張瑩，張芳，楊洋

遺傳性代謝病（inherited metabolic diseases，IMD）是由遺傳基因缺陷引起的體內(nèi)生化代謝異常[1]，多為常染色體隱性遺傳的單基因病[2]。由于該類(lèi)疾病種類(lèi)繁多，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且個(gè)體差異大，易誤診為嚴(yán)重感染、腦損傷、心肺疾病等，救治不及時(shí)可能危機(jī)生命，或造成不可逆的神經(jīng)損害，因此對(duì)臨床工作者提出了更高的要求。臨床醫(yī)生在救治各種危重癥患兒時(shí)應(yīng)始終保持“不要漏診遺傳性代謝病”的意識(shí)，通過(guò)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，如血?dú)?、血糖、乳酸、血氨、尿酮體等，進(jìn)行初步評(píng)估，尋找蛛絲馬跡，對(duì)疑似患兒及時(shí)留取各種標(biāo)本，進(jìn)行脂酰肉堿分布、氨基酸分析、尿液代謝譜分析、酶學(xué)測(cè)定、分子生物學(xué)等檢測(cè)，盡早進(jìn)行遺傳性代謝病的鑒別診斷，制定救治方案，改善患兒預(yù)后[3]。本文介紹一對(duì)丙酸血癥雙胞胎兄妹的診治經(jīng)過(guò)，學(xué)習(xí)、總結(jié)對(duì)這類(lèi)患兒的救治經(jīng)驗(yàn)，以期更好地指導(dǎo)今后的臨床工作。

