陳林 汪希珂

(貴州省人民醫(yī)院兒科心血管病區(qū)，貴州 貴陽 550002)

川崎病(KD)又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征[1]，主要表現(xiàn)為全身性血管炎，常見冠狀動(dòng)脈損傷[2-3]。因?yàn)榇ㄆ椴〉牟∫蛏胁幻鞔_，且缺乏有效的防治措施，目前川崎病的發(fā)病率仍在逐年上升，但川崎病的復(fù)發(fā)目前卻較為罕見[4]。

1 臨床資料

患兒，男，6 16/30月。因“發(fā)熱4 d，口唇干裂、結(jié)膜充血”第一次入院。入院查體：體溫39.1 ℃，頸部、手部可見散在紅色皮疹，高出皮面，壓之褪色，疹間皮膚正常?？ò碳t，全身淺表淋巴結(jié)未捫及明顯腫大。結(jié)膜充血，口唇干裂，見較多血痂附著。咽部充血，頸軟。肺部查體無特殊。心率130 次/min，律齊，心音有力，心前區(qū)可聞及II/6級(jí)收縮期雜音。腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體無特殊。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13.41×109/L，紅細(xì)胞4.22×1012/L，血紅蛋白 110 g/L，血小板430×109/L，中性粒細(xì)胞百分比47.8%，淋巴細(xì)胞百分比39.1%。C反應(yīng)蛋白 54.59 mg/L。紅細(xì)胞沉降率 64 mm/h。凝血機(jī)制：血纖維蛋白原量 4.96 g/L,纖維蛋白降解產(chǎn)物 6.5 μg/mL，D-二聚體 3.68 μg/mL。降鈣素原 0.11 ng/mL，IL-6 31.54 pg/mL。免疫球蛋白定量：IgE 298.61 IU/mL。心臟B超：先天性心臟病，室間隔缺損(脊內(nèi)型)，左冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑1.3 mm，右冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑0.9 mm。入院后診斷為川崎病，予靜注人免疫球蛋白(IVIG，劑量：1 g·kg-1·d-1，連用2 d)治療1 d后，患兒體溫恢復(fù)正常后未再發(fā)熱，結(jié)膜無充血，口唇紅潤(rùn)。予出院口服阿司匹林、雙嘧達(dá)莫治療，同時(shí)心臟B超隨訪。

半月后，患兒因“反復(fù)發(fā)熱4 d”再次入院，體溫波動(dòng)38.5～40 ℃，第二次入院查體：軀干部見散在紅色皮疹，結(jié)膜充血，口唇干裂，舌乳頭凸起，心臟查體同前次，肺部、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體無特殊，四肢及肛周無脫皮。血常規(guī)：白細(xì)胞17.56×109/L，紅細(xì)胞3.87×1012/L，血紅蛋白 102 g/L，血小板377×109/L，中性粒細(xì)胞百分比74.7%，淋巴細(xì)胞百分比19.4%。C反應(yīng)蛋白 151.3 mg/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶176 U/L,腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜未見異常。尿常規(guī)：尿膽紅素1+，尿酮體1+，白細(xì)胞746 個(gè)/μL，紅細(xì)胞27 個(gè)/μL,尿隱血1+。痰培養(yǎng)：大腸埃希菌。肺部CT：雙肺感染。心臟B超同前。血培養(yǎng)未見異常。病程中患兒前囟隆起，腦脊液常規(guī)、腦脊液生化、腦脊液培養(yǎng)未見異常。診斷：川崎病復(fù)發(fā)、川崎病腦??？支氣管肺炎(肺炎支原體抗體、大腸埃希菌)、肝功能損害等。予IVIG(1 g·kg-1·d-1，連用2 d，患兒發(fā)熱無明顯緩解，后再予第二劑1 g·kg-1·d-1治療2 d)后癥狀無明顯改善，改予甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療(20 mg·kg-1·d-1，連用3 d)，同時(shí)積極治療肺部感染及泌尿道感染，予脫水降顱內(nèi)壓、抗血小板聚集等對(duì)癥支持治療后，患兒體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀消失。出院后予阿司匹林、甲潑尼龍片、雙嘧達(dá)莫等口服治療，動(dòng)態(tài)復(fù)查心臟B超等。

