睫毛蠕形螨感染與瞼板腺功能障礙的關(guān)系

汪筠貞 黃文志 吳 敏 匡麗暉 丁小珍 高宗銀 冷云霞

1 中山大學(xué)中山眼科中心青光眼科(廣州 510060) 2 廣州市第一人民醫(yī)院眼科(廣州 510180)

瞼板腺功能障礙(Meibomian gland dysfunction，MGD)是一種以瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和(或)瞼酯分泌的質(zhì)或量異常為主要特征的慢性、彌漫性瞼板腺病變。臨床上可引起淚膜異常和眼表炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致眼部刺激癥狀，如眼干、眼癢、異物感、眼痛等，嚴(yán)重時(shí)可能損傷角膜而影響視功能，出現(xiàn)視物模糊、視力波動(dòng)等[1]。蠕形螨(Demodex)是人體毛囊和皮脂腺中的一種永久性小型寄生螨，其中毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨可寄居于人體，毛囊蠕形螨可寄居于睫毛毛囊，皮脂蠕形螨寄居于皮脂腺和瞼板腺[2]。事實(shí)上，這兩類蠕形螨是人類皮膚上最常見的微小體外寄生蟲，已充分證實(shí)蠕形螨是眼瞼微生物環(huán)境的正常組成部分，且蠕形螨的感染率與年齡呈正相關(guān)，70歲以上人群眼部蠕形螨感染率高達(dá)100%[2]。目前，眼部蠕形螨感染與MGD的關(guān)系尚不明了。一方面，有研究報(bào)道毛囊蠕形螨在有眼表癥狀和無癥狀的個(gè)體中均有發(fā)現(xiàn)，眼表癥狀與蠕形螨感染之間并無明確相關(guān)性[3- 4]。但另一方面，有文獻(xiàn)表明蠕形螨對眼表可造成多重影響，導(dǎo)致包括前瞼緣炎和后瞼緣炎等[5- 6]；張曉玉等[7]研究也報(bào)道在有炎癥MGD患者間，蠕形螨檢出數(shù)量與瞼板腺分泌難易程度評分成高度正相關(guān)；黃麗娟等[8]報(bào)道在MGD患者中，蠕形螨檢測陽性組的OSDI與瞼緣異常程度均較陰性組高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有一項(xiàng)基于日本人群的研究表明，隨著年齡增長，MGD患病率增加，在50歲人群中，MGD患病率極高[9]。綜上所述，為避免年齡這一重要因素的干擾，我們試圖分別在40歲以下和60歲人以上群中，對診斷MGD組與未診斷MGD組的睫毛蠕形螨檢出率和檢出數(shù)量差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)將納入診斷MGD組的患者根據(jù)睫毛蠕形螨檢出結(jié)果分為睫毛蠕形螨檢出陽性組與陰性組，并對兩組在眼癢、眼痛、眼干、異物感以及視物模糊發(fā)生率、瞼板腺排出能力評分、瞼板腺排泄物性狀評分和OSDI方面的差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以了解睫毛蠕形螨與MGD形成及嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年7月—2019年3月在廣州市第一人民醫(yī)院眼科門診診斷為MGD患者47例，平均(42.28±18.66)歲，均將右眼納入觀察眼，共47眼。按照年齡分為MGD<40歲組(A1組,n=28),平均(28.04±7.08)歲,和MGD>60歲組(B1組,n=19)，平均(63.26±5.81)歲。根據(jù)蠕形螨檢測結(jié)果分為蠕形螨檢出陽性組(Ⅰ組,n=22), 平均(44.41±19.75)歲,與蠕形螨檢出陰性組(Ⅱ組,n=25), 平均(40.40±17.83)歲。同時(shí)選取無MGD的正常人或僅患屈光不正、玻璃體混濁的患者共49例，平均(37.84±19.77)歲，同樣將右眼納入觀察眼，共49眼。按照年齡分為NMGD<40歲組(A2組,n=30), 平均(23.60±9.95)歲,和NMGD>60歲組(B2組,n=19), 平均(60.32±3.33)歲。瞼板腺障礙組(MGD組,n=47)與未患瞼板腺功能障礙組(NMGD組，n=49)患者一般資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.261，>0.05)，有可比性；A1組與A2組患者一般資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.057，>0.05)，有可比性；B1組與B2組患者一般資料由于不滿足方差齊性，進(jìn)行近似t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.065)，有可比性；Ⅰ組與Ⅱ組患者一般資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.468)，有可比性。

