出血性內(nèi)痔的非侵襲治療現(xiàn)狀

朱煜璋，郭修田

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

痔病是肛腸科的常見病與多發(fā)病，根據(jù)發(fā)病部位的不同，將其分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。其中，內(nèi)痔的發(fā)生率最高［1］，其以間歇發(fā)作的無痛性便血為主要表現(xiàn)，并根據(jù)癥狀與體征可分為Ⅰ至Ⅳ度。內(nèi)痔病情反復(fù)發(fā)作很大程度上影響著患者的生活與工作，尤其是出血性內(nèi)痔，慢性失血可引起重度貧血而危及患者生命。

目前中西醫(yī)對(duì)本病均有較好療效的治療方法，包括手術(shù)治療、低侵襲治療以及保守治療。手術(shù)及低侵襲治療雖然具有較好的療效，但患者在治療后存在著諸多不適與并發(fā)癥，且對(duì)于施術(shù)者有一定技術(shù)要求。而非侵襲性的中西醫(yī)治療方法則為多數(shù)患者所接納?，F(xiàn)本文就目前常見治非侵襲療方法作一綜述。

1 流行病學(xué)

雖然與痔病有關(guān)的癥狀在歐美國家非常常見，但其公布的流行率估計(jì)數(shù)各不相同。在美國，痔病是最常見的外科疾病之一，每年約超過220 萬人因痔病至醫(yī)院就診［2］。在我國，痔瘡占肛腸科疾病中的87.25%，其中內(nèi)痔占59.86%，出血性內(nèi)痔占內(nèi)痔發(fā)病的85%［3］。

2 病因病機(jī)

內(nèi)痔出血在中醫(yī)學(xué)中當(dāng)屬“便血”“下血”等范疇，如《中藏經(jīng)》云“熱極則便血，又風(fēng)中大腸，則下血”。中醫(yī)學(xué)對(duì)痔病的病因病機(jī)的最早認(rèn)識(shí)見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其云“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”。后代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上對(duì)本病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不斷發(fā)展與完善，可大致總結(jié)為外邪侵襲，風(fēng)傷腸絡(luò)；飲食不節(jié)，濕熱下注；久站久立、負(fù)重遠(yuǎn)行，或如廁久蹲努掙，肛周氣血不暢，氣滯血瘀；久瀉久利久咳，耗傷氣陰，脾虛氣陷、肺氣虛損；房事過勞，精氣虧虛，熱毒乘虛下注。

目前，西醫(yī)學(xué)對(duì)內(nèi)痔確切病因尚未完全明確，認(rèn)為與生理解剖、飲食習(xí)慣、便秘、腹瀉、腹壓增高、門靜脈高壓、遺傳因素等因素有關(guān)，主要有肛墊下移學(xué)說和靜脈曲張學(xué)說［4］。

3 治 療

隨著現(xiàn)代痔瘡病因?qū)W的提出，引申出了痔病新的治療理念：①無癥狀的痔無需治療；②痔的治療旨在減輕或消除癥狀；③保守治療為主，無效后才選擇手術(shù)。因此，對(duì)于出血性內(nèi)痔的治療，多采用“先保守治療-再低侵襲操作-最后手術(shù)”的治療流程。盡管一些低侵襲性操作，如硬化劑注射、膠圈套扎、紅外線凝固等治療在出血性內(nèi)痔治療上成功率較高，但大部分患者在治療后有明顯不適感及術(shù)后并發(fā)癥。雖然這些操作相對(duì)簡(jiǎn)便，但仍需要專科醫(yī)生經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)方可施行操作，因此無法在基層醫(yī)院廣泛開展，所以對(duì)于出血性內(nèi)痔，相較于其他治療手段而言，確切有效的保守治療是治療首選且更易被患者接納。目前臨床上主要有以下治療出血性內(nèi)痔非侵襲治療的方法。

3.1改善生活習(xí)慣 改善生活習(xí)慣包括改良飲食結(jié)構(gòu)以增加水分和纖維素的攝入，以及養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，被推薦為治療有癥狀痔病的一線療法［5］。便秘與不良的排便習(xí)慣，如如廁時(shí)間過長(zhǎng)、努掙、大便次數(shù)過多等，對(duì)痔病的發(fā)生有很大的影響。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧［6］對(duì)7 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析顯示，相較于低纖維素飲食，補(bǔ)充纖維素明顯有利于痔瘡出血的減少。