1 病例報(bào)告

1.1 病例1 女?huà)耄? d，雙胎之大，主因“拒乳、嗜睡1 d，4 h內(nèi)抽搐6次”，于2019年6月28日入院?；純合档谒奶サ谝划a(chǎn)，試管嬰兒，孕38周，因“雙胎、臀位”擇期行剖宮產(chǎn)娩出，出生體質(zhì)量2.160 kg。否認(rèn)宮內(nèi)窘迫及生后窒息史，否認(rèn)羊水、臍帶及胎盤(pán)異常。生后排胎便正常，母乳按需喂養(yǎng)。入院前1 d患兒出現(xiàn)拒乳，表現(xiàn)為吸吮無(wú)力、每次吃奶量減少、吃奶時(shí)間延長(zhǎng)，至入院逐漸加重，伴嗜睡、少哭、少動(dòng)。入院前4 h患兒于睡眠中出現(xiàn)抽搐，呈全身陣攣性發(fā)作，至入院間斷抽搐6次，表現(xiàn)形式大致相同，抽搐持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，初持續(xù)十余分鐘自行緩解，后逐漸延長(zhǎng)至二十余分鐘，間隔數(shù)分鐘至十余分鐘抽搐1次，抽搐間期嗜睡、不能喚醒。否認(rèn)家族遺傳病史。父母健康，非近親結(jié)婚?；純耗赣H孕1、孕2均于妊娠50～60 d不明原因自然流產(chǎn)；孕3為異位妊娠，行輸卵管切除；本次妊娠31歲，孕期甲狀腺功能低下，口服優(yōu)甲樂(lè)治療，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能正常。入院查體：體溫36.2℃，呼吸40次/min，脈搏135次/min，血壓62/39 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體質(zhì)量1.895 kg，身長(zhǎng)48 cm，頭圍31.5 cm，無(wú)特殊面容，嗜睡、反應(yīng)差，彈足底十下哭，呼吸不促、節(jié)律尚規(guī)整，三凹征（－），無(wú)發(fā)紺，經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）98%，前囟平、緊，顱縫閉合，雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑約3 mm、對(duì)光反射遲鈍，皮膚黃染，目測(cè)膽紅素5～10 mg/dL，皮膚彈性可，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)及瘀斑，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心音有力，心律齊，心率135次/min，心前區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟不脹，肝脾未觸及腫大，四肢活動(dòng)少、間斷四肢抖動(dòng)，四肢肌張力減低，擁抱、握持、吸吮、覓食反射（－），末梢暖，脈搏有力，前臂內(nèi)側(cè)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2 s。輔助檢查：胸腹聯(lián)合片示新生兒肺炎，局限性腸淤?gòu)?。心電圖正常。超聲心動(dòng)檢查示房間隔缺損（雙孔型）。B型超聲（B超）示肝、膽、脾、腎、腦、腎上腺未見(jiàn)異常。血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白（CRP）：白細(xì)胞2.46×109/L，中性粒細(xì)胞0.219，淋巴細(xì)胞0.729，單核細(xì)胞0.051，嗜酸細(xì)胞0.1%，血紅蛋白172 g/L，血小板213×109/L，CRP＜2.5 mg/L。血?dú)夥治觯簆H值7.28，二氧化碳分壓[p（CO2）]19 mmHg，氧分壓[p（O2）]92 mmHg，剩余堿（BEb）-15.4 mmol/L。血鈣1.62 mmol/L，余血電解質(zhì)及血糖正常。直接膽紅素（DB）：8.3μmol/L，間接膽紅素（IB）：116.4μmol/L。血氨470μmol/L至＞500μmol/L。肌酸激酶236 U/L↑，肌酸激酶同工酶33 U/L↑，肌鈣蛋白T 0.91 ng/mL↑。肝腎功能未見(jiàn)異常，乳酸0.82 mmol/L，降鈣素原（PCT）0.28 ng/mL，白細(xì)胞介素6（IL-6）12.3 pg/mL。甲狀腺功能：總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）0.61 nmol/L↓，總甲狀腺激素（TT4）49.47 nmol/L↓，游離甲狀腺素（FT4）7.36 pmol/L↓，促甲狀腺激素（TSH）正常。宮內(nèi)感染相關(guān)病原學(xué)檢查（TORCH）均陰性。尿酮體2+。入院后予苯巴比妥止驚、甘露醇減輕腦水腫對(duì)癥治療；抗感染，減少腸道產(chǎn)氨；霧化、吸痰、加強(qiáng)呼吸道管理；禁食、靜脈補(bǔ)高張葡萄糖、限制蛋白質(zhì)，糾酸、補(bǔ)鈣等維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌、精氨酸促進(jìn)血氨代謝、補(bǔ)充左旋肉堿加速代謝產(chǎn)物排出。入院后患兒病情迅速進(jìn)展，意識(shí)障礙加重呈深昏迷，有尿潴留，入院5 h出現(xiàn)呼吸暫停，予經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣。家屬拒絕腹膜透析，住院24 h自動(dòng)出院，出院當(dāng)日患兒死亡。出院后化驗(yàn)回報(bào)：尿有機(jī)酸分析高度提示丙酸血癥（尿3-羥基丙酸、甲基枸櫞酸排泄增多）。血串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)提示丙酸血癥繼發(fā)肉堿缺乏（血丙酰肉堿及其乙酰肉堿比值顯著增高）。高通量測(cè)序技術(shù)（二代測(cè)序）檢測(cè)到受檢者攜帶PCCA基因一個(gè)純合致病性變異，PCCA 13q32 NM_000282.3 Exon22 c.2002G＞A p．（Gly668Arg），該變異為錯(cuò)義突變 [預(yù)計(jì)會(huì)使所編碼蛋白質(zhì)的第668位氨基酸由甘氨酸（Gly）變?yōu)榫彼幔ˋrg）]。

