李 青 王麗穎 葉沈鋒

1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心電圖室(杭州 310002) 2 福建省立醫(yī)院心電圖室(福州 350001) 3 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心電圖室(杭州 310002)

【關(guān)鍵字】 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)； 陽(yáng)性； 冠脈造影 ；冠心病

根據(jù)最新中國(guó)心血管病研究報(bào)告(2017年版)，我國(guó)心血管病患病率呈逐年上升的趨勢(shì)，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是心血管疾病的重要組成部分，其患病人數(shù)亦呈上升趨勢(shì)，且越來(lái)越年輕化[1]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(ETT)是臨床診斷冠心病、評(píng)價(jià)冠心病患者預(yù)后最常用的無(wú)創(chuàng)性檢查方法之一，它對(duì)冠心病的診斷具有較大的價(jià)值。通過(guò)程序運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)ST-T的改變來(lái)評(píng)價(jià)心肌缺血，據(jù)ACC/AHA指南報(bào)到其預(yù)測(cè)冠心病敏感度50%，特異度70%[2]。因此如果說(shuō)冠脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，那么運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)就是“銀標(biāo)準(zhǔn)”。本文章的目的是通過(guò)分析280例平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者，根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為陽(yáng)性組和陰性組，比較兩組間的臨床差異，篩選出冠心病的高危因素，從而為臨床提供更多的診斷冠心病的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2016年3月—2019年3月行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)(診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下)的患者共6 850例，剔除運(yùn)動(dòng)結(jié)果為陰性及可疑陽(yáng)性患者6 352例，剩余498例運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者。498例運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性患者中排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、急性心肌梗死、心功能III級(jí)以上、預(yù)激綜合征、惡性心律失常、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性梗阻型心肌病后，其中行冠脈造影結(jié)果為陽(yáng)性，且資料完整者280例，將這280例患者作為我們研究的對(duì)象。根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為陰性組和陽(yáng)性組(診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下)。

1.2 儀器

采用Q-Stress運(yùn)動(dòng)平板儀，所有患者采用標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案，對(duì)患者體表的運(yùn)動(dòng)血壓以及 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行連續(xù)同步檢測(cè)。檢查前1～7 d停用一切可能影響試驗(yàn)結(jié)果的藥物如硝酸酯類(lèi)、倍他樂(lè)克、洋地黃等；檢查前備好一切急救藥品及具備搶救能力的醫(yī)務(wù)人員。

1.3 診斷方法

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的終點(diǎn)：達(dá)到次級(jí)量心率=(220-年齡)×85%；ST 段下斜型或水平型壓低>0.2 mV；ST段呈損傷型抬高≥0.1 mV；患者出現(xiàn)典型心絞痛癥狀或嚴(yán)重心律失常、收縮壓>210 mm/Hg ；或運(yùn)動(dòng)中心率1 min內(nèi)下降超過(guò)20次/分等。

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)如下：ST段水平或下斜型壓低≥1 mm(以J點(diǎn)后80 ms測(cè)量)，持續(xù)時(shí)間>2 min，也包括原有ST段壓低者并在此基礎(chǔ)上再壓低超過(guò)1 mm；運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后收縮壓較運(yùn)動(dòng)前測(cè)量下降>10 mmHg。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束后，患者隨即平臥，分別記錄運(yùn)動(dòng)停止后1 min和2 min 時(shí)心率，以運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期1 min時(shí)心率較運(yùn)動(dòng)峰值心率下降<18次/分、運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期2 min時(shí)心率較運(yùn)動(dòng)峰值心率下降<42次/min，為心率恢復(fù)異常標(biāo)準(zhǔn)[3]。

通過(guò)Judkins技術(shù)對(duì)患者行多體位冠狀動(dòng)脈造影檢查，通過(guò)目測(cè)直徑法對(duì)冠狀動(dòng)脈主要分支的狹窄情況進(jìn)行判斷，診斷為冠心病冠狀動(dòng)脈造影的標(biāo)準(zhǔn)為：左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈至少有一支血管內(nèi)徑狹窄超過(guò)50%[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，篩選出單因素后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷冠心病的價(jià)值