3.2西醫(yī)治療

3.2.1內(nèi)服藥物

3.2.1.1靜脈張力調(diào)節(jié)藥物 靜脈張力調(diào)節(jié)藥物是一類異構(gòu)類藥物，主要用于治療急性及慢性痔病。盡管其確切的作用機(jī)制尚未完全明了，但已知其主要通過改善靜脈壁張力，穩(wěn)定毛細(xì)血管通透性以及增加淋巴引流來發(fā)揮療效［7］。該藥物主要由植物中所提取的天然類黃酮與人工合成產(chǎn)物羥苯磺酸鈣組成。目前臨床使用較多的靜脈張力調(diào)節(jié)藥物為地奧司明片，是一種成熟的黃酮類藥物，其主要成分為微?；S酮，由90%地奧司明10%橙皮苷組成［8］。國外一項(xiàng)對(duì)14 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行回顧分析顯示［9］，與安慰劑比較，地奧司明片對(duì)于痔病的出血、瘙癢及復(fù)發(fā)的控制都更有益處。但這類藥物的主要副作用為消化道癥狀，以及可能造成嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏。

3.2.1.2消脫止-M 消脫止-M［10］是一種是從豆科植物草木犀中提取的以草木犀流浸液為主要成分的純植物制劑，其作用機(jī)制主要為：①降低毛細(xì)血管通透性和血管阻力，增加靜脈張力、改善循環(huán)，使開放的動(dòng)靜脈吻合管關(guān)閉，減輕局部充血；②抑制多種血管活性物質(zhì)釋放，維持正常膠體滲透壓，從而減輕水腫。目前關(guān)于該類藥物對(duì)出血性內(nèi)痔治療報(bào)道較少，缺少可靠的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。

3.2.1.3馬粟樹籽提取物 臨床上目前運(yùn)用較多治療痔病的該類藥物為邁之靈片，其有效成分為七葉皂苷素，主要藥理作用為［11-12］：降低血管通透性；抗自由基、水腫損害，提高靜脈張力，增加靜脈回流；改善靜脈血液循環(huán)、保護(hù)血管，緩解靜脈淤血癥狀，并抑制蛋白酶恢復(fù)靜脈血管彈性及收縮力。張志君等［13］報(bào)道，邁之靈片在緩解內(nèi)痔出血等臨床癥狀方面療效顯著。曾理［14］通過超聲影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，邁之靈可明顯改善輕中度內(nèi)痔肛周靜脈叢曲張程度，對(duì)內(nèi)痔出血療效顯著。同樣，此類藥物治療內(nèi)痔出血的療效評(píng)價(jià)尚不確定，缺少高質(zhì)量的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持。

3.2.2外用藥物 治療出血性內(nèi)痔常用的外用藥物主要有復(fù)方角菜酸酯栓［15］，是一種以角菜酸酯、二氧化鈦與氧化鋅為主要成分的肛門栓劑，通過在肛門直腸黏膜表面形成一層黏液膜狀物質(zhì)，對(duì)炎癥黏膜起到保護(hù)作用，并可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，使得黏膜NO 含量降低，黏膜水腫、糜爛及潰瘍減輕。李欣等［16］應(yīng)用復(fù)方角菜酸酯栓對(duì)內(nèi)痔出血患者進(jìn)行治療，與對(duì)照組采用痔瘡膏治療相比，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。其他外用藥物劑型多為栓劑和軟膏，包括多種麻醉藥物、潤滑劑、抗生素等，但此類藥物的安全性及有效性缺少循證醫(yī)學(xué)支持，且長(zhǎng)期使用容易引起過敏反應(yīng)，沒有充分證據(jù)證明其能被長(zhǎng)期使用。

