腘窩囊腫的治療方法的對(duì)比性研究

焦勇強(qiáng) 陳俊麗 劉杰

(1.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院,河北 邯鄲 056000;2.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院,天津 300070)

腘窩囊腫絕大多數(shù)都與關(guān)節(jié)腔是相通的,臨床中主要的表現(xiàn)為伸曲活動(dòng)時(shí)受限以及活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛[1]。腘窩囊腫的治療方法有很多種,如穿刺抽吸后關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行藥物的注射、開放手術(shù)切除、經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)又具體分為關(guān)節(jié)鏡下的清理配合改良后路的開放地手術(shù)和在關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)的單純的引流術(shù)[2-3]。本文對(duì)腘窩囊腫手術(shù)各優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證結(jié)合臨床效果進(jìn)行闡述說明。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年3月至2016年3月腘窩囊腫患者1 005例的病例資料,采用開放手術(shù)的患者302例為A組,采用穿刺抽吸并關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物的患者298例為B組,借助關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者405例為C組。A組女159例,男143例,年齡32～70歲,平均52.4 歲。B組女157例,男141例,年齡38歲～75歲,平均57.4歲。C組女264例,男141例,年齡33～69歲,平均51.3歲。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊呔鶠閱蝹?cè)的囊腫[4]。術(shù)前患者均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的彩色超聲檢查、膝關(guān)節(jié)的X 線平片檢查以及膝關(guān)節(jié)的核磁檢查[5]。三組腘窩囊腫的最大直徑3.10～7.15 cm,平均最大直徑為4.60 cm。

1.2治療方法

1.2.1A組 對(duì)病人采取腰硬聯(lián)合麻醉,患者均俯臥位。麻醉成功后,消毒,在大腿上段使用止血帶,鋪無菌手術(shù)用布單,手術(shù)切口選取時(shí)以腘窩囊腫為中心偏內(nèi)側(cè)行8.0～13.0 cm橫切口,依次切開皮膚順行切開皮下組織和筋膜[6],完整地顯露全部囊腫,對(duì)囊腫進(jìn)行鈍性的分離至直到膝關(guān)節(jié)腔和腘窩囊腫的相通處。若是分離腘窩囊腫到和膝關(guān)節(jié)腔相連通處沒有破裂,可在囊腫進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔通道口的交界處對(duì)其進(jìn)行切除掉。若是在剝離的過程中腘窩囊腫因?yàn)樘蠖绊懤^續(xù)的操作,可在囊腫的上部做一小切口[7],放出部分的囊液后囊腫變小再進(jìn)行分離直至與膝關(guān)節(jié)腔相通處給以切除。如果在分離時(shí)因囊腫粘連太大而破裂,應(yīng)把囊壁剪開,使囊液流出并用吸引器吸掉,順著囊腫的內(nèi)壁找到根部發(fā)現(xiàn)囊腫與關(guān)節(jié)腔相通處的口,在膝關(guān)節(jié)腔與囊腫相通處將囊腫完全進(jìn)行切除。在囊腫切除之后,囊腫和膝關(guān)節(jié)腔的相連通處應(yīng)進(jìn)行完全敞開,膝關(guān)節(jié)腔和囊腫的相連通處的所有滑膜組織應(yīng)該使用高頻的電刀在較低的輸出功率時(shí)進(jìn)行較短的時(shí)間電凝以進(jìn)行破壞[8],防止其復(fù)發(fā)。如果在進(jìn)行手術(shù)的操作中殘留部分囊腫的內(nèi)壁無法進(jìn)行完全的分離,對(duì)其無法進(jìn)行徹底的切除,則應(yīng)該把其和肌腱粘連處使用高頻電刀在低輸出功率時(shí)較短時(shí)間進(jìn)行電凝破壞,防止其復(fù)發(fā)。在囊腫與膝關(guān)節(jié)腔的通道口相連處,放置一皮片從切口至皮膚外進(jìn)行持續(xù)引流。對(duì)切口內(nèi)進(jìn)行充分止血后檢查傷口在無明顯的活動(dòng)性的出血點(diǎn)后,對(duì)切口進(jìn)行逐層地縫合[9]。術(shù)后對(duì)傷口進(jìn)行定期換藥,預(yù)防性地使用抗生素,對(duì)患肢短期的進(jìn)行制動(dòng)。

