歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯驗(yàn)案舉隅

黃 穎 魏鵬飛

歸脾湯出至明·薛己所著《正體類要》，本方在宋代醫(yī)家嚴(yán)用和所著的《濟(jì)生方》原方中8味藥(白術(shù)、茯神、黃芪、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、炙甘草)的基礎(chǔ)上，補(bǔ)入當(dāng)歸、遠(yuǎn)志2味藥而形成，具有益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心的功效，主治跌撲，氣血損傷，或思慮傷脾，血虛火動(dòng)，寤而不寐，或心脾作痛，怠惰嗜臥，怔忡驚悸，自汗盜汗等癥[1]；桂枝加龍骨牡蠣湯出自東漢張仲景《金匱要略》，方由桂枝、龍骨、牡蠣、白芍、大棗、生姜、甘草七味藥組成，具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，潛陽(yáng)斂陰的功效。主治少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，男子失精，女子夢(mèng)交[2]。兩方合用，在益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，潛陽(yáng)斂陰之效。

1 耳鳴案

患者尹某，女，48歲，教師。2017年4月7日就診。主訴：耳鳴半年余?；颊呓肽陙?lái)出現(xiàn)耳鳴，嗡嗡作響，晝夜不停，夜晚或安靜時(shí)耳鳴更甚，常會(huì)影響睡眠、煩躁不安，睡眠不佳時(shí)耳鳴加重，嚴(yán)重影響工作及生活，平素畏寒、納差、大便稀溏，舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。診斷為：耳鳴。辨證為心脾兩虛，耳竅失養(yǎng)之證。給予歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，方藥組成：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，炙遠(yuǎn)志15 g、當(dāng)歸15 g，茯神30 g，酸棗仁30 g，桂枝15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，石菖蒲15 g，肉桂15 g，炒黃柏15 g，砂仁10 g，荷葉10 g。6劑，水煎服，每2 d一劑，日3服。2017年4月28日復(fù)診，患者訴耳鳴好轉(zhuǎn)，眠轉(zhuǎn)佳，納食差，大便軟，再以上方6劑繼續(xù)服用好轉(zhuǎn)，后改用補(bǔ)中益氣湯加味治療，健脾益氣、調(diào)理體質(zhì)而愈。

按：《素問(wèn)·靈蘭秘典論》記載：“心者，君主之官也，神明出焉”，患者素日勞倦耗傷心血，血不養(yǎng)心則見(jiàn)失眠、煩躁之癥；《靈樞·五味》言：“五臟六腑皆稟氣于胃”，且耳為腎之外竅，為十二經(jīng)脈所灌注，內(nèi)通于腦，脾胃虛弱，氣血生化之源不足，髓?？仗摚荒芊顦s于耳，則見(jiàn)耳鳴；《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“清氣在下則生飧泄,濁氣在上則生脹”，脾陽(yáng)不振，清氣不升，運(yùn)化失常，則納差、大便稀溏，舌質(zhì)淡邊有齒痕、苔白膩，脈沉細(xì)等；故以歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減健脾養(yǎng)心，調(diào)和陰陽(yáng)，另加封髓丹以溫補(bǔ)脾腎；石菖蒲治以芳香化濕開耳竅，荷葉升舉清陽(yáng)之氣，且方中龍骨、煅牡蠣具鎮(zhèn)靜潛陽(yáng)、安神之效。