3.3中醫(yī)治療 中醫(yī)藥治療內(nèi)痔出血的非侵襲方法，分為內(nèi)治法與外治法。

3.3.1內(nèi)治法 內(nèi)痔出血的中醫(yī)內(nèi)治法是基于中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治兩大理論基礎(chǔ)，并根據(jù)患者臨床癥狀，將辨病與辨證相結(jié)合，治以清熱涼血、滋陰清熱、溫陽益氣止血、活血化瘀等，正如《丹溪心法》云“痔瘡專以涼血為主，治法總要，大抵以解熱、調(diào)血、順氣先之”。鄭易等［17］運(yùn)用涼血地黃湯（組成：黃連、黃芩、槐角、槐花、荊芥、生地黃等）治療風(fēng)傷腸絡(luò)證內(nèi)痔出血，其總有效率可達(dá)70%。李小海等［18］以十灰散為基礎(chǔ)方（組成：側(cè)柏葉、白茅根、茜草、棕櫚皮、大薊、小薊、茯苓、三七等）臨證加減化裁，治療92 例內(nèi)痔出血患者，療效顯著。姜東萍等［19］發(fā)現(xiàn)采用芩薊涼血合劑（組成：生地黃、黃芩、茜草、火麻仁、地榆、槐角等）治療能有效緩解早期出血性痔瘡患者臨床癥狀，降低住院手術(shù)比例，改善生活質(zhì)量。中藥制劑口服有著較好的療效，但其一定程度上也存在著缺乏統(tǒng)一而規(guī)范的安全評(píng)價(jià)體系、循證醫(yī)學(xué)說服力不強(qiáng)以及缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的支持與驗(yàn)證等不足。

3.3.2外治法 中醫(yī)外治法亦基于整體觀念與辨證論治這兩大中醫(yī)基礎(chǔ)理論，予以辨證施治。正如《理瀹駢文》云“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”?，F(xiàn)用于內(nèi)痔出血的外治法主要包括塞藥法、灌腸法、針灸治療等。

3.3.2.1塞藥法 塞藥法是指將藥物制成適當(dāng)大小的栓劑直接納于肛內(nèi)而發(fā)揮療效的一種方法。白邈等［20］發(fā)現(xiàn)，使用普濟(jì)痔瘡栓（主要成分：熊膽粉、冰片、豬膽汁等）治療實(shí)熱證Ⅰ、Ⅱ期痔病可有效減輕患者便血、腫痛等癥狀。塞藥法通過肛溫融化藥物以發(fā)揮藥效，從而直接作用于患處，以達(dá)治療目的。

3.3.2.2灌腸法 中藥灌腸療法是將中藥煎劑或?qū)⒅兴幧饺胨杏枰怨嗄c，從而進(jìn)行治療的一種方法。該法最早見于張仲景所著《傷寒論》一書，該書記載了使用豬膽汁灌腸治療的方法。灌腸法可使藥物直接接觸病變部位發(fā)揮療效，一方面可延長(zhǎng)藥物停留于患處的時(shí)間，改善局部微循環(huán)，清除自由基；另一方面則能減少肝臟對(duì)藥物的首過效應(yīng)，并減輕對(duì)消化道的不良反應(yīng)［21］。楊麗萍等［22］使用自擬中藥方（組成：苦參、三七、黃柏、白芷、紫花地丁、蒲公英、紫珠草、榆炭）保留灌腸治療Ⅰ期內(nèi)痔出血，療效明顯，復(fù)發(fā)率低。但該類方法臨床運(yùn)用少，對(duì)于內(nèi)痔出血療效缺少高質(zhì)量的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持。

3.3.2.3針灸治療 針灸治療能夠改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)代謝、雙向調(diào)節(jié)炎性通路等，且操作方便、安全經(jīng)濟(jì)［23］。李偉等［24］發(fā)現(xiàn)，針刺（選穴：二白、承山、肛周、大腸俞、長(zhǎng)強(qiáng)）聯(lián)合裸花紫珠片（為海南五指山上裸花紫珠經(jīng)過提煉加工而成的單味中成藥）內(nèi)服，較單用裸花紫珠片治療Ⅰ期內(nèi)痔便血療效更佳。蒙杏廣［25］運(yùn)用針灸（選穴：雙側(cè)次髎、承山、束骨、長(zhǎng)強(qiáng)、二白）結(jié)合中藥（川烏、五倍子、大黃、黃柏、黃芪、紫花地丁等）熏洗治療痔瘡，與單純使用中藥熏洗的對(duì)照組相比，具有良好的臨床療效，在便血、肛周疼痛、肛周水腫等癥狀評(píng)分上治療組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