1.2.2B組 使用儀器為PHILIPS-iU22臨床彩色超聲儀[10],檢查頻率X6-1MHz。對(duì)每位患者進(jìn)行多切面的查掃后再進(jìn)行穿刺,對(duì)最合適的進(jìn)針的方向進(jìn)行選擇。在穿刺時(shí)患者俯臥位,消毒后鋪上消毒巾單。穿刺前先麻醉,選擇穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)該找到囊腫長軸最薄處,在選擇穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)該避開血管及神經(jīng)。首先使用火箭槍取下部分囊壁組織及囊內(nèi)的間隔組織進(jìn)行病理速凍切片檢查。然后使用套管針(6G-BD)穿刺至囊腫內(nèi)固定套管針后,完全抽取所有的囊液并記錄下囊液的量同時(shí)觀察顏色及氣味。向囊腔內(nèi)注射用鹽水稀釋后的利多卡因液以麻醉囊壁的同時(shí)可驗(yàn)證囊腔是否相對(duì)獨(dú)立或者與其他部位相通。如果液體能夠全部抽出,可向囊腔內(nèi)注射高濃度的糖水濃度為50%,注入的量可控制在能夠全部抽出液體量的1/3左右,反復(fù)幾次,每次停留的時(shí)間約為5 min。最后一次應(yīng)該把所以液體抽干凈。操作完成后用無菌紗布及繃帶固定并觀察患者的一般情況監(jiān)測各項(xiàng)生命體征,如無異常可返回病房。

1.2.3C組治療方法 椎管內(nèi)阻滯麻醉完成后。患者仰臥,消毒后在髕骨下方內(nèi)外兩側(cè)選取兩個(gè)小切口長約5 cm,每個(gè)小切口內(nèi)各放入一枚操作器械,對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)的檢查。根據(jù)探查的具體情況做相應(yīng)的處理：如半月板有損傷應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)成形術(shù),關(guān)節(jié)有增生應(yīng)做相應(yīng)的清理,如果有游離體應(yīng)該取出等。完成各項(xiàng)操作后應(yīng)將視鏡在屈膝的狀態(tài)下觀察尋找囊腫的內(nèi)口。如不能發(fā)現(xiàn)或者不明顯,可在膝關(guān)節(jié)后部向囊腫內(nèi)注射美蘭,然后再進(jìn)行尋找內(nèi)口。使用刨削器邊分離邊觀察如果在此過程中發(fā)現(xiàn)美蘭即能發(fā)現(xiàn)內(nèi)口。將其直徑擴(kuò)大至大約5 mm 以上。然后盡量屈曲膝關(guān)節(jié)在膝關(guān)節(jié)的后面偏內(nèi)側(cè)做一小切口。然后將一枚刨削器在引導(dǎo)下伸入囊內(nèi),同時(shí)可視鏡通過擴(kuò)大的內(nèi)口伸入囊內(nèi)。在可視的情況下對(duì)囊腫的內(nèi)壁進(jìn)行刨削。手術(shù)完畢后對(duì)傷口進(jìn)行無菌輔料覆蓋后再用帶有彈力的繃帶進(jìn)行包扎并加壓。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后三組所有患者的引流管均在2 d內(nèi)拔除,拔除引流管但是帶有彈力的繃帶的使用應(yīng)延長至1周,在帶有彈力的繃帶的一周內(nèi)主要對(duì)患肢進(jìn)行肌肉的主動(dòng)收縮訓(xùn)練及鍛煉肌肉力量的直腿抬高訓(xùn)練。去除繃帶后就可對(duì)逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)的伸曲活動(dòng)訓(xùn)練,并逐漸的下地行走,慢慢恢復(fù)至正常水平。A組因創(chuàng)傷較大功能的鍛煉的時(shí)間可適當(dāng)推后。

