加味過敏煎治療兒童腺樣體肥大驗(yàn)案舉隅

張 璞 劉 曉 李國華 楊廣源

兒童腺樣體肥大是一種長期反復(fù)發(fā)病的兒科疾病，增生肥大的腺樣體會導(dǎo)致鼻阻塞、咽鼓管咽口受壓狹窄等, 繼發(fā)鼻-鼻竇炎、分泌性中耳炎及呼吸道炎癥。當(dāng)肥大超過50%以上時(shí)阻塞上呼吸道，導(dǎo)致缺氧，出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)，輕者影響兒童生長發(fā)育，重者損害多系統(tǒng)器官功能。但多年臨床實(shí)踐證明，過敏性鼻炎引起的腺樣體肥大，即便手術(shù)治療無法避免阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征復(fù)發(fā)[1]。由于傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)等手術(shù)未能完全切除腺樣體，并未解決鄰近器官原發(fā)疾病如中耳炎、鼻竇炎等疾病，同時(shí)也沒有控制炎癥發(fā)生，扁桃體等淋巴組織會代償增生肥大。楊廣源教授結(jié)合小兒腺樣體肥大病理生理特點(diǎn)，以過敏煎化裁，自擬加味過敏煎，用于治療過敏性鼻炎引起的小兒腺樣體肥大，每獲良效。

1 病證分析

腺樣體是兒童咽部淋巴環(huán)的一部分，是與扁桃體一樣重要的免疫防御器官。當(dāng)傳染原、過敏原和其他致病因素接觸腺樣體引起免疫反應(yīng)后，腺樣體和扁桃體可產(chǎn)生多種免疫球蛋白，例如IgA、IgG、IgM、IgD和IgE。 特別是分泌型IgA對上呼吸道膜的表面具有防止傳染原和過敏原入侵的作用[2]。人出生后腺樣體即發(fā)育成熟，腺樣體肥大的病因較為復(fù)雜，目前尚未完全明確[3]?？捎猩硇栽錾趦和颓嗌倌陼r(shí)期腺樣體體積最大,以后逐漸縮小。病理性增生是由于隱藏在鼻腔后腺樣體反復(fù)被鼻黏膜過敏性炎癥產(chǎn)生的分泌物刺激引起的。

目前中醫(yī)古籍中并無明確的病名記載兒童腺樣體肥大。根據(jù)臨床癥狀特征，突出以打鼾、張口呼吸、鼻塞、流涕為主要癥狀的臨床表現(xiàn)形式，故許多醫(yī)家命名各異，在臨床并沒有統(tǒng)一規(guī)范。徐榮謙[4]認(rèn)為本病病名為“窠囊”，主要來源于丹溪“痰夾瘀血，遂成窠囊”之說的范疇。誠如喻嘉言所云：“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮實(shí)之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難，其外窄中寬，任行驅(qū)導(dǎo)痰涌之藥，徒傷他臟，此實(shí)閉拒而不納耳……痰入即久，則阻礙氣道，而氣之奔入者，復(fù)結(jié)一囊也。”趙文萍等[5]則認(rèn)為本病的病名來自于《靈樞·憂恚不言》中的“頏顙”之癥，其中有“頏顙者，分氣所瀉也…人之鼻洞涕不收，頏顙不開，分氣失也”的記載。其所描述的癥狀與本病類似。姜之炎[6]認(rèn)為本病為鼻咽部淋巴系統(tǒng)的慢性炎癥，故可屬于中醫(yī)“痰核”范疇，《丹溪心法》謂：“凡人頭面、頸頰、身中有結(jié)核，不紅不痛，不作膿者，皆痰注也”。