1.2 病例2 病例一的雙胞胎弟弟，男嬰，7 d，于病例一入院7 h后以“精神弱2 d”入院。出生體質(zhì)量2.600 kg。睡眠時(shí)間每天約22～23 h，伴喉中痰鳴，精神反應(yīng)弱，吃奶可，不嗆，尿便正常。入院查體：體溫36.3℃，呼吸35次/min，脈搏134次/min，血壓68/34 mmHg，體質(zhì)量2.410 kg，身長(zhǎng)49 cm，頭圍33 cm。神志清，精神反應(yīng)弱，呼吸平穩(wěn)，三凹征（－），無(wú)發(fā)紺，前囟平軟，張力不高，皮膚黃染，目測(cè)膽紅素10～15 mg/dL，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心音有力，律齊，心率134次/min，心前區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟不脹，肝脾未觸及腫大，四肢活動(dòng)自如，四肢肌張力正常，雙手通貫掌，握持反射（+），擁抱反射（+），覓食反射（+），吸吮反射（+），末梢暖，脈搏有力，前臂內(nèi)側(cè)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2 s。入院后輔助檢查：血?dú)夥治鰌H值7.43，p（CO2）27 mmHg，p（O2）108 mmHg，BEb-4.9 mmol/L。血電解質(zhì)及血糖正常。DB 10.8μmol/L，IB 178μmol/L。血氨386 μmol/L至＞500μmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞16.9×109/L，中性粒細(xì)胞0.68，淋巴細(xì)胞0.18，單核細(xì)胞0.14，血紅蛋白179 g/L，血小板312×109/L，CRP＜2.5 mg/L。肝腎功能、心肌酶、甲狀腺功能、尿便常規(guī)未見(jiàn)異常。TORCH均陰性。入院后予抗感染；禁食、限制蛋白攝入、靜脈補(bǔ)充高張葡萄糖、精氨酸促進(jìn)排氨等對(duì)癥治療。住院17 h，家屬拒絕腹膜透析，放棄治療出院。出院后1個(gè)月患兒死亡。出院后檢查：尿有機(jī)酸分析結(jié)果高度提示丙酸血癥，除了發(fā)現(xiàn)尿中3-羥基丙酸和甲基枸櫞酸排泄增高（3-羥基丙酸與肌酐比值為正常對(duì)照的50倍以上，甲基枸櫞酸、丙酰甘氨酸濃度約為正常對(duì)照的5倍）之外，同時(shí)發(fā)現(xiàn)丙酰甘氨酸、戊二酸和蘋(píng)果酸液略有增高，未發(fā)現(xiàn)其他異常。血串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)高度提示丙酸血癥，結(jié)合尿篩結(jié)果，高度提示患者患有丙酸血癥繼發(fā)肉堿缺乏。高通量測(cè)序技術(shù)（二代測(cè)序）檢測(cè)到受檢者攜帶PCCA基因一個(gè)純合致病性變異，PCCA 13q32 NM_000282.3 Exon22 c.2002G＞A p．（Gly668Arg），該變異為錯(cuò)義突變（預(yù)計(jì)會(huì)使所編碼蛋白質(zhì)的第668位氨基酸由Gly變?yōu)锳rg）。

2 討論

丙酸血癥是臨床較常見(jiàn)的有機(jī)酸代謝異常，為常染色體隱性遺傳病，是由編碼線粒體丙酰輔酶A羧化酶亞單位基因PCC-A或PCC-B突變所致，其生化特征為線粒體丙酰輔酶A羧化酶缺陷，導(dǎo)致丙酰輔酶A轉(zhuǎn)變?yōu)镈-甲基丙二酰輔酶A的過(guò)程障礙[4]，使血中丙酸蓄積，尿中3-羥基丙酸、甲基枸櫞酸等代謝產(chǎn)物排泄增多。由于線粒體內(nèi)鳥(niǎo)氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶、甘氨酸裂解酶等活性下降，導(dǎo)致ATP合成障礙，引起高血氨、酸中毒、酮癥、低血糖等一系列生化異常以及神經(jīng)系統(tǒng)損害。另外，由于丙酸等有機(jī)酸蓄積抑制骨髓造血，可引起貧血、粒細(xì)胞減少、血小板減少，易誤診為嚴(yán)重感染。本例雙胞胎患兒出生時(shí)一般情況良好，喂養(yǎng)后出現(xiàn)臨床癥狀，均以喂養(yǎng)困難、意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，病情迅速進(jìn)展、危及生命，提示遺傳代謝紊亂的可能[5]，結(jié)合常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查示嚴(yán)重高氨血癥，伴代謝性酸中毒，高度提示有機(jī)酸代謝異常。最終，串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）聯(lián)合氣相色譜質(zhì)譜GC/MS檢測(cè)證實(shí)為丙酸血癥。

高通量測(cè)序檢測(cè)結(jié)果提示2例患兒均攜帶PCCA基因一個(gè)純合致病性變異。PCCA基因定位于染色體13q32，至今已有54種突變報(bào)道，突變類(lèi)型包括錯(cuò)義突變、缺失突變、剪切位點(diǎn)突變和復(fù)雜型插入缺失突變，2002G＞A突變類(lèi)型為中國(guó)人群PCCA基因的常見(jiàn)突變類(lèi)型[6]。但異卵雙胎新生兒同時(shí)發(fā)生該突變的病例國(guó)內(nèi)少見(jiàn)報(bào)道。2例患兒雖基因突變類(lèi)型相同，但臨床表型存在差異，長(zhǎng)女發(fā)病早、病情重，合并呼吸衰竭、粒細(xì)胞減少、心肌損害，且進(jìn)展快，次子雖也存在意識(shí)障礙、喂養(yǎng)困難及高氨血癥、代謝性酸中毒，但程度相對(duì)較輕，進(jìn)展慢，由于父母放棄治療，最終預(yù)后不良。

