“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”管理模式對(duì)慢性心力衰竭患者延續(xù)護(hù)理中自我管理能力和生活質(zhì)量的影響

孫運(yùn)蘭 魏靜

[摘要] 目的 探討“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”管理模式對(duì)CHF患者延續(xù)護(hù)理中自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量的影響。 方法 選取 2016 年1月～2018年12 月在我科治療的CHF患者 80 例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例，對(duì)照組給予常規(guī)電話隨訪;觀察組給予“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”模式護(hù)理干預(yù)1年，比較兩組患者干預(yù)后自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量情況。 結(jié)果 觀察組自我護(hù)理技能、自我概念、健康知識(shí)、自我護(hù)理責(zé)任感評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組社會(huì)領(lǐng)域、身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”模式能為CHF患者提供連續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)，提高患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院-社區(qū)-家庭;延續(xù)護(hù)理;慢性心力衰竭;自我護(hù)理能力;生活質(zhì)量;心臟康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）34-0185-04

[Abstract] Objective To explore the influence of hospital-community-family management mode on self-care ability and quality of life in the continuous nursing of patients with chronic heart failure. Methods A total of 80 CHF patients treated in our department from January 2016 to December 2018 were selected as study subjects. According to the random number table method，the patients were divided into the control group and the observation group，with 40 cases in each group. The control group was given routine telephone visits. The observation group was given a hospital-community-family mode of nursing intervention for one year. The differences in self-care ability and quality of life between the two groups after intervention were compared. Results The self-care skills， self-concept， health knowledge， self-care responsibility score in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The scores of social physical and emotional areas in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The hospital-community-family model can provide continuous rehabilitation guidance for CHF patients， improve patients' self-care ability and quality of life.

[Key words] Hospital-community-family; Continuous nursing; Chronic heart failure; Self-care ability; Quality of life; Cardiac rehabilitation

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是心血管疾病的最終階段，其患者復(fù)發(fā)率和再住院率極高，已成為社會(huì)和家庭的沉重負(fù)擔(dān)。國內(nèi)治療主要關(guān)注患者住院期間，但心臟康復(fù)也是一個(gè)序貫的連續(xù)過程，僅靠住院治療難以達(dá)到良好效果，但居家護(hù)理期間患者極易因缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，加上長期受疾病影響而引發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒，影響患者生活質(zhì)量[1]。因此，加強(qiáng)CHF患者的延續(xù)護(hù)理管理尤為重要。有研究表明“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護(hù)理可發(fā)揮三方面聯(lián)動(dòng)作用，為患者提供個(gè)體化、整體化、專業(yè)化護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者康復(fù)[2]，因此本研究嘗試實(shí)施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護(hù)理對(duì)提高CHF患者自我管理能力和生活質(zhì)量的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年12月我科CHF患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南 2018》CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡40～70 歲，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤45%;（2）病情穩(wěn)定1個(gè)月以上，患者自愿參加，并簽署知情同意書;（3）無精神障礙，意識(shí)清楚能進(jìn)行正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性心臟病伴有心功能不全者;（2）合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如重要臟器衰竭及肢體運(yùn)動(dòng)障礙者;（3）3個(gè)月內(nèi)心肌梗死、致死性心律失常等;（4）隨訪期間脫落病例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核及批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。兩組患者性別、年齡、文化程度、平均病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者住院期間均給予相同護(hù)理措施、健康宣教和出院康復(fù)指導(dǎo)。對(duì)照組采用常規(guī)電話隨訪，出院后1個(gè)月電話隨訪1次，了解病情控制效果及康復(fù)情況，對(duì)居家護(hù)理中疑難問題給予指導(dǎo)。觀察組實(shí)施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護(hù)理干預(yù)，周期為1年，措施如下：

1.2.1 成立延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，職責(zé)明確? 成員包括2名三甲醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師和護(hù)師、2名社區(qū)醫(yī)生護(hù)師、心理醫(yī)師1名，三甲醫(yī)院心內(nèi)科護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)本研究方案制定。家庭聯(lián)絡(luò)員要求具有一定文化程度，會(huì)使用手機(jī)，承擔(dān)對(duì)患者生活、行為和用藥情況的管理任務(wù)。