入選的280例患者中，男性173例，女性107例，平均年齡(56.85±0.10)歲，運(yùn)動(dòng)平板診斷冠心病的準(zhǔn)確率為46%(129/280)。其中129例冠脈造影陽(yáng)性患者中，單支病變72例，雙支病變42例，三支病變9例，左主干病變6例。

2.2 兩組間臨床資料比較及單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：性別、體質(zhì)量指數(shù)、高甘油三酯、高膽固醇、平板恢復(fù)1、2 min心率是冠脈造影陽(yáng)性的高危因素。見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析

表1 兩組臨床資料比較及單因素分析

續(xù)表

因素定義及賦值陽(yáng)性組n=129陰性組n=151百分比/%χ2P值性別男女10326708159.5324.3033.04<0.01年齡/歲<60≥606465886342.1150.782.110.147吸煙史有無(wú)261031913257.7843.822.960.085高血壓有無(wú)48814510651.6143.311.720.190糖尿病有無(wú)151142113141.6746.530.300.584BMI<24≥246267945739.7454.035.680.017糖化血紅蛋白A1(6.1%～8.2%)正常異常116131282347.5436.111.650.199甘油三酯<1.69mmol/L正常異常90391222942.4557.354.600.032膽固醇3.1～6.0mmo/L正常異常1218149280.0044.814.810.028平板恢復(fù)1min心率正常異常291001064521.4868.9763.44<0.01平板恢復(fù)2min心率正常異常121171005110.7169.6493.92<0.01

2.4 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析篩選出的性別、體質(zhì)量指數(shù)、高甘油三酯、高膽固醇、平板恢復(fù)1、2分鐘心率六個(gè)因素作為自變量，以冠脈造影結(jié)果為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：男性、體質(zhì)量指數(shù)、高甘油三酯、平板恢復(fù)1、2min心率是影響冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 冠心病影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

冠心病是全世界最常見(jiàn)的引起死亡和致殘的疾病，所以早期診斷和治療冠心病顯得尤為重要[5]。盡管冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其侵入性、價(jià)格昂貴，造影過(guò)程中可能伴隨心律失常、中風(fēng)和動(dòng)脈損傷等風(fēng)險(xiǎn)，限制了其臨床的廣泛使用。TET是檢測(cè)缺血性心臟病最常見(jiàn)的無(wú)創(chuàng)心臟檢查方法之一。其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉，因此可以用于冠心病的篩查。本研究顯示平板運(yùn)動(dòng)診斷冠心病的敏感度為46%，與指南上TET診斷冠心病的敏感度相當(dāng)。經(jīng)過(guò)多因素分析性別、體質(zhì)量指數(shù)、甘油三酯、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后1、2分鐘心率為冠心病的高危因素。

我們的研究顯示性別是影響冠脈造影的因素，本研究顯示TET診斷男性患者冠心病的敏感度是59.53%，而在女性患者中敏感度只有24.3%。當(dāng)男性患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，如有必要應(yīng)積極行冠脈造影明確有無(wú)冠心病，但當(dāng)女性患者出現(xiàn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他的臨床資料評(píng)估是否需要行冠脈造影。2016年，Yi Sun等[3]對(duì)中國(guó)女性行平板運(yùn)動(dòng)的結(jié)果進(jìn)行一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示對(duì)平板陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎處理，因?yàn)槠浼訇?yáng)性率較高，尤其是對(duì)絕經(jīng)前/圍絕經(jīng)期婦女，需要進(jìn)一步的確診診斷。而且對(duì)于平板結(jié)果為陰性的患者基本不考慮冠心病，無(wú)需進(jìn)行冠脈造影，可避免風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療費(fèi)用。絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)期婦女雌激素水平的變化更容易使心電圖ST段異常，從而導(dǎo)致假陽(yáng)性率較高。因此對(duì)TET陽(yáng)性的女性患者下診斷要慎重。

