茜金強(qiáng)，肖廣輝，張薔

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 老年病科，天津 300052）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者病情危重，容易出現(xiàn)多種電解質(zhì)代謝紊亂，其中最常見的是鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)異常。血鈉水平的紊亂主要包括低鈉血癥、高鈉血癥?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)中，研究較多的是關(guān)于低鈉血癥相關(guān)的問題，現(xiàn)有資料研究表明，低鈉血癥可導(dǎo)致病死率升高，其機(jī)制尚不明確[1]。高鈉血癥在普通人群中的發(fā)病率明顯低于低鈉血癥[2]，因此在既往的文獻(xiàn)中關(guān)于高鈉血癥與預(yù)后關(guān)系的研究有限。實(shí)際上，高鈉血癥在ICU 患者中的發(fā)病率并不低[3]。AIYAGARI等[4]報(bào)道ICU 中約2%～6%院內(nèi)患者存在高鈉血癥，而ICU 醫(yī)源性高鈉血癥發(fā)生率約為6.6%[5]。本文旨在研究重癥患者發(fā)生高鈉血癥的情況，同時明確合并高鈉血癥與否對重癥患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院ICU 收治的280 例患者。高鈉血癥被定義為血 鈉＞145mmol/L 持續(xù)超過48h（排除實(shí)驗(yàn)室誤差）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有新入ICU 并預(yù)計(jì)ICU 住院時間＞48h 的重癥患者，包括≥1個器官功能衰竭（急性呼吸衰竭、急性肝衰竭、急性心肌梗死、急性腎衰竭、腦血管意外、多器官功能障礙等）及重大手術(shù)后患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未達(dá)到ICU 轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)且病情穩(wěn)定者；預(yù)計(jì)ICU 住院時間≤48h 者；未成年患者；入ICU 首日無法獲得血清標(biāo)本者；入ICU 前已有明確的高鈉血癥或者已接受相關(guān)治療者。

1.2 研究方法

取所有研究對象入ICU 后24h 內(nèi)血標(biāo)本送檢，按血清鈉水平分組，血鈉＜135mmol/L 者為低血鈉組，血鈉＞145mmol/L 者為高血鈉組，血鈉135～145mmol/L 者為正常血鈉組。記錄患者的性別、年齡、既往史、用藥史、手術(shù)史、入ICU 診斷、是否行機(jī)械通氣及機(jī)械通氣時間、ICU 住院時間及轉(zhuǎn)歸；同時記錄入ICU 24h 內(nèi)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，計(jì)算序貫器官衰竭（SOFA）評分和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHE Ⅱ評分）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸分析篩選預(yù)后危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非高血鈉組與高血鈉組原發(fā)疾病比較

納入的280 例重癥患者中，非高血鈉組197 例（70.4%），其中正常血鈉組150 例高血鈉組83 例（29.6%）。高血鈉組中嚴(yán)重膿毒癥21 例（25.3%）、腎功能不全15 例（18.1%），與非高血納組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 高血鈉組與正常血鈉組臨床資料比較

高鈉血癥組與正常血鈉組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組APACHE Ⅱ、SOFA評分、住院時間及病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），高鈉血癥組較正常血鈉組APACHE Ⅱ、SOFA評分更高、住院時間更長、病死率更高。兩組機(jī)械通氣時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 非高血鈉組與高血鈉組臨床預(yù)后比較

非高鈉血癥組與高血鈉組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組APACHE Ⅱ、ICU 住院時間及病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高血鈉組患者較非高血納組APACHEII 評分更高，ICU 住院時間更長，病死率更高。見表3。

2.4 高鈉血癥危險因素分析

所有研究對象的年齡、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、血鈉水平為自變量，以是否死亡為因變量，根據(jù)多因素Logistic 回歸分析可知，APACHE Ⅱ評分和血鈉水平為影響ICU 重癥患者死亡的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表1 非高血鈉組與高血鈉組原發(fā)疾病的比較 例（%）

表2 正常血鈉組與高血鈉組患者臨床資料比較

表3 非高血鈉組與高血鈉組臨床預(yù)后比較

表4 多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

高鈉血癥與重癥患者的相關(guān)性既往已有相關(guān)報(bào)道，結(jié)果顯示高鈉血癥與病死率的升高有關(guān)[6-7]。目前高鈉血癥作為影響患者預(yù)后的不利因素已受到越來越多臨床醫(yī)生的重視，但是較少有研究直接證明高鈉血癥可以作為增加ICU 患者病死率的獨(dú)立危險因素。本研究將所有研究對象的APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、年齡、血鈉水平等因素為自變量，以是否死亡為因變量，根據(jù)多因素Logistic 回歸分析可知，APACHE Ⅱ評分和血鈉水平為影響ICU 重癥患者死亡的獨(dú)立危險因素。APACHE Ⅱ評分是應(yīng)用最廣的病情危重度評分之一，因其可早期識別危重癥患者的高死亡風(fēng)險，在重癥患者管理中起著重要作用。因此，本研究表明，入院時病情越重的患者，發(fā)生高鈉血癥的風(fēng)險越高，高鈉血癥同時又為增加ICU 患者病死率的獨(dú)立危險因素。

目前，重癥患者并發(fā)高鈉血癥的確切機(jī)制尚不十分清楚，也缺乏權(quán)威的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)重癥患者腎功能的損傷導(dǎo)致腎臟對水分重吸收減少，這可能是比較重要的原因之一。ICU 患者多存在不同程度的意識障礙或帶有氣管插管，患者喪失經(jīng)口攝水這一自主調(diào)節(jié)機(jī)制，水、電解質(zhì)紊亂完全依賴ICU 醫(yī)生的管理與糾正治療。間接證據(jù)表明，高鈉血癥來自過多的鈉鹽攝入，單純失水并不能導(dǎo)致高鈉血癥，而是過多的補(bǔ)鈉或補(bǔ)水不足[8]。另外，有研究顯示，56%的ICU患者存在正鈉平衡[9]，該現(xiàn)象的產(chǎn)生可能與呼吸道的不顯性失水、補(bǔ)液量不足、攝入含鈉的高滲溶液、高熱和顱腦損傷患者滲透調(diào)節(jié)中樞障礙導(dǎo)致抗利尿激素分泌減少[10]、利尿劑應(yīng)用后尿液大量稀釋等情況有關(guān)。

本研究中，高鈉血癥患者有著更高病死率及更長的住院時間。高鈉血癥組病死率為32.53%，與孫同文等[11]對既往有關(guān)高鈉血癥對重癥患者預(yù)后的影響的報(bào)道做薈萃分析，顯示高鈉血癥患者的病死率為32.7%基本一致。盡管高鈉血癥不一定是這些患者臨床預(yù)后更差的主要原因，許多其他的并發(fā)癥也需被考慮到，但是高鈉血癥繼發(fā)的高滲狀態(tài)對生理功能會產(chǎn)生一系列不利的作用，如細(xì)胞皺縮、葡萄糖的利用障礙等，均在一定程度上影響臨床預(yù)后[12]。

本研究同時存在一定的局限性，首先，是一個單中心的研究，樣本量有限，這些可能導(dǎo)致結(jié)論在一定程度上的不確定；其次，重癥患者血鈉的動態(tài)變化及其與預(yù)后的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，APACHE Ⅱ評分和血鈉水平為影響ICU 重癥患者死亡的獨(dú)立危險因素，合并高鈉血癥的患者具有更差的臨床預(yù)后、更長的住院時間及更高的病死率。本研究的結(jié)論對臨床高鈉血癥的治療具有一定的指導(dǎo)意義。