劉 靜，李生偉，王 丹，張 玲

(甘肅省酒泉市人民醫(yī)院藥劑科，甘肅酒泉 735000)

隨著老齡化社會的到來，慢性病已成為影響人類健康的最主要因素。在我國，60%～70%的老年人有慢性病史，人均患有2～3種疾病，患病率約為53.8%[1]。為了更好地減少慢性病治療過程中藥物相互作用引起的藥品不良反應(yīng)(ADRs)和并發(fā)癥，改善過度用藥情況，作者對甘肅省酒泉市人民醫(yī)院慢性病治療過程中的用藥情況進行調(diào)研，對可能發(fā)生的藥物不良相互作用進行總結(jié)，以期為慢性病治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源 資料來源于甘肅省酒泉市人民醫(yī)院2017年1月至2017年5月老年醫(yī)學(xué)科所有的住院病歷，共180份。其中男104例(占57.8%)，女76例(占42.2%)?；颊吣挲g在30～80歲，病史3～20年不等。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查研究方法，入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)，剔除轉(zhuǎn)科病例和死亡病例。調(diào)查治療過程中患者的用藥種類、藥品數(shù)量、給藥方式、給藥時間、給藥療程及相關(guān)藥品的聯(lián)合用藥情況，運用Excel軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。查閱相關(guān)文獻，總結(jié)抽查病歷中臨床患者所用藥物是否可能發(fā)生藥物相互作用，并對可能發(fā)生ADRs的藥物提出治療對策。

2 結(jié) 果

2.1 慢性病綜合治療中的聯(lián)合用藥情況 慢性病綜合治療過程中，聯(lián)合用藥比例最高的是6～10種藥物聯(lián)用，占40.0%；其次是5種以下藥物聯(lián)用及5種藥物聯(lián)用，分別占26.7%和21.1%；有12.2%的患者聯(lián)合用藥>10種，聯(lián)合用藥最多的可達16種，最少的為2種。

2.2 藥物間存在相互作用情況 180份病例中存在藥物相互作用的有116例，占64.4%。其中以2種藥物的相互作用占比最高，占40.0%；其次是3種藥物間相互作用，占13.3%；4種藥物間相互作用和5種及以上藥物間相互作用的發(fā)生率分別為7.8%和3.3%。

2.3 ADRs的發(fā)生情況 抽查的病歷中，病程中有記錄并上報ADRs的是8例，可疑藥物均為注射劑且存在多藥聯(lián)用，其中聯(lián)用藥物最少的是3種，最多的是6種。見表1。

表1 藥品不良反應(yīng)的發(fā)生情況Table 1 The incidence of adverse drug reactions (n=180)

2.4 藥物間的不良相互作用及對策 本次抽查中，經(jīng)典的或常用的藥物發(fā)生相互作用情況較多見，典型的藥物相互作用實例見表2。

表2 典型的藥物相互作用實例Table 2 Typical cases of drug interactions

(續(xù)表2)

3 討 論

3.1 慢性病綜合治療中的聯(lián)合用藥情況 本次調(diào)查顯示，慢性病患者中男性多于女性，且男性患者的發(fā)病年齡比女性患者略高，說明慢性病的多發(fā)人群主要為老年男性。老年男性患者一般有不同程度的吸煙、嗜酒的生活習(xí)慣，多合并有冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病等慢性病，且病史在3～20年不等。在治療過程中，臨床醫(yī)師為了兼顧多種疾病的治療需要，取得最佳的治療效果，經(jīng)常會聯(lián)合多種藥物治療。

3.2 聯(lián)合用藥時藥物相互作用的發(fā)生情況 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性病綜合治療中存在藥物相互作用的比例高達64.4%。同時有5種及5種以上藥物發(fā)生相互作用的比例雖然相對較少，但可能產(chǎn)生的用藥風(fēng)險卻非常高。國外對藥物相互作用的關(guān)注度較高，特別是在慢性病患者用藥中，文獻[11]就明確提出了因藥物相互作用需進行的藥物劑量調(diào)整方案。我國的藥物相互作用研究起步較晚，醫(yī)師的合理用藥知識欠缺。馬麗娟等[12]的研究顯示，只有19.53%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己非常了解藥物相互作用知識。臨床醫(yī)師在確定治療方案時，往往過度關(guān)注藥物所發(fā)揮的治療作用，而忽視藥物之間相互作用。藥物相互作用可能影響藥效和副作用，由藥物相互作用引發(fā)的ADRs常被誤以為是病情變化所致，不能夠被準(zhǔn)確判斷。

3.3 ADRs的發(fā)生情況 本次抽查的病歷中，臨床發(fā)現(xiàn)并上報ADRs的僅8例，可疑藥物均同時存在聯(lián)用情況。有臨床癥狀或意義的藥物相互作用較難發(fā)現(xiàn)的原因可能有：多數(shù)藥物的臨床治療窗范圍較寬，相對安全指數(shù)較大，藥物間相互作用的影響不顯著；藥物有多種途徑代謝，當(dāng)其中某種途徑被聯(lián)用藥物抑制或者誘導(dǎo)后，次代謝途徑可提供代償功能；發(fā)生的ADRs易被患者疾病的臨床癥狀掩蓋等。本次調(diào)查中，除了1例茶堿引起心動過速的ADRs與其聯(lián)用環(huán)丙沙星有關(guān)外，其余ADRs尚無法完全明確與藥物相互作用間的關(guān)系，盡管藥物本身也可發(fā)生ADRs，但不能完全排除是否與發(fā)生藥物相互作用有關(guān)。

3.4 藥物相互作用的干預(yù)措施 本次抽查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典的或常用的藥物發(fā)生相互作用情況較多見，臨床藥師研究其發(fā)生的機制及可能產(chǎn)生的影響，可從藥學(xué)的角度提出相應(yīng)的干預(yù)措施及解決方案。如他汀類與貝特類藥物聯(lián)用，由于兩類藥物的代謝途徑相似，均有潛在的損傷肝功能及發(fā)生肌炎、肌病的危險，尤以吉非貝齊與他汀類藥物聯(lián)用發(fā)生肌病的危險性相對較高。因此這兩類藥物必須聯(lián)用時，藥師建議醫(yī)師選擇非諾貝特與他汀類藥物聯(lián)用，開始時宜用小劑量，采取早晨服用貝特類藥物、晚上服用他汀類藥物的方式，避免血藥濃度的顯著升高。

3.5 老年慢性病的用藥管理模式 多重用藥的問題在臨床治療中已經(jīng)引起了廣泛的關(guān)注，這就要求臨床藥師要全面參與到慢性病用藥管理的全過程中，通過查房、醫(yī)囑審核、藥學(xué)監(jiān)護等協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化治療方案。特別是針對患有慢性病的老年人群給藥時，一定要根據(jù)個體情況制定優(yōu)化的給藥方案，盡量減少用藥種類；多類藥物必須同時使用時，要善于運用藥物相互作用的機制及規(guī)律，對藥物聯(lián)合使用后的效果有科學(xué)的預(yù)見性，盡可能選擇與其中任何一種藥物沒有相互作用的藥物；如無替代藥物時，也應(yīng)依據(jù)相互作用產(chǎn)生的結(jié)果及時調(diào)整藥物劑量和實施必要的用藥監(jiān)測。另外，開設(shè)慢性病藥學(xué)管理門診，建立慢性病患者用藥檔案，進行慢性病患者藥物整合，加強隨訪及用藥教育，也是促進慢性病患者安全用藥的有效途徑。