靜脈等多方面因素的影響，中心靜脈導(dǎo)管堵塞發(fā)生率高達(dá)23.7%［3］，從而影響其正常功能，使患者承受更多的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致感染等并發(fā)癥。因此，如何更有效的預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管堵塞，一直是醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的內(nèi)容。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）為一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出已發(fā)生問題的根本原因并加以解決，已在護(hù)理不良事件中被應(yīng)用并取得了良好的效果［4-5］。本研究應(yīng)用RCA 法于ICU 患者中心靜脈導(dǎo)管堵塞的防治中，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月至2018 年10 月廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院（區(qū)婦幼保健院）ICU 收治的224 例患者，均為女性。將2016 年10 月至2017 年10 月（RCA 實(shí)施前）收治的100 例患者為對(duì)照組，年齡50～70 歲，平均（62.4±3.4）歲；疾病類型：心血管疾病30例，呼吸系統(tǒng)疾病48 例，腦血管疾病22 例；置管靜脈：頸內(nèi)靜脈80 例，鎖骨下靜脈20 例）；將2017 年11 月至2018 年10 月（RCA 實(shí)施后）收治的124 例患者為觀察組，年齡52～71 歲，平均（64.6±4.2）歲；疾病類型：心血管疾病35 例，呼吸系統(tǒng)疾病61 例，腦血管疾病28 例；置管靜脈：頸內(nèi)靜脈102 例，鎖骨下靜脈22 例；兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；本研究患者均使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)中心靜脈導(dǎo)管置管，在置管前及置管成功后，向患者及家屬傳達(dá)CVC 置管目的及置管后注意事項(xiàng)。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施RCA。（1）RCA 小組組建。由本科室3 名CVC 護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成主要成員，并由ICU 護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)小組的全面協(xié)調(diào)工作；（2）近端原因確認(rèn)。記錄CVC 置管患者的一般臨床資料、穿刺次數(shù)、使用藥物種類、輸注方式、CVC 材質(zhì)、固定方法、維護(hù)的沖封管及不良事件發(fā)生情況等資料，并采用蔣麗等［6］設(shè)計(jì)的魚骨圖工具找出近端原因，通過小組會(huì)議討論各原因間的聯(lián)系，找出根本原因。經(jīng)分析，本科室導(dǎo)致CVC 堵塞的根本原因?yàn)棰僮o(hù)理人員CVC 置管經(jīng)驗(yàn)不足，且未認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)；②患者及家屬CVC 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和自我護(hù)理意識(shí)較低；（3）制定并實(shí)施措施：根據(jù)找出的根本原因。①針對(duì)護(hù)理人員CVC 置管經(jīng)驗(yàn)不足，給予CVC 置管人員專業(yè)培訓(xùn)。