挑刺療法是一種特殊針灸療法，其源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，屬九針中的“絡(luò)刺”，通過選取特殊部位（后背痔點(diǎn)或口腔齦交穴）進(jìn)行挑治，達(dá)到調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的功效。王啟等［26］發(fā)現(xiàn)，將痔點(diǎn)挑治法聯(lián)合便血方（組成：金銀花、仙鶴草、雞冠花、生地黃、槐花炭、地榆炭等）內(nèi)服治療內(nèi)痔出血，有效率達(dá)88%。牟重陽［27］采用挑治痔點(diǎn)治療32 例Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔出血患者，總治愈率為93.7%。盧燦省等［28］將80 例Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔出血患者隨機(jī)分為兩組，挑刺組40 例采取挑刺齦交穴，對(duì)照組40 例采用太寧栓納肛治療，分別觀察治療3 d、7 d 后的臨床療效，并比較兩組血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）以及纖維蛋白原（FBG）、血漿α-顆粒膜蛋白-140（GMP-140）、血栓素B2（TXB2）、6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）的含量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)挑刺組在改善患者出血癥狀上明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且與治療前相比，治療7d 后挑刺組TXB2 含量顯著升高，而GMP-140 與6-keto-PGF1α 含量明顯降低（P＜0.05）；而治療7 d 后對(duì)照組GMP-140、TXB2、6-keto-PGF1α含量無明顯變化。

穴位埋線是將可吸收線（羊腸線）埋植于穴位進(jìn)行持續(xù)性刺激而達(dá)到治療疾病一種特殊的穴位刺激療法。沈麗娟［29］將80 例痔瘡出血患者隨機(jī)分為兩組，其中治療組40 例采用羊腸線埋線（選穴：腎俞、大腸俞、八髎、承山）治療，對(duì)照組40 例口服草木犀流浸液片。結(jié)果治療組在出血、疼痛等方面改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且整體療效明顯。張少坡等［30］治療80 例Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔出血患者，其中治療組40 例患者運(yùn)用齦交穴埋線聯(lián)合中藥（組成：苦參、黃柏、芒硝、防風(fēng)、荊芥、五倍子等）熏洗，對(duì)照組40 例采用太寧栓納肛治療。結(jié)果治療組與對(duì)照組相比能更有效改善患者凝血功能，減輕出血癥狀，提高治療率。

4 結(jié) 語

綜上所述，對(duì)于內(nèi)痔出血患者可選擇的非侵襲治療方法眾多。在西醫(yī)治療方面，以口服藥物治療較多，但存在一定的副作用，并多為低侵襲方法及手術(shù)治療所代替。中醫(yī)方面則治療方法多樣，副反應(yīng)小，療效確切。內(nèi)治法予中藥煎湯口服，其遣方靈活、極具針對(duì)性，治療時(shí)可根據(jù)患者具體病情予以辨證論治，既能有效治療主要癥狀，也能兼顧緩解次要癥狀，但其缺點(diǎn)為患者堅(jiān)持服藥依從性不高。對(duì)于外治法而言，方法較多，諸如中藥栓劑納肛、灌腸、針灸治療等在內(nèi)痔出血治療方面有著西醫(yī)治療所不可取代的優(yōu)勢(shì)，如簡(jiǎn)便安全、經(jīng)濟(jì)省時(shí)、耐受性好、療效佳、副作用小及易接受等。外治法在內(nèi)痔出血治療方面有著較大前景，但對(duì)其藥物制作及治療操作有待規(guī)范化。

如今，出血性內(nèi)痔的治療要點(diǎn)應(yīng)是針對(duì)患者的實(shí)際病情，予以中西醫(yī)結(jié)合治療、內(nèi)外合治，從而形成個(gè)體化的治療方案。但目前，基于循證醫(yī)學(xué)以及大樣本量的臨床研究仍然缺乏。因此，今后我們應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)行療效驗(yàn)證，并建立規(guī)范的安全評(píng)價(jià)體系，進(jìn)而充分發(fā)揮中西醫(yī)非侵襲治療出血性內(nèi)痔治療的特點(diǎn)，展現(xiàn)其不同優(yōu)勢(shì)。