盧銳輝 鄭映璇 張倩雯 勞淑貞 賴佩瑩

1 東莞市第五人民醫(yī)院藥學部 (東莞 523900) 2 東莞市第五人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 (東莞 523900)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，藥品“零差價”政策正推動著醫(yī)院藥學從傳統(tǒng)的單純調(diào)劑工作向“以患者為中心”的藥學服務轉(zhuǎn)型，門診藥師向臨床發(fā)展是時代的趨勢。目前國內(nèi)醫(yī)院藥房工作重點仍以調(diào)劑、復核以及簡單藥事管理工作為主，盡管已有部分機構(gòu)開始組織門診藥師開展用藥干預、處方點評以及用藥咨詢等工作，但研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分門診藥師在提供藥學服務過程中未能為醫(yī)師、護士及患者提供科學有效的藥學建議[1- 3]。

1 醫(yī)院門診藥師藥學服務現(xiàn)狀

1.1 門診藥師對藥學服務內(nèi)容認知偏低

我國不合理用藥發(fā)生率較高，有研究結(jié)果[4]顯示約12%～32%患者有不合理用藥情況。受傳統(tǒng)調(diào)劑模式的影響，門診藥師對現(xiàn)代藥學服務認知整體水平偏低，部分藥師缺乏審核處方的責任感，導致因不合理用藥引起的藥源性事件不斷發(fā)生[5- 6]。

1.2 醫(yī)師與患者對藥師信任度不高

“重醫(yī)輕藥”思想根深蒂固，許多患者認為醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑都是正確的，藥師只需“按方發(fā)藥”即可，不理解、不配合藥師的處方干預，對于藥師提供的藥學服務信任度低。李晉、周忠強等研究結(jié)果顯示只有 27%的醫(yī)師對藥師用藥指導有需求[7]，普遍認為藥師水平有限，難以承擔起用藥服務指導工作。

1.3 門診藥師臨床知識不足

醫(yī)院門診藥師以大專、本科學歷為主，掌握知識以化學基礎和藥學知識為主，缺乏生命科學、臨床醫(yī)學、診斷學、藥物治療學等臨床實踐相關課程學習。朱曼、郭代紅[8]等關于“藥學學員進入臨床的主要困難”的調(diào)查結(jié)果顯示，選擇“缺乏醫(yī)學基礎知識”的學員超過90%，選擇“藥學知識不足”的超過60%，研究資料顯示，臨床知識不足和臨床用藥實踐經(jīng)驗欠缺，成為門診藥師向臨床發(fā)展的重大瓶頸。

1.4 在職藥學培訓資源相對缺乏

盡管我國各省市已經(jīng)開始建立一年制的臨床藥師規(guī)范化培訓基地，臨床藥師培養(yǎng)也形成了一定規(guī)模，但是實際每個單位能獲得參加培訓的人次有限，外出培訓的機會難以照顧到每一位有興趣、有能力勝任的藥師[9]。且醫(yī)療機構(gòu)對藥師培養(yǎng)的重視不足，藥學部分支部門較多，每個部門崗位培訓重點與需求不一，暫無系統(tǒng)的門診藥師藥學服務培訓模式。

2 PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷提高門診藥師藥學服務質(zhì)量的應用

東莞市第五人民醫(yī)院(以下簡稱我院)是市屬三級甲等綜合醫(yī)院，年門急診服務177萬人次，2016年開展SOAP門診藥歷工作，分工與培養(yǎng)重點見表1。基于問題為基礎的教學法[10-11](problem-based learning，PBL)是以問題為導向、以學員為中心的教學方法。為促進SOAP門診藥歷工作的順利開展，持續(xù)提高門診藥師藥學服務質(zhì)量，我院門診西藥房探索應用PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷的培訓方法，參與的門診藥師共11人，其中培訓教師3人(主管藥師)，學員8人(藥師)。通過結(jié)合SOAP門診藥歷實踐工作中的典型案例，由學員發(fā)現(xiàn)案例中的問題，并對藥師在患者檔案建立、用藥教育、藥學監(jiān)護與指導以及藥物治療管理服務(medication therapy management,MTM)中存在的問題進行提問、分析、討論，培訓藥師給予適當指導，并對問題解答及討論過程中的問題進行總結(jié)。

表1 SOAP門診藥歷工作分工與培養(yǎng)重點

續(xù)表

2.1 案例分析

以下是圍繞1例SOAP門診藥歷，開展PBL教學的過程：

S: 患者，男，76歲，既往病史：高血壓，因咳嗽、發(fā)熱1天來我院呼吸科門診就診。

O：白細胞 13.68×109/L(參考值4.00～10.00×109/L)，肺炎支原體血清學試驗結(jié)果為陽性。

A: 臨床診斷：肺炎支原體肺炎，醫(yī)師開具羅紅霉素軟膠囊300 mg·po·qd。患者長期使用的降血壓藥物：硝苯地平控釋片30 mg·po·qd。

P：藥學監(jiān)護與指導：治療方案為本次學習的重點環(huán)節(jié)，提前3日將資料發(fā)到PBL學習微信群。

學員間圍繞治療方案進行提問、分析、討論，本次提出問題如下：①肺炎支原體肺炎的臨床診療有何注意事項？②處方藥物遴選是否合理？③藥品用法用量是否合理？④藥物是否存在聯(lián)合用藥不合理或用藥禁忌？⑤藥師用藥建議? ⑥發(fā)現(xiàn)問題時應如何與患者與醫(yī)師溝通？