在科室內(nèi)組織CVC專題培訓(xùn)，對(duì)CVC 相關(guān)解剖學(xué)知識(shí)、靜脈評(píng)估與選擇、操作流程、置管維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防與識(shí)別及科室出現(xiàn)CVC 堵塞的根本原因分析與處理方案等內(nèi)容做出詳細(xì)的講解，使所有護(hù)理人員能正確識(shí)別CVC 風(fēng)險(xiǎn)，熟練掌握沖管手法、CVC 日常護(hù)理等技能；提高護(hù)士CVC風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，增強(qiáng)護(hù)士主動(dòng)防范風(fēng)險(xiǎn)和服務(wù)患者的意識(shí)；②針對(duì)患者及家屬CVC 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和自我護(hù)理意識(shí)較低，由RCA 小組成員對(duì)患者及家屬進(jìn)行CVC 相關(guān)知識(shí)宣講，采取每周一次座談會(huì)的形式進(jìn)行健康教育，主要涉及CVC 治療目的、沖管配合、正確體位、CVC 自我護(hù)理等方面，并積極與患者及家屬溝通，積極解答其所遇到的問題，同時(shí)開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)，由專職人員對(duì)轉(zhuǎn)出ICU 24～48 小時(shí)內(nèi)的患者進(jìn)行訪視，跟蹤C(jī)VC的護(hù)理落實(shí)到位。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）記錄兩組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率及導(dǎo)管堵塞率；導(dǎo)管阻塞分為部分堵塞及完全堵塞，判定標(biāo)準(zhǔn)：輸液前常規(guī)抽回血，沖管后，連接輸液器給予最大流速，出現(xiàn)可緩慢輸入液體但推入時(shí)有較大阻力，回抽無(wú)回血為部分堵塞；完全無(wú)法輸入液體且推入時(shí)有很大阻力，回抽無(wú)回血為完全堵塞；（2）置管使用情況：觀察兩組患者CVC 置管維護(hù)時(shí)間（每個(gè)置管日護(hù)士維護(hù)導(dǎo)管通暢消耗的總時(shí)間）、導(dǎo)管留置時(shí)間（置管日至拔管日時(shí)長(zhǎng)）等置管使用情況；（3）滿意度評(píng)價(jià)：采用本院自制滿意度調(diào)查問卷于患者出院前一天發(fā)放對(duì)患者及家屬進(jìn)行調(diào)查，問卷主要包含護(hù)理服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、健康教育服務(wù)評(píng)價(jià)等內(nèi)容，共20題，并采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，總分100 分，非常不滿意記為1 分，不滿意記為2 分，一般滿意記為3分，滿意記為4 分，非常滿意記為5 分，滿意度為一般滿意、滿意及非常滿意人數(shù)之和與總?cè)藬?shù)的百分比。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 進(jìn)行分析，置管維護(hù)時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間等資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以t檢驗(yàn)；其余資料以率（%）表示，以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管與置管堵管情況比較 觀察組非計(jì)劃拔管率及置管堵塞總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者置管使用情況比較 觀察組置管維護(hù)時(shí)間少于對(duì)照組，而患者導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者滿意度評(píng)分比較 本研究共發(fā)放224份滿意度調(diào)查問卷，回收224 份，回收率為100%。觀察組患者對(duì)護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者置管與置管堵管情況比較［例（%）］

