門(mén)靜脈造影+多層螺旋CT用于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者圍術(shù)期的意義

劉偉 劉盛楠

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化引起的一種危險(xiǎn)性極高的并發(fā)癥，往往出血量大，死亡率高，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生極大威脅[1]。目前，臨床認(rèn)為經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(tansjugular intrahepatic portosystemic stent，TIPS)聯(lián)合胃左靜脈栓塞術(shù)在減輕靜脈壓力、治療和防止肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血方面具有確切效果[2]。另有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前、術(shù)后采用影像學(xué)技術(shù)來(lái)明確肝硬化門(mén)靜脈高壓側(cè)支血管擴(kuò)張的位置和程度，確定適合的分流位置以及栓塞治療靜脈，可提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，本研究旨在探討多層螺旋CT門(mén)靜脈造影在TIPS聯(lián)合胃左靜脈栓塞術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值，主要內(nèi)容報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集遼陽(yáng)市中心醫(yī)院2015年1月至2018年12月收治的肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者52例，男30例，女22例，平均年齡(54.2±12.6)歲(27～69)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合有關(guān)肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)有嘔血、黑便等曲張靜脈破裂出血現(xiàn)象；(3)不宜或不愿接受外科手術(shù)治療者；(4)按照要求進(jìn)行術(shù)后檢查和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝臟或其他部位惡性腫瘤；(2)合并心肺或腎功能受損者；(3)對(duì)碘劑過(guò)敏；(4)非食管胃底靜脈曲張所致的上消化道出血。所有患者均獲得知情同意，研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

二、治療方法

所有患者均采用TIPS聯(lián)合胃左靜脈栓塞術(shù)治療方案，手術(shù)前進(jìn)行全身麻醉，患者仰臥頭部偏向左側(cè)，常規(guī)消毒后，穿刺右頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)絲穿入成功后，將Rups-100全套導(dǎo)管(美國(guó)Cook公司生產(chǎn))沿牽引導(dǎo)絲送至肝右靜脈； 然后根據(jù)術(shù)前多層螺旋CT門(mén)靜脈造影結(jié)果確定合適的穿刺位置，將刺針從肝右靜脈穿刺到門(mén)靜脈，成功后進(jìn)行門(mén)靜脈造影，使用栓塞彈簧圈以及明膠海綿進(jìn)行胃冠狀靜脈栓塞，測(cè)定門(mén)靜脈主干分流術(shù)前壓力；根據(jù)術(shù)前和穿刺后多層螺旋CT門(mén)靜脈造影結(jié)果，使用OPTA-pro球囊擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)內(nèi)各分流通道擴(kuò)張，根據(jù)確定位置釋放8 mm×80 mm覆膜支架(德國(guó)Bard公司生產(chǎn))，最后通過(guò)造影來(lái)確認(rèn)靜脈得到充分?jǐn)U張，血流恢復(fù)順暢，無(wú)靜脈曲張現(xiàn)象，退出導(dǎo)管，測(cè)門(mén)靜脈壓力。

三、影像檢查方法

使用美國(guó)通用公司生產(chǎn)的GE Light speed CT影像檢查儀在術(shù)前和術(shù)后對(duì)患者食管胃底靜脈曲張及門(mén)靜脈進(jìn)行檢查。掃描參數(shù)設(shè)為：電壓120 kV、電流250 mA，螺距1.0，層厚5 mm。檢查前要求患者禁食8 h以上，檢查前先飲用800～1000 mL的溫水，充盈胃和腸道，經(jīng)肘靜脈以2.5～3.0 mL/s速度注入100 mL碘海醇注射液，對(duì)曲張靜脈及門(mén)靜脈進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，將掃描的原始圖像結(jié)果交給配套工作站進(jìn)行重建處理，最后選擇兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師對(duì)影像結(jié)果進(jìn)行判讀，如果結(jié)果不一致，就由兩位醫(yī)師討論后得出一致結(jié)論。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、術(shù)前曲張靜脈表現(xiàn)

術(shù)前經(jīng)多層螺旋CT門(mén)靜脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，入選患者中胃冠狀靜脈曲張48例(92.3%)，胃短靜脈曲張19例(36.5%)，食管靜脈曲張49例(94.2%)，附臍靜脈曲張10例(19.2%)。

二、門(mén)靜脈壓力變化

穿刺及手術(shù)成功率為100%，入選患者術(shù)前和術(shù)后的門(mén)靜脈壓力分別是(35.3±2.2)cmH2O和(26.1±1.9)cmH2O，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.837，P<0.001)。