2 自汗案

患者劉某，女，72歲，退休工人。2018年8月24日初診。主訴：多汗20余日?；颊呓?0余日來(lái)感多汗，白晝明顯，常汗流浹背，飲食及活動(dòng)后汗出加重，汗出無(wú)染色、無(wú)畏寒怕風(fēng)，無(wú)心悸怔忡，常感口燥咽干，納眠可，小便如常，大便干結(jié)難解，舌淡苔燥，脈細(xì)。診斷為：自汗癥，辨證為營(yíng)陰不足、衛(wèi)外不固。治以養(yǎng)營(yíng)和衛(wèi)，潛納固澀。方用歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，方藥組成：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，炙遠(yuǎn)志15 g,當(dāng)歸15 g，酸棗仁30 g，茯神30 g，大棗15 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，龍骨30 g，白芍15 g，麥冬15 g，五味子10 g，枳實(shí)15 g，荷葉10 g。3劑，水煎服，每2 d一劑，日3服。2018年8月31日復(fù)診，自訴藥后汗出明顯減少，僅頭枕部仍少量出汗，排便改善，仍感口燥咽干，舌脈同前，藥已對(duì)癥，效不更方，守原方再服6劑。后汗出愈，改補(bǔ)中益氣湯調(diào)理口干口苦之癥。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》言：“心主血，汗乃血之液也”，多汗暗耗心血，致?tīng)I(yíng)陰不足，而現(xiàn)口燥咽干，大便干結(jié)難解，舌淡苔燥之癥；《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》言：“陽(yáng)加于陰，謂之汗也”，患者年老，陰血漸虧，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)氣鼓動(dòng)陰液外泄，而出現(xiàn)多汗之癥。故用歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減養(yǎng)營(yíng)和衛(wèi)、調(diào)和陰陽(yáng)。方中麥冬、五味子滋陰斂汗，且五味子、白芍配炙甘草酸甘化陰，加強(qiáng)補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)陰之功，煅龍骨、煅牡蠣潛陽(yáng)斂汗，另方中加入枳實(shí)、荷葉，一升一降調(diào)理脾胃氣機(jī)，通腑升津。

3 眩暈案

患者李某，男，46歲。2018年11月20日就診。主訴：頭暈3個(gè)月余。3個(gè)月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，前額較明顯，乏力，眠差，雙眼干澀，陣發(fā)性排尿不暢，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)心悸，納食尚可。既往有“前列腺炎”病史5年(未服藥治療)，余無(wú)特殊，舌淡苔薄白，脈細(xì)弦。診斷為眩暈。辨證為心脾兩虛型。處方：歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，方藥組成：黃芪30 g，白術(shù)15 g，茯神30 g，黨參15 g，當(dāng)歸15 g，遠(yuǎn)志15 g，炒棗仁30 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，龍骨30 g，紫石英30 g，芍藥15 g，白芷15 g，肉桂15 g，鹽黃柏15 g，黃連10 g，川芎10 g，荷葉10 g。3劑，水煎服，每2 d一劑，日3服。二診：服上藥3劑后，頭暈減輕，睡眠改善，汗出減少，排尿稍感順暢，舌淡胖苔薄白，脈細(xì)弦。予服上方3劑繼續(xù)治療。

按：患者思慮過(guò)多，心脾氣血兩虛，陰陽(yáng)失調(diào)，則眠差；脾虛則乏力；心氣不足、氣虛不攝則汗多；《素問(wèn)·熱論》言：“陽(yáng)明主肉，其脈俠鼻絡(luò)于目”，氣血兩虛，腦髓失養(yǎng)，則頭暈、雙眼干澀；且先天之腎氣、腎陽(yáng)無(wú)后天之氣血精微補(bǔ)充，氣化失司，則陣發(fā)性排尿不暢；舌淡胖則為脾虛征象，血虛風(fēng)動(dòng)則脈細(xì)弦。方中歸脾湯健脾養(yǎng)心、補(bǔ)益氣血；桂枝入膀胱經(jīng)，溫陽(yáng)化氣，治小便不利；與芍藥配伍一收一散，開闔相濟(jì)，調(diào)和陰陽(yáng)，止汗利水；龍骨、紫石英入心肝經(jīng)，平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)心安神；芍藥平抑肝陽(yáng)，補(bǔ)土瀉木；川芎、白芷疏風(fēng)定眩；肉桂入心肝脾腎經(jīng)，補(bǔ)火助陽(yáng)，引火歸原，配黃連清瀉心火，水火既濟(jì)，交通心腎；荷葉，升舉清陽(yáng)，助陽(yáng)上達(dá)顛頂；諸藥合用調(diào)整陰陽(yáng)，補(bǔ)養(yǎng)氣血，升清止眩。