近年來(lái)，人群中超重和肥胖的比例明顯增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)中年人的超重率為38.8%，肥胖率為20.2%。肥胖不僅增加高血壓的患病率，而且與內(nèi)臟型肥胖、代謝綜合征密切相關(guān)，可導(dǎo)致糖、脂代謝異常。肥胖患者往往伴有高胰島素血癥，后者會(huì)引起交感神經(jīng)興奮性增高，同時(shí)脂肪組織多，分布到脂肪組織中的血容量也增多，會(huì)引起腎臟相對(duì)缺血，進(jìn)而激活腎素、血管緊張素系統(tǒng)，表現(xiàn)為心率加快[6]。上述因素均可導(dǎo)致冠心病的發(fā)病率增加。故平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者若體質(zhì)量指數(shù)>24 kg/m2則行冠脈造影檢查的陽(yáng)性率增加。

我們的研究表明甘油三酯升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血脂異常時(shí)脂肪容易積聚在內(nèi)皮下層，并逐步被氧化修飾，形成氧化型的低密度脂蛋白，巨噬細(xì)胞吞噬氧化型的低密度脂蛋白形成泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞不斷增多、融合，構(gòu)成了動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)核心[7]。心臟的冠狀動(dòng)脈因?yàn)橹鄻佑不男纬桑鼙谧冇沧兒?，血管腔變狹窄，當(dāng)狹窄程度超過(guò)一定范圍，則會(huì)引起心肌缺血、缺氧，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。近年來(lái)其他研究結(jié)果也提示高甘油三脂血癥與冠心病事件及冠心病死亡有密切關(guān)系，是引起冠心病的重要危險(xiǎn)因素之一。

自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，兩者的平衡調(diào)節(jié)對(duì)于維持人的身體健康有著重要的意義，二者失衡將引發(fā)各種各樣的疾病。交感神經(jīng)亢進(jìn)不僅是引起高血壓的主要機(jī)制，也是引起冠心病的重要原因。迷走神經(jīng)可以拮抗運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)心肌缺血的作用，若其活性異?？赡苁沁\(yùn)動(dòng)負(fù)荷早期心率恢復(fù)異常及隨訪期死亡率增加的一個(gè)潛在的病理生理機(jī)制[8]。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心率恢復(fù)是受心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)協(xié)調(diào)的，心率恢復(fù)異常是高交感反應(yīng)和迷走神經(jīng)反應(yīng)減退的結(jié)果，有研究也表明心率恢復(fù)異常是心血管疾病發(fā)生和冠心病全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[9]。Fabian von Scheidt等[10]對(duì)冠心病和非冠心病兩組患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行比較，兩組患者1、2分鐘心率恢復(fù)時(shí)間有顯著差異，但運(yùn)動(dòng)后第 3 分鐘以后心率恢復(fù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明心率恢復(fù)早期更能反映自主神經(jīng)哪個(gè)占優(yōu)勢(shì)，而運(yùn)動(dòng)后3分鐘交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的張力達(dá)到平衡。故研究平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后 1、2 min 心率異常有重要意義。我們的研究也證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)1、2 min心率下降延遲表明交感神經(jīng)越亢奮，行冠脈造影檢查陽(yáng)性率越高，是冠心病患者的高危因素。何麗珍[11]發(fā)現(xiàn)冠心病患者心率恢復(fù)異常組再次住院率、心衰心絞痛發(fā)作率均明顯高于心率恢復(fù)正常組。因此，有學(xué)者建議將心率恢復(fù)異常納入平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目，有利于提高臨床對(duì)冠心病篩查和預(yù)后評(píng)估[12]。

綜上所述，TET作為心血管領(lǐng)域的一種無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)手段，其評(píng)價(jià)指標(biāo)受多種因素的影響，我們的研究指出影響平板試驗(yàn)真陽(yáng)性率的因素，可以根據(jù)患者是否存在高危因素再?zèng)Q定是否行冠脈造影檢查。故TET仍然是一種較為簡(jiǎn)單、安全的篩查的方法，以此預(yù)警冠心病。