問題總結(jié)：①《肺炎支原體肺炎治療的專家共識(2017版)》：肺炎支原體肺炎，主要病原體為肺炎支原體，首選治療藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，常用藥物有紅霉素、阿奇霉素以及羅紅霉素，青霉素類、頭孢菌素類和磺胺類藥物無效。②羅紅霉素軟膠囊用法用量：對于體重低于40 kg的患者不適于一次服用300 mg，確認治療方案前需考慮患者年齡與體重因素。③藥物代謝與聯(lián)合用藥風險：羅紅霉素軟膠囊對細胞色素P450 3A4系統(tǒng)有抑制作用，與硝苯地平合用，可增加硝苯地平的血藥濃度，存在用藥風險。④用藥建議：對于長期使用硝苯地平或者其他P450 3A4介導的藥物的患者，肺炎支原體肺炎治療可使用對細胞色素P450 3A4系統(tǒng)無抑制作用的阿奇霉素，用法用量與療程一般為0.5g·po·qd，連續(xù)服用時間為3天。⑤藥師處置：藥師應進行處方干預，并立即與醫(yī)師溝通，告知用藥風險與建議治療方案。

培訓的重點：①激發(fā)成員參加的積極性，圍繞合理用藥設計問題，如：給藥途徑的選擇、藥品間的遴選、多種藥物相互作用、特殊劑型藥品的正確使用方法等；②結(jié)合病例，學習相關病種疾病發(fā)展、診療指南、文獻資料等；③培養(yǎng)藥師文獻檢索、自主學習、解決問題及語言表達的能力，積累臨床合理用藥經(jīng)驗。

2.2 統(tǒng)計學處理

3 結(jié) 果

3.1 藥師處方審核能力

由3名培訓老師組成評價組，依據(jù)《處方管理辦法》、《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南(試行)》、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南(第2版)》以及說明書對處方進行點評，選取100張?zhí)幏竭M行處方審核能力評價考核，初期與后期處方標準與組成一致。結(jié)果顯示，開展PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷后，學員藥師的處方審核能力提高，審核錯誤由12.63%(初期)降低至2.13%(后期)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=64.56，P<0.01)見表2。

3.2 藥師處方干預情況

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)對8名學員藥師在實施初期(2018年7月—9月)與實施后期(2019年4月—6月)期間的處方干預情況進行匯總、分析。結(jié)果顯示，開展PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷后，藥師處方成功干預比例上升,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=63.09，P<0.01)，不科學干預比例從25.25%降低至5.63%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=50.12，P<0.01)見表3。

表2 實施前后8名學員藥師處方審核錯誤類型及構(gòu)成比 n=800

備注：處方審核錯誤構(gòu)成比=錯誤例數(shù)/總審核例數(shù)(800)×100%

表3 實施前后8名學員藥師處方干預情況對比 例(%)

備注：不科學干預指處方用藥合理，但藥師對處方進行干預的情況。初期202例，后期426例。

3.3 SOAP門診藥歷工作評價

結(jié)果顯示，開展PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷培訓后，促進了SOAP門診藥歷工作的順利開展，藥師在各階段工作表現(xiàn)均有提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)見表4。

表4 實施前后8名學員藥師開展SOAP門診藥歷工作表現(xiàn)評分對比

備注：評分標準分數(shù)為1～10分，其中10分為最高分。

4 討 論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，醫(yī)院需要對門診藥師工作重點重新定位，讓更多的藥師從傳統(tǒng)藥房調(diào)配工作中解放出來，利用藥學專業(yè)優(yōu)勢為醫(yī)、護、患提供高質(zhì)量、全方位的藥學服務，實現(xiàn)藥師的價值，以此推動我國醫(yī)院藥學服務的發(fā)展[12-15]。

我院通過為開展SOAP門診藥歷工作，讓每一位有興趣、有能力勝任的藥師均能參與到臨床藥學活動，已經(jīng)逐步建立以醫(yī)院為核心、社區(qū)為基礎、家庭為延伸的綜合藥學服務模式。通過書寫藥歷，科室能培養(yǎng)藥師SOAP模式系統(tǒng)的臨床思維，讓門診藥師走出藥房，以自身豐富的藥學知識為基礎，參與門診患者藥物治療，開展MTM服務，改善患者用藥依從性，提高藥物療效[16-17]。

通過PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷，門診藥師發(fā)現(xiàn)了許多本單位日常工作中容易忽視的不合理用藥問題，拓展了對藥學服務內(nèi)容的認知，提高了處方審核的責任感。圍繞SOAP門診藥歷開展PBL教學，結(jié)合實際案例，從用藥細節(jié)著手，以問題為引導，培養(yǎng)學員藥師溝通能力、發(fā)現(xiàn)問題以及解決問題的能力。并在此過程中讓學員藥師逐漸熟悉醫(yī)師臨床診療活動，迅速掌握門診藥學服務的技巧與常用工具，提高臨床醫(yī)師與患者對藥師信任度，促進門診藥學服務工作順利開展。

在PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷實踐中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題和不足：①開展PBL時，需進一步優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，增加學員藥師的參與感，納入更多的青年藥師作為智庫儲備，不斷完善培訓方法，提高教學質(zhì)量；②門診藥師接受在臨床經(jīng)驗及臨床思維的縝密性上有所欠缺，因此在開展“MTM服務”、“藥學監(jiān)護與指導”與“治療方案”時，具有一定的局限性，在后續(xù)開展中可考慮邀請臨床藥師加入探討，進一步提高科內(nèi)培訓效果。

綜上所述，我院通過PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷，讓門診藥師能參與患者用藥治療，與醫(yī)師一起對患者進行治療管理，成為治療團隊內(nèi)不可或缺的一員，提高了門診藥學服務質(zhì)量。實踐結(jié)果顯示，PBL聯(lián)合SOAP門診藥歷在醫(yī)院門診藥師向臨床轉(zhuǎn)型的實踐中有良好的應用前景，值得進一步研究和推廣。