1.2 MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，瞼板腺功能障礙尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用《我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(2017年)》中制定的瞼板腺功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有眼部癥狀，如眼干澀、眼痛、眼癢、異物感、視物模糊等，同時(shí)伴有瞼緣和或瞼板腺開口異常，或者瞼板腺分泌異常，包括瞼板腺排出能力及分泌物性狀的異常[1]。上述體征及瞼板腺功能的異常均由同一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生在裂隙燈觀察評估。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

采樣前兩周全身使用過抗生素或局部使用過滴眼液者；3個(gè)月以內(nèi)的全身或眼部外傷、接受手術(shù)者以及佩戴角膜接觸鏡者；全身或局部伴其他感染性疾病者；接受類固醇激素或免疫抑制劑治療者。

1.4 方法

1.4.1 癥狀記錄及OSDI問卷填寫

(1)包括以下臨床癥狀：①眼干澀，尤其晨起重，下午輕；②眼痛、眼磨、燒灼感、眼癢、異物感、搔抓感。③視物模糊，視力波動(dòng)，晨起明顯；④眼部分泌物增多，晨起眼瞼發(fā)黏、睜眼困難、瞼緣發(fā)紅。

(2)問卷調(diào)查：所有入選受試者在研究者的監(jiān)督和指導(dǎo)下，均獨(dú)立填寫OSDI問卷, 指定過去1周為回憶期。

1.4.2 眼部裂隙燈檢查

對受試者瞼緣形態(tài)和瞼板腺口情況進(jìn)行記錄，并進(jìn)行瞼板腺排出能力評分及瞼板腺分泌物性狀評分。

(1)瞼緣形態(tài)的變化：①瞼緣充血及毛細(xì)血管擴(kuò)張；②瞼緣過度角化；③瞼緣肥厚；④瞼緣形態(tài)不規(guī)整；⑤瞼緣部新生血管。

(2)瞼板腺口的變化：①瞼板腺口異常：表現(xiàn)為酯帽、隆起和酯栓；②瞼板腺口先天性缺乏；③瞼板腺口狹窄和閉塞；④瞼板腺開口移位。

(3)瞼板腺排出能力評分：在每個(gè)眼瞼檢測3個(gè)位置(鼻側(cè)、中間、顳側(cè))，每個(gè)位置5個(gè)腺體，共計(jì)觀察15個(gè)腺體的開口，對分泌物排出難易程度進(jìn)行觀察。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：擠壓眼瞼，可見全部5個(gè)腺體均具有分泌物排出能力；1分：擠壓眼瞼，3或4條腺體具有分泌物排出能力；2分：擠壓眼瞼，1或2條腺體具有分泌物排出能力；3分：擠壓眼瞼，無瞼板腺腺體具有分泌物排出能力。每只眼的上下瞼分別進(jìn)行評分記錄，最高分為9分，3分及以上為異常。

(4)瞼板腺分泌物性狀評分：0分：清亮、透明的液體；1分：混濁的液體；2分：混濁顆粒狀分泌物；3分：濃稠如牙膏狀分泌物。每只眼的上下瞼分別進(jìn)行評分記錄，0分為正常，1分及以上為異常。