導(dǎo)師楊廣源教授根據(jù)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，由于腺樣體肥大引起空氣經(jīng)鼻吸入不暢，更多經(jīng)口腔吸入，所以腺樣體肥大的兒童過敏性鼻炎的癥狀減少甚至消失了，更多表現(xiàn)為揉眼睛、搓鼻、睡覺鼻塞、打鼾。但治病求本，本質(zhì)上可歸屬為“鼻鼽”的范圍。同時(shí)認(rèn)為小兒腺樣體增生肥大的原因，有外因、內(nèi)因之分。外因責(zé)之于感受風(fēng)邪，風(fēng)為陽邪、其性主動(dòng)而善行數(shù)變，加之小兒腠理疏松，肺衛(wèi)不固，易感受六淫邪氣而發(fā)病，故過敏性疾病具有發(fā)病快、傳變迅速、與過敏原接觸后易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。且本病發(fā)作前多伴有先兆癥狀如鼻癢、咽癢及氣道發(fā)癢、胸悶、咳嗽、打噴嚏、流涕等，也是風(fēng)為陽邪、其性開泄的體現(xiàn)。同時(shí)風(fēng)為百病之長，易與六淫諸邪相合為病，感受風(fēng)溫?zé)嵝?，則傷陰耗氣，灼津成痰；或感受風(fēng)寒濕邪，引動(dòng)痰濕，結(jié)聚于鼻咽部，兩者均可導(dǎo)致腺樣體增生肥大。內(nèi)因則多為臟腑虛弱、飲食內(nèi)傷。小兒臟腑本就虛弱，又飲食不節(jié)，挑食過食肥甘厚味，缺乏適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，脾胃運(yùn)化不足，久則聚濕生痰，痰濕聚集于鼻咽部，導(dǎo)致腺樣體增生肥大。

2 方藥分析

過敏煎，由防風(fēng)、銀柴胡、烏梅、五味子、甘草組成，是中醫(yī)大家祝諶予的經(jīng)驗(yàn)方，功效能疏風(fēng)解表、清肺止咳。該方藥物組成性味平和，陰陽并調(diào)，藥物作用有收有散，升降相宜?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，過敏煎可以阻斷Ⅰ型過敏患者的H1受體并降低其血清IgE水平，從而起到抗過敏、抗炎作用[7]。楊廣源教授結(jié)合小兒病理生理特點(diǎn)，及多年臨床一線的診治經(jīng)驗(yàn)對過敏煎有了進(jìn)一步認(rèn)識，將其加減化裁，自擬加味過敏煎：防風(fēng)6 g，銀柴胡6 g，烏梅6 g，五味子6 g，黃芩6 g，赤芍6 g，炒杏仁6 g，穿山龍15 g，炒牛蒡子6 g，木蝴蝶6 g，辛夷6 g，蒼耳子6 g，甘草6 g，紫菀6 g，鹽車前子12 g，蜜麻黃6 g，桔梗6 g，雞內(nèi)金6 g。方中防風(fēng)解表散寒，祛風(fēng)勝濕。銀柴胡退熱而不苦泄，為清虛熱的要藥。烏梅斂肺而止咳，用于久咳不止。五味子味酸收斂，性溫而不熱不燥，臨床上可養(yǎng)陰生津、斂肺止咳。黃芩苦寒，入肺經(jīng)，能清實(shí)熱，瀉肺火。赤芍涼血消腫。炒杏仁味苦，微溫，歸肺、大腸經(jīng)，止咳平喘，潤腸通便。穿山龍祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)，活血止痛，止咳平喘。肺系疾病久病多見瘀相，臨床患者多表現(xiàn)為咳嗽、痰多、喘息，伴有胸悶氣短、口唇發(fā)紺、舌暗紫、脈沉細(xì)澀等血瘀癥狀。楊廣源教授多年臨床選擇用穿山龍為主藥治療肺系疾病，認(rèn)為穿山龍善于止咳化痰平喘、活血化瘀，且有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，但無激素樣的不良反應(yīng)，臨床有顯著療效。炒牛蒡子：辛苦而寒，主要有透發(fā)與清泄兩種功效，既能疏散風(fēng)熱，又能清解熱毒，且能利咽，臨床應(yīng)用以風(fēng)熱表癥兼有咽喉腫痛者。木蝴蝶用于咳嗽音啞。本品有清肺開音的效用，能治療咳嗽音啞的癥候。辛夷入肺經(jīng)，引諸經(jīng)上行于鼻，祛邪止涕、通塞利竅。蒼耳子散風(fēng)寒，祛風(fēng)濕，通鼻竅，止癢。紫菀味辛，苦，溫。歸肺經(jīng)，功能潤肺下氣，消痰止咳。車前子味甘性微寒，甘則升，寒則降，如此一藥之中有升有降，可調(diào)節(jié)肺氣出納；且甘寒清熱，性專降泄，故能通利小便、滲濕而止瀉；入肝可清肝熱，治目赤腫痛；入肺可祛痰止咳，消除腺樣體肥大每獲奇效。蜜麻黃味辛、微苦，性溫，歸肺、膀胱經(jīng)，發(fā)汗散寒，宣肺平喘，利水消腫。桔梗宣肺，引藥上行，味苦、辛，性平，歸肺經(jīng)，功能宣肺，利咽，祛痰，排膿。雞內(nèi)金味甘，性平，歸脾胃、小腸、膀胱經(jīng)，功能健脾開胃，消食積。甘草調(diào)和諸藥。