4 健忘案

患者田某，女，41歲，職員。2019年9月6日初診。主訴：健忘1個(gè)月?；颊呓?個(gè)月來(lái)經(jīng)常忘記鑰匙、手機(jī)等物品所放位置，東西放在哪里，一會(huì)兒就忘。近1周以來(lái)健忘明顯，常因忘記是否關(guān)門窗及開關(guān)電器、煤氣等事情而從上班路上半路折回，嚴(yán)重影響了生活，感眠差多夢(mèng)，疲乏無(wú)力，舌質(zhì)淡苔燥，脈細(xì)弱。診為心脾兩虛，氣血不足之證。給予歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，方藥組成：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，炙遠(yuǎn)志15 g，當(dāng)歸15 g，酸棗仁30 g，茯神30 g，大棗15 g,桂枝15 g，煅龍骨30 g，白芍15 g，石菖蒲15 g，黃連10 g，肉桂15 g。3劑，水煎服，每2 d一劑，日3服。2019年9月13日復(fù)診，訴諸癥好轉(zhuǎn)，再以上方3劑調(diào)理。

按：健忘是指記憶力差，遇事易忘的一種病證，清·林佩琴撰《類證治裁》云:“健忘者，陡然忘之，盡力思索不來(lái)也”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“喜忘”或“善忘”?！短绞セ莘健吩?“心神亂則血脈不榮，氣血俱虛，精神離散，恒多憂慮，耳目不聰。故令 心智不利而健忘也”；《類證治裁》中又云：“治健忘者，必交其心腎，使心之神明下通于腎，腎之精華上升于腦。精能生氣，氣能生神，神定氣清，自鮮遺忘之失?！逼⑽笧闅庋?；脾虛則氣血生化無(wú)源，氣血虧虛不能濡養(yǎng)頭目腦絡(luò)。心脾腎三臟失調(diào)則出現(xiàn)健忘、失眠、多夢(mèng)、疲乏無(wú)力之癥；筆者認(rèn)為，健忘一癥應(yīng)從心、脾、腎3個(gè)方面進(jìn)行治療，故以歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減健脾養(yǎng)心，調(diào)和陰陽(yáng)為主；另加黃連配肉桂交通心腎；石菖蒲治以芳香開腦竅，配遠(yuǎn)志亦交通心腎，補(bǔ)腎益智。

5 心悸案。

患者余某，女，66歲。就診時(shí)間：2019年10月23日。主訴：心悸1周，心慌，眼部酸脹，前額部昏痛，余無(wú)不適，納眠可，大小便正常，鏡面舌，脈細(xì)弱。辨證為陰血不足，陰虛陽(yáng)亢之證，治以養(yǎng)營(yíng)補(bǔ)陰，潛陽(yáng)安神。方用歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，方藥組成：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，炙遠(yuǎn)志15 g，當(dāng)歸15 g，酸棗仁30 g，茯神30 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，白芍15 g，麥冬15 g，五味子10 g，梔子15 g。3劑，水煎服，每2 d一劑，日3服?；颊吆笪丛?gòu)?fù)診。

按：心悸包括驚悸和怔忡，是指患者自覺(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚至不能自主的一種病證[3]?！端貑?wèn)·至真要大論》中云：“心澹澹大動(dòng)”，《靈樞·本神》篇講“心怵惕”，皆類似心悸的描述；張仲景在《金匱要略》和《傷寒論》中正式提出悸和驚悸的病名；《金匱要略》[4]言：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為驚，弱則為悸?！被颊叱霈F(xiàn)鏡面舌，主陰血虧損；《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》記載：“心藏神”。心失所養(yǎng)，不能藏神，故神不安而志不寧，出現(xiàn)心慌、心悸；《靈樞·經(jīng)脈》云：“心手少陰之脈，起于心中……其支者，從心系，上挾咽，系目系”，患者心血虧虛，陰不制陽(yáng)，虛陽(yáng)浮越于上，故眼部酸脹，前額部昏痛；脾胃為氣血生化之源，五臟六腑皆賴以充養(yǎng)，故用歸脾湯健脾養(yǎng)心、益氣生血；桂枝加龍骨牡蠣湯重鎮(zhèn)安神、調(diào)和陰陽(yáng)；方中另加麥冬、五味子養(yǎng)陰生津；加梔子入心經(jīng)，清心浮越之虛火，全方共起養(yǎng)營(yíng)補(bǔ)陰、潛陽(yáng)安神之效。