1.3效果評(píng)價(jià) 所有患者出院后均對(duì)其進(jìn)行門診定期的隨訪,彩超的復(fù)查。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉。按照腘窩囊腫的分級(jí)法表對(duì)所有患者進(jìn)行恢復(fù)的分級(jí)統(tǒng)計(jì)。并記錄下所有患者的并發(fā)癥。對(duì)所有的患者進(jìn)行半年后的電話隨訪及結(jié)合彩超的復(fù)查,明確復(fù)發(fā)的情況。

2 結(jié) 果

A組患者手術(shù)時(shí)間平均為58 min,B組患者手術(shù)平均時(shí)間為32 min,C組患者手術(shù)平均時(shí)間為56 min。三組患者的住院時(shí)間基本相同,約為7 d?；颊呔M(jìn)行了隨訪,隨訪時(shí)間12～36個(gè)月,平均為17個(gè)月。患者的傷口均完全愈合,沒有出現(xiàn)愈合不良情況。所有患者術(shù)后都未出現(xiàn)血管及神經(jīng)損傷的情況。囊腫復(fù)發(fā)的情況通過膝部超聲檢查發(fā)現(xiàn)A組復(fù)發(fā)患者為27例(8.9%),B組復(fù)發(fā)患者為4例(1.3%)，C組復(fù)發(fā)患者為2例(0.7%)。

3 討 論

腘窩內(nèi)所有的滑液囊腫總稱為腘窩囊腫,又可分為原發(fā)性的腘窩囊腫與繼發(fā)性的腘窩囊腫兩類。本研究發(fā)現(xiàn),腘窩囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)跟患者的年齡無明顯關(guān)系,腘窩囊腫復(fù)發(fā)跟患者的運(yùn)動(dòng)的大小與多少也無明確的關(guān)聯(lián)。

現(xiàn)下囊腫與關(guān)節(jié)之間存在單向的流通就像一個(gè)閥門一樣只出不進(jìn),是囊腫形成的機(jī)制。本研究中,A組患者單純把腘窩囊腫進(jìn)行切除,囊腫與關(guān)節(jié)之間的通道使用高頻電刀在低輸出功率的時(shí)候進(jìn)行短時(shí)間的電凝處理,以保持該通道暢通,防止其復(fù)發(fā)。此方法的優(yōu)點(diǎn)是操作技術(shù)簡單,在基層醫(yī)院比較容易進(jìn)行開展,該發(fā)放與早期治療單純囊腫切除術(shù)后后對(duì)囊腫與關(guān)節(jié)之間的通道進(jìn)行簡單的縫合或者覆蓋的方法對(duì)比改進(jìn)了許多,但是其復(fù)發(fā)率依然還是很高。又因其對(duì)病人的損傷較大,手術(shù)易傷及血管神經(jīng),術(shù)后瘢痕大,易發(fā)生關(guān)節(jié)的粘連,且不能解決關(guān)節(jié)內(nèi)的原發(fā)病。B組患者在超聲的引導(dǎo)下對(duì)囊腫進(jìn)行穿刺并抽吸出囊液,然后往囊腔內(nèi)注射進(jìn)藥物,該手術(shù)方式比較直接及簡單,也較易理解及讓患者接受,但是該方法對(duì)病例的選擇性較高。目前大家較容易接受的是半腱肌滑囊炎、腓腸肌的滑囊炎和腓腸肌腱鞘的囊腫可以采取該種方法治療[11],而對(duì)可能與關(guān)節(jié)內(nèi)相通的囊腫則不能采取該種治療方法。C組患者在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行清理或者在聯(lián)合膝關(guān)節(jié)后路的開放性的手術(shù)治療的關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)進(jìn)行引流術(shù),取得比較滿意的治療效果,而且以后的復(fù)發(fā)率均相當(dāng)?shù)蚚12]。但膝關(guān)節(jié)后路的開放性手術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行清理,該種手術(shù)方式在病人術(shù)中需要從仰臥位變?yōu)楦┡P位,增加手術(shù)復(fù)雜性及消毒鋪單等二次感染的可能性。相互比較在關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)具有更小的創(chuàng)傷,手術(shù)相對(duì)更方便,手術(shù)時(shí)間相對(duì)更短等優(yōu)點(diǎn)。在綜合比較后治療Ⅱ型腘窩囊腫的不二之選當(dāng)為在關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)。