3 預(yù)防調(diào)護(hù)

兒童腺樣體肥大病程反復(fù)遷延難愈。故該病治療過程中預(yù)防調(diào)護(hù)至關(guān)重要。楊廣源教授總結(jié)出“避”“忌”“替”“移”四大方面。即①避免接觸一切過敏原：避免吸入花粉、塵土及霉菌，避免吸入二手煙、冷空氣及刺激性氣味。②小兒肺脾腎常常不足，平素喂養(yǎng)注意“要想小兒安，三分饑與寒”，切忌家長追著孩子喂飯，增加脾胃消化負(fù)擔(dān)，忌食生冷、辛辣刺激食物及南方水果，規(guī)律飲食并適當(dāng)鍛煉減重。③替換掉生活中可疑的日常用品，例如盆栽、毛毯、毛絨玩具、寵物、新家具。④必要時(shí)移居到濕潤溫暖、污染少的環(huán)境。

4 病例舉隅

案1李某，女，3歲。2018年3月6日初診。患兒1個(gè)月前因外感風(fēng)寒后出現(xiàn)晨起打噴嚏，流清涕，遇風(fēng)及刺激性氣味加重，時(shí)有鼻癢。家長自行予口服“維C銀翹片”，上述癥狀無緩解。就診時(shí)癥見：陣發(fā)性鼻塞鼻癢，伴打噴嚏，流鼻涕，睡眠時(shí)打鼾，呼吸不暢，納食不馨，夜寐差，大便干，2～3日一行，小便正常，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮。既往史：過敏性鼻炎病史1年。輔助檢查：鼻內(nèi)鏡檢查提示：鼻黏膜蒼白，鼻通氣差，腺樣體肥大。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大；過敏性鼻炎。中醫(yī)辨病辨證為鼻鼽病，風(fēng)邪襲肺證。方用加味過敏煎加減，具體方藥如下：防風(fēng)6 g，銀柴胡6 g，烏梅6 g，五味子6 g，黃芩6 g，赤芍6 g，炒杏仁5 g，穿山龍15 g，炒牛蒡子6 g，木蝴蝶6 g，辛夷6 g，甘草6 g，紫菀10 g，鹽車前子12 g，蜜麻黃5 g，桔梗10 g，炒雞內(nèi)金6 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次飯后溫服。并囑患兒家長注意使患兒避免接觸過敏原，適當(dāng)活動(dòng)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。2018年3月13日復(fù)診：服藥后上訴癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，偶流清涕，納寐可，夜間打鼾減輕，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。繼續(xù)服用7 劑后諸癥除。