6 不寐案

患者郝某，男，27歲，建筑地工人。2019年10月9日初診。主訴：眠差2年余?；颊?年前到云南省景洪市建筑工地務(wù)工，因平素較勞累，飲食無(wú)常，而逐漸出現(xiàn)眠差、易醒、多夢(mèng)之癥，且汗出較多，乏力，余無(wú)不適，納食可，大小便正常，舌淡、苔薄白，脈細(xì)。診斷為不寐，辨證為心脾兩虛型，方用歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，方藥組成：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g,炙遠(yuǎn)志15 g，當(dāng)歸15 g，酸棗仁30 g，茯神30 g，肉桂15 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，白芍15 g，黃連10 g。3劑，水煎服，每2 d一劑，日3服。二診自訴睡眠大為好轉(zhuǎn)，基本一覺(jué)到天亮，再無(wú)多夢(mèng)之患，汗出減少，效不更方，繼服上方3劑調(diào)理。

按：張介賓所著《景岳全書》[5]云：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本于陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳……舍此之外，則凡思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無(wú)所累而常多不寐者，總屬其陰精血之不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳”?；颊咂剿毓ぷ鬏^勞累，飲食無(wú)常，導(dǎo)致脾氣虧虛，脾胃為氣血生化之源，脾虛則氣血生化不足，氣血不能濡養(yǎng)周身四肢則出現(xiàn)乏力、舌淡、脈細(xì)；氣虛則固攝無(wú)力，故出現(xiàn)多汗；心脾相連，脾病犯心，心脾虧虛，血不養(yǎng)心，神不守舍則不寐，故出現(xiàn)眠差、易醒；陰血虧虛，虛陽(yáng)浮越上擾神明，則出現(xiàn)多夢(mèng)之癥。故以歸脾湯健脾養(yǎng)心、補(bǔ)益氣血；桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽(yáng)、潛陽(yáng)安神；另加肉桂配黃連交通心腎。全方合用，使氣血得生、陰陽(yáng)相交而神守心舍。

7 小結(jié)

臨床上運(yùn)用歸脾湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療心脾不足，虛陽(yáng)浮越之癥常療效顯著，單純的歸脾湯能健脾養(yǎng)心安神，治療心脾氣血兩虛之癥；方中以人參、黃芪、白術(shù)、甘草甘溫之品補(bǔ)脾益氣以生血，使氣旺而血生；當(dāng)歸、龍眼肉甘溫補(bǔ)血養(yǎng)心；茯苓(多用茯神)、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；木香辛香而散，理氣醒脾，與大量益氣健脾藥配伍，復(fù)中焦運(yùn)化之功，又能防大量益氣補(bǔ)血藥滋膩礙胃，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩；用法中姜、棗調(diào)和脾胃，以資化源，臨證運(yùn)用時(shí)常以肉桂替換桂圓肉，配黃連以交通心腎；而合用桂枝加龍骨牡蠣湯不但可潛陽(yáng)安神，而且更能調(diào)和陰陽(yáng)與營(yíng)衛(wèi)，達(dá)到滋陰與潛陽(yáng)雙管其下之效(注：苔膩者去白芍)，臨床中聯(lián)合運(yùn)用起來(lái)，往往療效更佳。兩方合用，藥味雖多，但價(jià)格不高，基層社區(qū)的患者往往容易接受，故值得習(xí)之而推廣運(yùn)用。