1.4.3 睫毛蠕形螨檢測

在預(yù)先消毒過的一次性載玻片的兩端分別滴上一滴直徑約為0.5 cm的香柏油，用于固定采集的睫毛及蠕形螨；接著用無菌鑷子從左右眼的上瞼分別拔取3根睫毛并分別置于左右兩滴香柏油中。普通光學(xué)顯微鏡下檢查睫毛上蠕形螨的存在情況，陽性結(jié)果定義為：觀察到至少一條成蟲、幼蟲、前若蟲或若蟲階段的蠕形螨。接著，對陽性結(jié)果的睫毛中蠕形螨的數(shù)量進(jìn)行計(jì)數(shù)并記錄。對瞼板腺功能障礙患者，我們主要選擇表現(xiàn)有袖套樣改變、痂皮、皮屑或亂生的睫毛進(jìn)行蠕形螨檢查，因?yàn)橛形墨I(xiàn)報(bào)道提示上述操作能提高蠕形螨的檢出率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有兩組間比較均采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)，采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 MGD<40歲組(A1組)與NMGD<40歲組(A2組)睫毛蠕形螨檢出數(shù)量及檢出陽性率對比

A組睫毛蠕形螨檢出數(shù)量秩平均值高于A2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；A1組睫毛毛囊蠕形螨檢出率秩平均值高于A2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)(見表1)。

表1 A組與a組睫毛蠕形螨檢出數(shù)量及檢出陽性率對比

2.2 MGD>60歲組(B1組)與NMGD>60歲組(B2組)睫毛蠕形螨檢出數(shù)量及檢出陽性率對比

B1組睫毛蠕形螨檢出數(shù)量秩平均值高于B2組，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.091)；B1組睫毛毛囊蠕形螨檢出率秩平均值高于B2組，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.096)(見表2)。

表2 B1組與B2組睫毛蠕形螨檢出數(shù)量及檢出陽性率對比

2.3 MGD患者中睫毛蠕形螨檢出陽性組(Ⅰ組)與MGD患者中睫毛蠕形螨檢出陰性組(Ⅱ組)癥狀、體征及OSDI對比

Ⅰ組OSDI秩平均值低于Ⅱ組，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.208，>0.05)；Ⅰ組瞼板腺排出能力評分秩平均值高于Ⅱ組，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.721，>0.05)；Ⅰ組瞼板腺分泌物評分秩平均值高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047，>0.05)；Ⅰ組出現(xiàn)眼干、眼癢、眼痛、異物感及視物模糊的秩平均值均低于Ⅱ組，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅰ組出現(xiàn)異物感的秩平均值高于Ⅱ組，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.765，>0.05)(見表3)。

表3 Ⅰ組與Ⅱ組癥狀、體征及OSDI對比 [例

2.4 MGD組與NMGD組文化水平比較

MGD組文化水平的秩平均值高于NMGD組，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.382)。

3 討 論

這項(xiàng)研究旨在驗(yàn)證睫毛蠕形螨是中青年MGD形成的因素之一且可以加重MGD的假設(shè)。研究表明，在60歲以上參與者中，MGD患者(53%)與正常人或僅患屈光不正、玻璃體混濁的患者(21%)在睫毛蠕形螨檢出數(shù)量及檢出陽性率中的差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在40歲以下參與者中，MGD患者(43%)的睫毛蠕形螨檢出數(shù)量及檢出陽性率高于正常人或僅患屈光不正、玻璃體混濁的患者(10%)。并且發(fā)現(xiàn)，同樣是MGD患者，在睫毛蠕形螨檢出陽性與陰性者間，前者的瞼板腺分泌物性狀評分高于后者，但還沒有足夠證據(jù)能表明兩者在眼痛、眼干、眼癢、異物感及視物模糊發(fā)生率、OSDI以及瞼板腺分泌功能評分方面存在差異。我們通過精心設(shè)計(jì)的前瞻性隊(duì)列研究，嚴(yán)格控制可能影響結(jié)果的其他變量，如年齡、近3個(gè)月眼部手術(shù)史、近2周眼部用藥史等。