本癥急性期治療與其他遺傳性代謝病的急性代謝紊亂救治相同，首先應(yīng)積極維持各項(xiàng)生命體征，其次應(yīng)禁食，靜脈補(bǔ)充無(wú)氨基酸、高濃度葡萄糖及脂肪乳（2 g/kg·d），為機(jī)體提供能量同時(shí)減少內(nèi)源性分解代謝，糾酸、降氨、降顱壓等對(duì)癥治療[7]。合并嚴(yán)重高氨血癥或酸中毒時(shí)需進(jìn)行腹膜透析或血液凈化。血氨具有神經(jīng)毒性，可引起一系列的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至死亡[8]，因此，血氨250～500 μmol/L，有明顯腦病表現(xiàn)，和（或）早發(fā)高血氨或及早出現(xiàn)癥狀，保守治療3～6 h血氨無(wú)下降，應(yīng)開(kāi)始準(zhǔn)備血液凈化，防止發(fā)展成嚴(yán)重腦水腫[9]。本例雙胞胎患兒均有嚴(yán)重高氨血癥，保守治療無(wú)效，家屬拒絕腹膜透析，最終結(jié)局不良。腹膜透析是利用腹膜的半通透性將血液中高濃度的血氨、有機(jī)酸等代謝產(chǎn)物、腎毒性物質(zhì)及多余的水經(jīng)腹透液排出體外。新生兒腹膜面積大、血管豐富，透析效果比成人好，且操作方便、不需要特殊設(shè)備、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響，可在基層醫(yī)院開(kāi)展，缺點(diǎn)是透析顯效慢、易致感染性腹膜炎。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenal replacement therapy，CRRT）是清除血氨等毒性代謝產(chǎn)物最迅速和徹底的血液凈化方法，有條件時(shí)應(yīng)該將其作為遺傳性代謝病急性并發(fā)癥的首選治療方法[9]。

長(zhǎng)期治療以飲食治療為主[10]，限制異亮氨酸、纈氨酸、蛋氨酸和蘇氨酸攝入，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)及使用特殊氨基酸奶粉，代謝和臨床癥狀改善后應(yīng)盡快攝入天然蛋白質(zhì)，以達(dá)到正常體格和智力發(fā)育水平，同時(shí)注意防止急性代謝失調(diào)，避免不良反應(yīng)和并發(fā)癥。每3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)血?dú)?、血氨、乳酸、血漿氨基酸、干血斑肉堿。此外，補(bǔ)充左旋肉堿有助于急性發(fā)作的控制和改善遠(yuǎn)期預(yù)后。左旋肉堿不僅可補(bǔ)充有機(jī)酸血癥時(shí)的繼發(fā)性肉堿缺乏，還可以參與脂肪酸β酸化，并且與線粒體內(nèi)蓄積的乙酰輔酶A衍生物結(jié)合，以乙酰肉堿的形式從尿中排出。若頻繁代謝性失調(diào)，飲食、藥物無(wú)法控制，可考慮器官移植，改善生活質(zhì)量[11]，但不能根治疾病。

近年來(lái)，隨著診療技術(shù)的提高，遺傳性代謝病在臨床并不少見(jiàn)。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)本病的診斷意識(shí)，遵循臨床診斷-生化診斷-酶學(xué)診斷-基因診斷的原則，從常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中尋找依據(jù)，早期發(fā)現(xiàn)高氨血癥和代謝性酸中毒，及時(shí)診斷，積極糾正代謝失衡和高氨血癥是預(yù)防腦損傷、改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵[12]。此外，基因診斷不僅是診斷遺傳性代謝病的金標(biāo)準(zhǔn)，還是進(jìn)行植入前產(chǎn)前診斷的前提。通過(guò)檢測(cè)先證者及其父母的基因突變的攜帶狀況，選擇性進(jìn)行胚胎植入前基因診斷或者胎兒DNA基因突變分析，明確生育遺傳代謝病患兒的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防此類(lèi)患兒的出生，正確指導(dǎo)婚育、促進(jìn)優(yōu)生[13]。