表2 兩組患者置管使用情況比較（±s）

表2 兩組患者置管使用情況比較（±s）

組別 n 置管維護(hù)時(shí)間（min/置管日） 導(dǎo)管留置時(shí)間（d）對(duì)照組 100 33.25±12.45 19.35±3.16觀察組 124 20.36±11.34 25.52±4.07 t 5.136 4.138 P 0.034 0.045

表3 兩組患者滿意度評(píng)分比較［例（%）］

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管是目前ICU 廣泛應(yīng)用靜脈輸注途徑，同時(shí)也可能因血栓形成、導(dǎo)管型號(hào)選擇不當(dāng)、置管操作不當(dāng)、藥物結(jié)晶或沉淀形成而引起堵塞，進(jìn)而誘導(dǎo)深靜脈血栓、心肌損傷等的發(fā)生，威脅患者生命安全［7］。既往研究表明［8-9］，中心靜脈導(dǎo)管堵塞重在預(yù)防，通過排除產(chǎn)生導(dǎo)管堵塞的各類原因，才能有效地減少堵塞的發(fā)生率。ICU 患者病情危急，導(dǎo)管堵塞將導(dǎo)致其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)ICU 中心靜脈導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)管理至關(guān)重要。

外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管是一項(xiàng)侵入性的有創(chuàng)操作，其留置時(shí)間長(zhǎng)，堵塞風(fēng)險(xiǎn)涉及各方面因素，增加了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，中心靜脈導(dǎo)管堵塞的原因主要涉及導(dǎo)管材質(zhì)、封管的不當(dāng)操作、脂肪乳劑導(dǎo)致的化合物沉淀、藥物配伍禁忌產(chǎn)生的沉淀、導(dǎo)管位置不正等各方面的因素。因此，需從系統(tǒng)管理的角度出發(fā)，深度分析產(chǎn)生導(dǎo)管堵塞的原因，加以實(shí)施防治策略，方能建立長(zhǎng)效中心靜脈導(dǎo)管防堵塞的安全管理機(jī)制。RCA 是一種基于科學(xué)證據(jù)，并通過深入調(diào)查及結(jié)構(gòu)性分析的方式找出根源問題，并旨在改進(jìn)系統(tǒng)過程，在操作流程、管理制度及制度執(zhí)行等方面進(jìn)行改進(jìn)，從而防治類似情況的發(fā)生［10-11］。本研究通過RCA 小組成員整理既往中心導(dǎo)管堵塞患者的臨床資料，并結(jié)合大量文獻(xiàn)報(bào)道，通過魚骨圖進(jìn)行近端原因分析，討論分析根本原因，制定防治策略，同時(shí)給予護(hù)理人員專業(yè)技能培訓(xùn)以及中心靜脈置管患者健康知識(shí)教育。本研究顯示，對(duì)照組置管堵塞總發(fā)生率為13.00%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［12-13］；實(shí)施RCA 后，觀察組置管堵塞總發(fā)生率降至3.23%，兩組存在顯著性差異。分析其原因可能為①實(shí)施RCA 后，本研究舉辦的多場(chǎng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，使所有護(hù)理人員能正確識(shí)別CVC 風(fēng)險(xiǎn)，熟練掌握沖管手法、CVC 日常護(hù)理等各方面技能，有效降低了CVC 堵塞情況的發(fā)生率；②本研究針對(duì)中心靜脈導(dǎo)管堵塞的根本原因分析，一方面解決了導(dǎo)管堵塞防治問題，另一方面提高了護(hù)理人員對(duì)各類堵塞原因的重視程度，使其在臨床操作中能夠更好地規(guī)避不必要堵塞因素的發(fā)生；③本研究針對(duì)患者進(jìn)行的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的健康教育可有效增加患者在治療過程的護(hù)理配合，減少堵塞因素的發(fā)生，進(jìn)而有效降低了堵塞的發(fā)生率。

本研究顯示，觀察組實(shí)施RCA 后，置管維護(hù)時(shí)間少于對(duì)照組，而患者導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)，且觀察組護(hù)理滿意度提升。RCA 為中心靜脈導(dǎo)管堵塞問題的防治提供了一個(gè)有效的問題分析方法，有利于護(hù)理人員找出根本原因，并從根源上徹底解決問題［14］。中心靜脈導(dǎo)管是搶救危重患者的關(guān)鍵，亦是患者評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平的重要因素，甚至可能引發(fā)護(hù)患糾紛［15］。實(shí)施RCA 后，從根源上找出中心靜脈導(dǎo)管堵塞的原因，并通過加強(qiáng)護(hù)理人員防治CVC 堵塞意識(shí)及處理技能，從理論及技術(shù)水平層面加以強(qiáng)化，從而降低了CVC 堵塞的發(fā)生概率。因此，本研究非計(jì)劃性拔管率顯著降低，使患者導(dǎo)管留置時(shí)間明顯延長(zhǎng)，減少了患者因堵塞而置換導(dǎo)管帶來的痛苦，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷，有更多的時(shí)間提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，故患者及家屬對(duì)護(hù)理滿意度明顯提升。在實(shí)施RCA 過程中，建立和完善無(wú)責(zé)護(hù)理不良事件制度，才能更好地從根源上分析問題并建立系統(tǒng)的解決方案。

綜上所述，基于根本原因分析法護(hù)理干預(yù)能有效降低ICU 患者中心靜脈導(dǎo)管堵塞發(fā)生率，提高患者護(hù)理滿意度，但需長(zhǎng)期堅(jiān)持實(shí)施，以解決更多的未知堵塞因素。