九個(gè)月后，患兒因“發(fā)熱8 d”第三次入院。伴有咳嗽，病程中曾有一過性皮疹，院外先后多種抗生素治療無效。入院后查體：頸部可捫及綠豆大小淋巴結(jié)，瞼結(jié)膜無充血，口唇無皸裂，未見楊梅舌，心臟查體同前，腹部、肺部及神經(jīng)系統(tǒng)查體無特殊。入院后血常規(guī)未見明顯異常。C反應(yīng)蛋白：50.92 mg/L。PCT：0.69 ng/mL。心臟B超冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑正常，余同前。術(shù)前三項(xiàng)、骨髓涂片及培養(yǎng)、Eb病毒抗體、肺炎支原體核酸PCR等未見異常。追問病史，患兒姐姐曾患川崎病，予IVIG治療后未再復(fù)發(fā)。入院后患兒雖肺部感染明確，但經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療后，病情無明顯改善，患兒曾有川崎病復(fù)發(fā)病史，結(jié)合本次病史，考慮川崎病復(fù)發(fā)可能，積極抗感染治療，同時(shí)再次予IVIG(1 g·kg-1·d-1，2 d)及阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等治療。經(jīng)治療后，患兒體溫正常，臨床癥狀消失后出院。

2 討 論

滿足以下6項(xiàng)中的5項(xiàng)即可確診為KD：(1)持續(xù)發(fā)熱5 d以上；(2)結(jié)膜充血；(3)口唇、口腔改變；(4)非化膿性淺表淋巴結(jié)炎；(5)皮疹；(6)四肢末端硬腫及膜樣脫皮。過去有學(xué)者提出，川崎病復(fù)發(fā)是指符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次發(fā)病的臨床癥狀、體征消失2個(gè)月以上，初次發(fā)病時(shí)異常實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)完全恢復(fù)正常[5]。但有研究[6]發(fā)現(xiàn)，將川崎病患者熱退后14 d內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱并符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例稱為復(fù)發(fā)，而熱退后>14 d再次出現(xiàn)發(fā)熱的病例稱為再發(fā)。本例患兒三次病程發(fā)熱間隔均>14 d，按照上述定義，應(yīng)屬于川崎病再發(fā)。

有研究[7]表明，感染是川崎病的主要的誘發(fā)原因之一。有研究[8]從川崎病患兒中分離出多種病原體，其中最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌和非典型病原體，與川崎病有關(guān)的病毒有腺病毒、EB病毒、流感病毒及逆轉(zhuǎn)錄病毒等。本例患兒川崎病3次發(fā)病，均合并有呼吸道感染，第二次病程中明確有肺炎支原體、大腸埃希菌感染，亦提示患兒呼吸道感染可能是誘發(fā)川崎病的因素。

患兒1年內(nèi)兩次川崎病復(fù)發(fā)，患兒姐姐亦有川崎病病史,提示患兒川崎病發(fā)病的另一可能因素——遺傳因素。目前普遍認(rèn)為，川崎病是一種多因素引起，其中遺傳因素為主要病因之一。美國(guó)的川崎病流行病學(xué)研究證實(shí)，不同種族對(duì)川崎病發(fā)病率有著顯著的影響。亞裔、太平洋島民發(fā)病率是白種人的2.5倍和1.5倍。夏威夷是美國(guó)亞裔和太平洋島民人口比例最高的州，其川崎病的發(fā)病率也在美國(guó)最高[9]，提示川崎病的發(fā)病因素中，基因因素比環(huán)境因素更有影響力。近年來，已有大量川崎病潛在易感基因位點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)，包括：ITPKC、BLK、BTNL2、TGF-β等[10]。

對(duì)于川崎病復(fù)發(fā)的預(yù)防，目前尚缺乏大量的研究證據(jù)。一項(xiàng)二期非盲的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，克拉霉素聯(lián)合IVIG可以降低川崎病的復(fù)發(fā)率[6]。川崎病復(fù)發(fā)是川崎病心臟損害，尤其是冠狀動(dòng)脈損害的、冠狀動(dòng)脈瘤形成的高危因素[11]。川崎病復(fù)發(fā)的患兒往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，而容易被忽略，導(dǎo)致患兒得不到及時(shí)的治療。因此我們需要進(jìn)一步探索川崎病復(fù)發(fā)的誘因、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)、預(yù)防措施等，以期使患兒得到良好的治療效果，改善預(yù)后。