既往關(guān)于MGD患者與非MGD患者睫毛蠕形螨感染情況比較的研究均未劃分年齡組，如丁穎慧[10]對86例MGD患者與78例非MGD患者進(jìn)行瞼緣蠕形螨檢測，陽性率分別為46.5%和15.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)本研究結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)40以下年齡組與60歲以上年齡組，在MGD患者與非MGD患者睫毛蠕形螨感染情況的比較中的結(jié)果是不同的。在40歲以下年齡組中，相較于非MGD患者，睫毛蠕形螨在MGD患者中感染情況更加嚴(yán)重，而在60歲以上年齡組中，尚沒有足夠的證據(jù)證明MGD組與非MGD組在蠕形螨情況上存在差異。因此，我們可能可以推論，在40歲以下人群中，睫毛蠕形螨是MGD形成過程中不可忽視的重要因素之一；而在60歲以上人群中，相較于其他影響因素，睫毛蠕形螨對MGD形成的作用可以忽略。

本研究結(jié)果表明，在MGD患者中，蠕形螨感染陽性者與陰性者，除了瞼板腺分泌物性狀評分前者高于后者之外，在眼痛、眼干、眼癢、異物感以及視物模糊發(fā)生率、OSDI以及瞼板腺分泌功能評分方面均沒有足夠證據(jù)能表明兩者存在差異。但黃麗娟等[8]在對86例MGD患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，在MGD患者中，睫毛蠕形螨感染陽性者的OSDI高于陰性者，且差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于兩項(xiàng)研究結(jié)果的不一致，考慮原因如下：①黃麗娟等研究中，陽性組納入64例，陰性組納入22例，其統(tǒng)計(jì)的檢驗(yàn)效能有待商榷；另外，其采用的是t檢驗(yàn)，但未見到正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，其統(tǒng)計(jì)方法的科學(xué)性有待商榷。②我們研究觀察的患者平均(42.28±18.656)歲，而黃麗娟等研究中納入的MGD患者平均(34.21±9.38) 歲，現(xiàn)有研究已經(jīng)明確睫毛蠕形螨感染率、眼部癥狀發(fā)生率以及[2- 3]MGD患病率[9]均與年齡相關(guān)，因此，研究對象年齡的差異可能是導(dǎo)致兩項(xiàng)研究中OSDI結(jié)果不一致的又一主要原因。

根據(jù)眼痛、眼干、眼癢、異物感以及視物模糊發(fā)生率和瞼板腺分泌功能評分在陽性組與陰性組間無顯著性差異，我們似乎可以推論睫毛蠕形螨感染與MGD患者發(fā)生眼痛、眼干、眼癢、異物感以及視物模糊這些眼部癥狀和瞼板腺分泌功能受損方面并無密切關(guān)聯(lián)。但我們尚不能排除皮脂蠕形螨與這些癥狀以及瞼板腺分泌功能的關(guān)系。首先，本研究通過拔取睫毛來檢測蠕形螨，但通過本方法主要檢出的是寄生在睫毛毛囊的毛囊蠕形螨，對于寄生在皮脂腺和瞼板腺的皮脂蠕形螨檢出困難；其次，進(jìn)一步查找文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，Liang L[11]等的研究結(jié)果表明，與MGD嚴(yán)重性相關(guān)的是皮脂蠕形螨而非毛囊蠕形螨。因此，為了進(jìn)一步明確MGD嚴(yán)重性與蠕形螨的關(guān)系，我們可能會進(jìn)一步探究皮脂蠕形螨與MGD嚴(yán)重性之間的關(guān)系。

綜上所述，在40歲以下人群中，睫毛蠕形螨在MGD形成過程中發(fā)揮不可缺少的重要因素；而在60歲以上人群中，相較于其他影響因素，睫毛蠕形螨感染在MGD形成中扮演的角色微乎其微。另外，睫毛蠕形螨感染與MGD患者發(fā)生眼痛、眼干、眼癢、異物感以及視物模糊這些眼部癥狀和瞼板腺分泌功能受損沒有關(guān)系，但我們尚不能排除皮脂蠕形螨與這些癥狀以及瞼板腺分泌功能的關(guān)系，這有待進(jìn)一步大樣本研究數(shù)據(jù)的驗(yàn)證及實(shí)驗(yàn)方法的進(jìn)一步改良。