三、術(shù)后曲張靜脈改善情況

術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月經(jīng)過(guò)多層螺旋CT門(mén)靜脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，入選患者中有38例(73.1%)靜脈曲張情況消失并恢復(fù)血流通暢，靜脈曲張改善后復(fù)發(fā)12例(23.1%)，靜脈曲張未改善2例(3.8%)。

四、術(shù)后隨訪情況

術(shù)后隨訪時(shí)間為(22.8±1.3)月(20～24個(gè)月)，共有6例(11.5%)患者在術(shù)后12月內(nèi)發(fā)生了再出血，分別采用藥物治療和靜脈曲張?zhí)自g(shù)進(jìn)行止血，在術(shù)后12～24月內(nèi)未再出血；有4例(7.7%)患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肝性腦?。挥?例(5.8%)患者在術(shù)后13～23個(gè)月發(fā)生肝功能衰竭導(dǎo)致死亡。

討 論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是一種危險(xiǎn)性極高的門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)到50%～60%，病死率可達(dá)40%[5]。消除靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)是提高肝硬化患者生存率的重要途徑。TIPS聯(lián)合胃左靜脈栓塞術(shù)是介入手術(shù)治療領(lǐng)域操作難度較大、技術(shù)較復(fù)雜的手術(shù)治療方式。因此，準(zhǔn)確地了解患者食管胃底靜脈曲張位置、數(shù)目是診斷和治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的關(guān)鍵[6]。

本研究中患者術(shù)前的多層螺旋CT門(mén)靜脈造影結(jié)果顯示，入選患者中胃冠狀靜脈曲張48例(92.3%)，胃短靜脈曲張19例(36.5%)，食管靜脈曲張49例(94.2%)，附臍靜脈曲張10例(19.2%)，這一分布結(jié)果與李松蔚[7]等人的研究結(jié)果有相似之處，提示多層螺旋CT門(mén)靜脈造影能明確曲張靜脈類型、位置、曲張程度等情況。對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者應(yīng)用TIPS聯(lián)合胃左靜脈栓塞術(shù)治療，主要是通過(guò)在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)植入覆膜支架，使得門(mén)靜脈血流向分支靜脈分流，從而降低門(mén)靜脈血流壓力，緩解和消除食管胃底靜脈曲張。本研究中，患者術(shù)后的門(mén)靜脈壓力(26.1±1.9)cmH2O與術(shù)前的(35.3±2.2)cmH2O相比較有明顯下降，表明TIPS聯(lián)合胃左靜脈栓塞術(shù)在降低患者門(mén)靜脈壓方面具有顯著的效果。

多層螺旋CT門(mén)靜脈造影具有圖像清晰、顯影速度快等優(yōu)點(diǎn)，可縮短掃描檢測(cè)時(shí)間，多角度、多方位、清晰地顯示出肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)血管的位置、形狀以及門(mén)靜脈與下腔靜脈、肝靜脈的位置關(guān)系等圖像信息，有助于診斷出肝硬化門(mén)靜脈高壓，為確定最佳的穿刺位置、深度及調(diào)節(jié)穿刺針弧度提供依據(jù)[8]。

本次研究的穿刺及手術(shù)成功率為100%，提示在多層螺旋CT門(mén)靜脈造影結(jié)果的指導(dǎo)下，可減少穿刺的盲目性，提高穿刺成功率，同時(shí)還可縮短胃冠狀靜脈栓塞的時(shí)間，有效防止再出血事件的發(fā)生。此外，術(shù)前行多層螺旋CT門(mén)靜脈造影還可有效提高胃底靜脈曲張、胃冠狀靜脈曲張、胃短靜脈曲張及脾腎分流檢出率，避免曲張靜脈的漏栓和誤栓[9]。本研究術(shù)后的再出血、肝性腦病、死亡率分別是11.5%、7.7%、5.8%，與單獨(dú)采用TIPS聯(lián)合胃左靜脈栓塞術(shù)治療的研究結(jié)果[10]比較，處于偏低的水平，表明多層螺旋CT門(mén)靜脈造影用于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者圍術(shù)期具有較好的療效。

綜上所述，在TIPS聯(lián)合胃左靜脈栓塞圍手術(shù)期應(yīng)用多層螺旋CT門(mén)靜脈造影有重要臨床價(jià)值，其顯示靜脈曲張情況良好，能準(zhǔn)確引導(dǎo)門(mén)靜脈穿刺，且對(duì)進(jìn)行曲張靜脈栓塞和支架分流治療和預(yù)后判斷具有重要的意義，值得推廣。