一、貴州省縣域醫(yī)共體與遠程醫(yī)療存在的問題

(一)管理體制紊亂

管理體制不順暢，上傳下達難到位，缺乏系統(tǒng)的醫(yī)共體管理制度和運行機制，縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)療協(xié)作和完整的醫(yī)療配合難以實現(xiàn)。作為醫(yī)共體牽頭單位與其成員單位在管理體制、隸屬關(guān)系和人財物等方面有較大的壁壘和阻隔，這種貌合神離的醫(yī)共體主要依靠行政手段和醫(yī)改的推動才得以形成。若醫(yī)共體牽頭單位為民營醫(yī)院，與其成員單位公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，在管理體制、隸屬關(guān)系和人財物等方面也存在更大差異，很難達成利益一致與契合，同樣也有梗阻。

(二)服務(wù)能力低下

主要有硬件(設(shè)備)投入不足和軟件(人才)沒升級兩方面的因素?？h級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備不足和儀器簡陋主要反應(yīng)在CT、MRI和DSA三大件上，保守計算覆蓋率分別為90%、75%、50%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生室心電圖、攝片和B超三小件覆蓋率不足50%，即便有也不會使用。醫(yī)療人才方面不僅縣級醫(yī)療機構(gòu)缺人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生室更加緊缺，有執(zhí)業(yè)醫(yī)生執(zhí)照的不到30%。

(三)信息平臺梗阻

鄉(xiāng)村民眾健康信息管理沒有實現(xiàn)互聯(lián)互通，影響分級診療推行。如果只能解決絕對的距離，可以理解為一般意義上的遠程會診；但是日益增加的患者需求尤其是急危重癥在關(guān)鍵時刻的需求，由于時間而導(dǎo)致的相對距離卻使得一般意義上的遠程會診此時顯得無可奈何。除了遠程會診，還要遠程教學(xué)、遠程手術(shù)。目前后面兩種功能還有待提高。

二、對策與建議

(一)構(gòu)建政府主導(dǎo)的數(shù)據(jù)管理

推行縣鄉(xiāng)村三級“一體化”管理模式，組建縣域中心醫(yī)院(縣醫(yī)院+中醫(yī)院),中心醫(yī)院院長(法人)由衛(wèi)健局局長(或常務(wù)副局長)擔(dān)任,將縣醫(yī)院和中醫(yī)院的人財物進行整合,統(tǒng)一納入中心醫(yī)院統(tǒng)一管理，建立中心醫(yī)院全面直管基層人財物的緊密型醫(yī)共體管理機制。鄉(xiāng)與村的醫(yī)療機構(gòu)由中心醫(yī)院委派或依次下沉進行管理,五年為一屆,根據(jù)業(yè)績晉升晉級的考評機制。推動緊密型醫(yī)共體建設(shè)，以醫(yī)療機構(gòu)功能定位、建立分工協(xié)作機制、完善分級診療制度、提升基層服務(wù)能力、理順雙向轉(zhuǎn)診流程為重點，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成整體效益，建立統(tǒng)一的組織管理模式、運行機制和激勵機制。以信息化為支撐，構(gòu)建治病防病為一體的醫(yī)防融合機制，打通醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)域的“信息孤島”，實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)管理體制和運行機制聯(lián)動改革、協(xié)同推進、同步完善。

(二)提高中心醫(yī)院的服務(wù)能力

首先要提高中心醫(yī)院財政保障。建立科學(xué)財政投入長效機制，政府負責(zé)公立醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)的投入。其次是深化“三級聯(lián)動”，增強中心醫(yī)院內(nèi)生動力。調(diào)整醫(yī)保醫(yī)療醫(yī)藥價格結(jié)構(gòu)。按照“控總量、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的原則，在醫(yī)藥總費用合理增長的基礎(chǔ)上，完善藥品耗材采購使用機制，對藥品耗材采購環(huán)節(jié)降低虛高價格、診療環(huán)節(jié)減少不合理使用和減少不合理檢查化驗騰出的空間，主體用于合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。同步落實醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后的醫(yī)保支付政策，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整部分，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，提高縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)務(wù)人員服務(wù)薪酬。提高中心醫(yī)院服務(wù)能力，設(shè)備更新也是另一重要抓手，尤其是一些與危急重癥疾病相關(guān)的關(guān)鍵設(shè)備，納入考核管理層人員的核心指標(biāo)。提高中心醫(yī)院服務(wù)能力，技術(shù)培訓(xùn)缺一不可，建議開展合作培養(yǎng)。鼓勵中心醫(yī)院與三級及以上醫(yī)院科室開展各種形式的合作，依托上級醫(yī)院管理、技術(shù)、人才、信息等優(yōu)質(zhì)資源下沉，推進重點學(xué)科建設(shè)，真正落實“治大病”功能定位，整體提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力。同樣可以縣級到鄉(xiāng)級、鄉(xiāng)級到村級的內(nèi)部委派式服務(wù)或幫扶；也可以村級到鄉(xiāng)級、鄉(xiāng)級到縣級來培訓(xùn)或?qū)W習(xí)，提高自身的技術(shù)水平與服務(wù)能力。

(三)打通中心醫(yī)院的數(shù)據(jù)平臺

應(yīng)用省市縣的醫(yī)聯(lián)體的遠程醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺來指導(dǎo)縣鄉(xiāng)村醫(yī)共體數(shù)據(jù)建設(shè)，構(gòu)建縣域醫(yī)共體疾病衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)庫。將教育—預(yù)防—醫(yī)療—康復(fù)—管理一條龍式的醫(yī)療健康服務(wù)有機聯(lián)系，把醫(yī)療健康服務(wù)向群眾生命健康全周期服務(wù)全流程能夠在縣域醫(yī)共體一站式完成。進一步加強預(yù)防理念，重點圍繞新生兒出生后，辦理出生醫(yī)學(xué)證明、預(yù)防接種、戶口登記、醫(yī)保參保等事項，推動實現(xiàn)跨部門事項聯(lián)辦，將數(shù)據(jù)共享。在醫(yī)療和康養(yǎng)方面充分對接數(shù)據(jù)平臺，大量降低醫(yī)療成本，達到深化醫(yī)療改革真正目的。

(四)升級遠程醫(yī)療平臺的效能

縣域中心醫(yī)院的服務(wù)能力可否將縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)能力同質(zhì)化，目前最有效、最直接、最快速的方案應(yīng)該要借助遠程會診醫(yī)療平臺，同時解決絕對距離和相對距離兩種距離。升級發(fā)展移動、便攜、全工況的會診系統(tǒng)，彌補我國目前的遠程會診設(shè)備基本停留在點對點(不移動、不便攜)、定時開關(guān)機(不是全工況)、固定單位(會診能力有限)、固定區(qū)域(服務(wù)患者有限)，既沒有能達到技術(shù)上的指標(biāo)(解決不了相對距離)，也沒有能打破固有的區(qū)域概念(人為制造了絕對距離)。這一問題得到解決，縣域醫(yī)共體建設(shè)會邁出堅實的一步。