按：本案根據(jù)患者病史及噴嚏、流清涕、鼻癢癥狀可診斷為小兒鼻鼽。初診時(shí)，患兒鼻癢、諸癥遇風(fēng)及刺激性氣味加重，因“風(fēng)為百病之長”“風(fēng)盛則癢”“風(fēng)邪善行而數(shù)變”，且小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易感外邪，考慮患兒為外感風(fēng)邪， 本虛而不能驅(qū)邪外出，風(fēng)邪侵襲肺系，致鼻竅不利，而發(fā)噴嚏、清涕、鼻癢癥狀。舌紅苔薄白、脈浮均為表證之象。故辨證為風(fēng)邪襲肺證。方用加味過敏煎疏風(fēng)解表，清肺健脾化痰。初診后患兒癥狀較前好轉(zhuǎn)，說明辨證及治療思路正確。二診時(shí)患兒舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，苔薄白，效不更方，繼服7劑。7劑后，癥狀基本痊愈，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

案2患者王某,男,4歲。2019年7月30日就診?；純航?個(gè)月以來，感冒反復(fù)發(fā)作，晨起咳嗽,噴嚏接連5次以上,流清涕,鼻咽癢,且每值氣候變化及受風(fēng)后多發(fā), 夜間睡眠，伴有鼻塞而張口呼吸，打鼾，家長自行予口服小兒感冒顆粒后，癥狀斷斷續(xù)續(xù)，反復(fù)發(fā)作，自汗,納可，寐差，小便黃,大便正常，舌淡紅,苔薄白,脈浮。輔助檢查：鼻內(nèi)鏡檢查提示：鼻黏膜蒼白，鼻通氣差，腺樣體肥大。中醫(yī)辨病辨證為鼻鼽病，肺衛(wèi)不固，風(fēng)邪襲肺證。方用加味過敏煎加減，具體方藥如下：防風(fēng)6 g，銀柴胡6 g，烏梅6 g，五味子6 g，黃芩6 g，赤芍6 g，炒杏仁5 g，穿山龍15 g，炒牛蒡子6 g，木蝴蝶6 g，辛夷6 g，甘草6 g，紫菀10 g，鹽車前子12 g，蜜麻黃5 g，桔梗10 g，炒雞內(nèi)金6 g，炒白術(shù)6 g，生黃芪6 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次飯后溫服。并囑患兒家長注意使患兒避免汗出受風(fēng)寒而感冒，避免接觸過敏原，適當(dāng)活動(dòng)，合理飲食。2019年8月6日復(fù)診：服藥后上訴癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，汗出減少，納寐可，夜間打鼾明顯減少，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。效不更方,繼用原方7劑后,諸癥消除。

按：患兒每值氣候變化及受風(fēng)后多發(fā)感冒，平素易汗出，均是肺衛(wèi)不固，易受風(fēng)邪襲肺，而致咳嗽,噴嚏接連不斷,流清涕,鼻咽癢。癥狀反復(fù)發(fā)作后，引動(dòng)痰濕結(jié)聚于鼻咽部，引起腺樣體肥大。本案用加味過敏煎抗過敏，清肺健脾化痰；加炒白術(shù)、生黃芪配防風(fēng)，以奏益氣扶正，固表止汗之功。

5 小結(jié)

楊廣源教授臨證過程中本著“中西合參，治病求本”的思想，針對小兒腺樣體肥大，勤求古訓(xùn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，探求病因，治療以疏風(fēng)解表、清肺健脾化痰為法，方擬加味過敏煎，快速有效緩解患兒癥狀。同時(shí)導(dǎo)師臨證重視對患者及家屬的醫(yī)學(xué)科普教育及預(yù)后調(diào)護(hù)，特別注重中醫(yī)“未病先防，既病防變”的“治未病”理念，故在臨床應(yīng)用及后期隨診中觀察發(fā)現(xiàn)，疾病的復(fù)發(fā)率較低，切實(shí)有效改善了患兒的生活質(zhì)量，有理想的臨床應(yīng)用價(jià)值，今后可進(jìn)一步研究，為中藥新藥開發(fā)奠定了臨床基礎(chǔ)。