1.2.2 出院前評(píng)估和康復(fù)指導(dǎo)? 出院前1～3 d由三甲醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)師和康復(fù)師進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)用藥、疾病認(rèn)知、心理和自我管理能力等情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，觀看康復(fù)鍛煉視頻行個(gè)體化指導(dǎo);將患者診療檔案和康復(fù)計(jì)劃等發(fā)送給社區(qū)分管醫(yī)務(wù)人員（以下簡稱“社區(qū)”），使社區(qū)提前了解患者病情和康復(fù)方案，必要時(shí)社區(qū)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo);發(fā)放指導(dǎo)手冊(cè)，對(duì)患者及家庭聯(lián)絡(luò)員健康宣教：告知CHF的癥狀體征，加重時(shí)的臨床表現(xiàn);指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)心功能變化和發(fā)現(xiàn)體液潴留的方法[4];知曉應(yīng)避免的情況，如過度勞累和體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)、呼吸道及其他各種感染、不遵從醫(yī)囑等;告知通過運(yùn)動(dòng)增加氧含量，提高氧利用率，緩解心臟負(fù)荷而提高心功能;運(yùn)動(dòng)后測(cè)量血壓、心率，一旦出現(xiàn)異常需立即減少或停止運(yùn)動(dòng)[5]，使患者意識(shí)到自我體重控制和身體監(jiān)測(cè)的重要性。創(chuàng)建“愛心之家” 微信公眾號(hào)及交流群并指導(dǎo)如何使用。

1.2.3 出院日無縫對(duì)接? 與社區(qū)完成患者檔案及康復(fù)計(jì)劃對(duì)接，建立微信群以助于溝通。社區(qū)出院日上門訪視，了解其家庭狀況，居家康復(fù)指導(dǎo)，包括康復(fù)教育、營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、社會(huì)心理支持等。

1.2.4 出院后延續(xù)護(hù)理? （1）電話隨訪：通過電話對(duì)患者進(jìn)行服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面的詢問和指導(dǎo)，是我國目前主要的隨訪形式[6]。第1個(gè)月每周電話隨訪1次，第2～3個(gè)月2周隨訪1次，開通24 h健康熱線便于患者隨時(shí)電話咨詢。（2）家庭訪視：2周1次，每次30～60 min，主要是社區(qū)到患者家中對(duì)患者合理指導(dǎo)，鞏固患者對(duì)心臟康復(fù)鍛煉的準(zhǔn)確性，解決康復(fù)過程中難題，評(píng)估干預(yù)效果，以便及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案;鼓勵(lì)多與親戚朋友溝通以獲得情感和經(jīng)濟(jì)支持，充分利用各種醫(yī)保社會(huì)福利;對(duì)于訪視中存在問題通過微信群或電話與三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員溝通反饋。（3）社區(qū)健康講座：每月開展1次社區(qū)健康講座，采用PPT形式，內(nèi)容包括冠心病知識(shí)、居家自護(hù)措施、心臟康復(fù)鍛煉視頻等。（4）建立病友群：每周一晚20：00推送延續(xù)護(hù)理知識(shí)到微信群，患者也可以上傳鍛煉視頻進(jìn)行反饋互動(dòng)，病友間可交流經(jīng)驗(yàn)、分享心得、互相鼓勵(lì)，特殊情況可預(yù)約專家進(jìn)行語音咨詢指導(dǎo)。（5）開展無縫隙救護(hù)和心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診[7]：患者居家康復(fù)期間如有不適，就近到社區(qū)衛(wèi)生中心就診，或聯(lián)系社區(qū)到患者家中救治，如病情急性加重，及時(shí)轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)院治療，開通患者入院的“綠色通道”。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1自我護(hù)理能力評(píng)估? 依據(jù)心力衰竭患者自護(hù)能力評(píng)估表，對(duì)比兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力變化，包含自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念及健康知識(shí) 4 個(gè)維度，采用5分制評(píng)分，得分越高說明自我護(hù)理能力越強(qiáng)[8]。

