顧敏 胡奕然 丁立剛 華偉 張澍

患者男性，55歲，因“瓣膜置換術(shù)后10年，間斷心悸、乏力3個(gè)月”入院。 10年前因風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。3月前出現(xiàn)心悸、乏力，動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)示持續(xù)性心房顫動(dòng)伴緩慢心室率，24 h平均心率48次/分。超聲心動(dòng)圖：左房前后徑59 mm、左室舒張末期內(nèi)徑46 mm、左室射血分?jǐn)?shù)0.6。診斷：風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣重度狹窄并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后，心房擴(kuò)大，持續(xù)性心房顫動(dòng)伴緩慢心室率，心功能II級(jí)。該病例符合永久性His束起搏適應(yīng)證。

手術(shù)方法：采用NavX 三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)(EnSite NavX, 圣猶達(dá)公司, 美國)指導(dǎo)下行永久性His束起搏。局麻下穿刺右股靜脈，置入 6F 帶鎖鞘，經(jīng)右側(cè)股靜脈送入四極電生理導(dǎo)管，分別構(gòu)建下腔靜脈、上腔靜脈、右房、三尖瓣環(huán)和右室三維解剖模型。在三尖瓣環(huán)1點(diǎn)鐘方向標(biāo)測到His束電位，并留做參考標(biāo)記(圖1a)。局麻下穿刺鎖骨下靜脈，建立靜脈通路，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入C315鞘管(美敦力公司，美國)至右房，隨后沿鞘管送入3830導(dǎo)線(美敦力公司，美國)。應(yīng)用兩根鱷魚夾連線連接3830導(dǎo)線(近端和遠(yuǎn)端電極，并與三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)及多導(dǎo)電生理儀接線盒相連以在三維模型中顯示導(dǎo)線位置和走行。調(diào)整鞘管方向，將導(dǎo)線頭端貼近三維標(biāo)測指導(dǎo)下的His束區(qū)域。局部微調(diào)，直到記錄清晰His束電位(圖1b)。5.0 V/1.0 ms起搏奪獲His束。順時(shí)針旋入His束電極導(dǎo)線4～5圈，見出現(xiàn)導(dǎo)線回彈，局部見損傷電流。測試參數(shù)滿意(R波2.5 mV，阻抗850 Ω，His束起搏閾值1.2 V@1.0 ms，奪獲周圍心肌閾值為1.8 V@1.0 ms， 圖2a，b)。撤出鞘管，固定導(dǎo)線，制作囊袋，連接導(dǎo)線與起搏器，并將起搏器置入囊袋中，逐層縫合并加壓包扎。整個(gè)手術(shù)過程透視 8 s，射線劑量為 0.6 mGy。

討論筆者過去曾經(jīng)報(bào)道過一例孕婦在三維標(biāo)測指導(dǎo)下行右室起搏成功的病例[1]，該病例在極低放射線暴露下完成了起搏器植入，避免了射線對(duì)胎兒可能造成的損害。過去幾年，筆者在三維標(biāo)測指導(dǎo)下起搏導(dǎo)線植入方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。與常規(guī)右室起搏不同，His束起搏存在一定的難度，部分患者難以找到His束位置，且患者及醫(yī)務(wù)人員需要暴露于較大劑量放射線。故筆者嘗試使用三維電解剖標(biāo)測技術(shù)指導(dǎo)His束電極植入，以減少放射線暴露，探索該方法的可行性和安全性。該病例使用NavX三維標(biāo)測技術(shù)定位His束，指導(dǎo)His束起搏電極植入，在低劑量射線下完成永久性His束起搏成功。

Ringwala等[2]首次報(bào)道了三維標(biāo)測下永久性His束起搏。隨后，Cay等[3]也報(bào)道了一例三維標(biāo)測指導(dǎo)下的His束起搏成功。與上述研究不同，筆者在標(biāo)測出His束走行位置后，嘗試起搏His束遠(yuǎn)端區(qū)域。一方面，起搏His束遠(yuǎn)端可以獲得更好的起搏閾值；另一方面，起搏His束遠(yuǎn)端在奪獲His束的同時(shí)，多數(shù)情況下還能夠奪獲周圍右室心肌，表現(xiàn)為非選擇性His束起搏，這對(duì)心室起搏依賴的患者可以起到安全備份的作用。本病例采用圣猶達(dá)NavX 三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)完成。NavX 三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)可以構(gòu)建心腔三維電解剖模型并顯示心腔內(nèi)電極導(dǎo)管位置，目前已廣泛應(yīng)用于心律失常的射頻消融治療，極大減少了射線輻射量，提高了手術(shù)成功率。同樣，NavX 三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)也可以在重建的心腔三維模型內(nèi)顯示電極導(dǎo)線頭端及運(yùn)行軌跡，指導(dǎo)起搏器植入術(shù)。本例長期風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后，心臟結(jié)構(gòu)改變增加了手術(shù)難度。但因采用三維標(biāo)測系統(tǒng)對(duì)His束進(jìn)行了詳細(xì)的標(biāo)測，為后面的His束電極的植入提供了便利，手術(shù)取得圓滿成功。

X線透視是指導(dǎo)起搏器電極導(dǎo)線植入的標(biāo)準(zhǔn)方法。不過，X 線可對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員造成輻射損傷。該病例證實(shí)了NavX 三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下低輻射劑量His束起搏是安全可行的。但有幾點(diǎn)需要注意：①為確保手術(shù)安全、有效，我們提倡低射線，而非絕對(duì)無射線。穿刺鎖骨下靜脈后，需在透視下將導(dǎo)絲送入下腔靜脈以確認(rèn)為靜脈系統(tǒng)。此外，His束導(dǎo)線到位后，需短時(shí)間透視確認(rèn)電極導(dǎo)線位置及張力合適，才能固定導(dǎo)線，并連接到脈沖發(fā)生器。②三維標(biāo)測下的His束起搏目前仍處于探索階段，還需要長期隨訪確定其有效性和安全性。

1 上腔靜脈， 2 下腔靜脈， 3 右房， 4 右室， 5 His束區(qū)域。藍(lán)色電極影為四極電生理標(biāo)測電極；黃色電極影3830His束起搏電極。A：三維重建心腔模型，分別重建上腔靜脈、 下腔靜脈、右房、右室三維模型，定位His束區(qū)域。B: 調(diào)整C315鞘管方向，將3830導(dǎo)線頭端貼近三維標(biāo)測指導(dǎo)下的His束區(qū)域。局部微調(diào)，直到記錄清晰His束電位

圖1NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建心臟三維模型，指導(dǎo)永久性His束電極植入

A：低電壓時(shí)僅奪獲His束，呈現(xiàn)選擇性His束起搏，心電圖表現(xiàn)為：起搏信號(hào)到QRS波起始存在平臺(tái)期，起搏QRS波與自身下傳的QRS波形態(tài)一致。B：高電壓時(shí)同時(shí)奪獲His束及周圍心室肌，呈現(xiàn)非選擇性His束起搏，心電圖表現(xiàn)為：起搏信號(hào)與QRS波起始之間的平臺(tái)消失，起搏QRS波起始存在Δ波

圖2His束起搏電圖