1.3.2 明尼蘇達(dá)慢性心力衰竭生活質(zhì)量量表（Minnesota living with heart failure questionnaire，MLWHFQ）? 評(píng)價(jià)慢性心力衰竭生活質(zhì)量的特異性量表，該表由20個(gè)問題組成，從身體領(lǐng)域、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、情緒領(lǐng)域3個(gè)方面以調(diào)查患者生活質(zhì)量?？偡譃?～100分， 每個(gè)問題回答為0～5分，分?jǐn)?shù)越低表示生活質(zhì)量越高[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我護(hù)理能力情況比較

觀察組自我護(hù)理技能、自我概念、健康知識(shí)、自我護(hù)理責(zé)任感評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分情況比較

觀察組社會(huì)領(lǐng)域、身體領(lǐng)域和情緒領(lǐng)域評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

CHF的發(fā)病原因可能與心血管疾病、高血壓等有關(guān)[10]，CHF具有病程長、難治愈、預(yù)后差等特點(diǎn)，病情反復(fù)導(dǎo)致心功能損害逐年加重，生活質(zhì)量一直處于較低水平[11]。隨著三級(jí)醫(yī)院不斷壓縮平均住院時(shí)間，將醫(yī)院內(nèi)護(hù)理延伸到社區(qū)家庭護(hù)理已逐漸受到重視。但既往居家護(hù)理存在一定不足，如電話隨訪極易因患者聽不清、信息的一過性等問題，較難幫助患者解決實(shí)際問題，且多數(shù)醫(yī)院開展的延續(xù)護(hù)理訪視未能持久，出現(xiàn)家庭護(hù)理與醫(yī)院管理脫節(jié)，影響護(hù)理效果[12]。“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”管理模式，符合國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中關(guān)于城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的提議[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組自我護(hù)理技能、自我概念、健康知識(shí)、自我護(hù)理責(zé)任感評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究由專門從事心力衰竭工作的三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士提供主動(dòng)的定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者的居家護(hù)理問題，保證了治療護(hù)理的連續(xù)性。醫(yī)護(hù)人員通過微信推送健康知識(shí)和微信互動(dòng)，及時(shí)直觀地為患者提供自我管理知識(shí)，如低鹽飲食、液體量的控制、監(jiān)測(cè)心力衰竭的癥狀和體征、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、誘因的預(yù)防等。同時(shí)通過建立醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方的信息交流平臺(tái)，在信息共享、合作指導(dǎo)基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)良好互動(dòng)，有助于三級(jí)醫(yī)師和護(hù)士全面、持續(xù)地了解患者病情，給予專業(yè)的指導(dǎo)[14-15]，更有利于提高患者疾病自我管理能力。

CHF的病程是一個(gè)緩慢進(jìn)展的過程，治療效果不僅在于降低病死率和再住院率，還應(yīng)注重提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明采用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”管理模式對(duì)CHF患者生活質(zhì)量的提升有重要意義。該模式重視加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)、家庭的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)資源互補(bǔ)，使患者出院后仍可得到專業(yè)護(hù)理，以改善其生活質(zhì)量[16]，這種聯(lián)盟模式是醫(yī)療資源縱向整合的有效方式，充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢(shì)，帶動(dòng)聯(lián)盟內(nèi)的成員單位的技術(shù)協(xié)同發(fā)展[17]。實(shí)現(xiàn)從患者出院到居家康復(fù)各環(huán)節(jié)的無縫銜接，為患者提供多形式、延伸式心臟康復(fù)服務(wù)，如成立患者俱樂部、微信平臺(tái)、急救轉(zhuǎn)診等，醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者的身心問題，發(fā)揮患者自身能動(dòng)性，使其更積極樂觀地配合治療。常規(guī)救治模式在院前院內(nèi)急救中往往準(zhǔn)備時(shí)間長、病情評(píng)估時(shí)間長、醫(yī)護(hù)人員未及時(shí)到位等各種問題致使患者搶救最佳時(shí)機(jī)被延誤，從而造成嚴(yán)重后果[18]，本研究開展急救綠色通道，為患者預(yù)后康復(fù)贏得時(shí)間，可使患者就近接受治療，減少就診的奔波。

綜上所述，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”模式能夠提高CHF患者的自我管理能力，改善預(yù)后，對(duì)提高生活質(zhì)量具有現(xiàn)實(shí)意義，而且使患者足不出戶就能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足出院患者長期居家康復(fù)需求。

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（收稿日期：2020-08-20）