傅行鵬 葉菁菁 俞 勁 錢晶晶 楊秀珍 趙 鐳 蔣國平

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（浙江杭州 310052）

心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、高速血流沖擊造成心內(nèi)膜受損是形成感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）的病理基礎(chǔ)[1]。IE 常發(fā)生于原發(fā)性心臟病患者，其中約75%的患者有先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）[2]。本文回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院2009年1月-2018年7月診斷的42例CHD并發(fā)IE的患兒資料，探討超聲心動圖在此類患兒中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料

42 例CHD 并發(fā)IE 患兒中，男20 例、女22 例，中位年齡7歲1個月（4個月29天～15歲2個月）。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱37例（88.1%），多為反復(fù)的不規(guī)則發(fā)熱；脾腫大13 例（31.0%）；皮膚皮疹、出血點或瘀點瘀斑4例（9.5%），肢體或關(guān)節(jié)疼痛3例（7.1%），杵狀指1例。IE的臨床診斷參考兒童IE診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

42例患兒中，術(shù)前組27例，其中左向右高速分流型先天性心臟病占70.4%，包括室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD），動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）和冠狀動脈瘺；術(shù)后組15 例。CHD類型以VSD及VSD合并其他疾病最常見，占45.2%；復(fù)雜型CHD占23.8%，其中法洛四聯(lián)癥（tetralogy of Fallot，TOF）達(dá)7.1%；PDA 占16.7%。嬰幼兒15 例（35.7%），學(xué)齡前期6例（14.3%），學(xué)齡期17例（40.5%），青春期4例（9.5%）。見表1。

采用飛利浦IE 33 彩色多普勒超聲診斷儀檢查，環(huán)陣探頭S5-1或S8-3及高頻線陣探頭L11-3。42例CHD患兒中，發(fā)現(xiàn)合并贅生物患兒24例，其中術(shù)前患兒16 例，術(shù)后患兒8例。24 例合并贅生物患兒共檢查出贅生物38 處，右心系統(tǒng)25 處（65.8%），左心系統(tǒng)13處（34.2%）；共有22處贅生物位于瓣膜（57.9%），依次為三尖瓣、二尖瓣、肺動脈瓣、主動脈瓣。見表2。贅生物大小3～23 mm，無特定的形態(tài)，多表現(xiàn)為強光斑或絮狀、條索狀強回聲光團；部分成粟粒狀或葡萄串樣，回聲多以強回聲為主。見圖1。資料組另有1例患兒雖未發(fā)現(xiàn)贅生物，但術(shù)前超聲提示左心室內(nèi)膜增厚伴回聲增強，總檢查陽性率達(dá)59.5%。有41例患兒在院期間行血培養(yǎng)檢查，致病菌以金黃色葡萄球菌（3例）最常見，總陽性率43.9%（18例）。引發(fā)的并發(fā)癥中，以瓣膜相關(guān)損傷最多見，術(shù)前6例，術(shù)后2例；另超聲發(fā)現(xiàn)合并心包積液3例，合并左側(cè)下肢腘動脈、脛后動脈、腓動脈內(nèi)多處栓子栓塞1例（圖2），均為術(shù)前。

術(shù)前組16例合并贅生物患兒在完善術(shù)前評估后，11例行外科手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)贅生物10例，其中贅生物合并三尖瓣穿孔部分腱索斷裂1 例，三尖瓣隔瓣部分缺如1 例，主動脈瓣穿孔1例，二尖瓣后瓣破損1例；1例術(shù)中雖未見明顯贅生物，但手術(shù)與術(shù)前超聲檢查間隔時間較長（初次檢查贅生物最大徑約7 mm），且術(shù)前超聲心動圖隨訪中發(fā)現(xiàn)贅生物持續(xù)減小，最終手術(shù)發(fā)現(xiàn)三尖瓣腱索二級斷開。11例手術(shù)患兒術(shù)中發(fā)現(xiàn)瓣膜或腱索損傷5例。余轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療3例，自動出院1例，未愈1例。術(shù)前11例超聲未提示贅生物患兒中，8例在保守治療IE的基礎(chǔ)上擇期手術(shù)治療CHD，轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療2例，未愈1例。

表1 42例并發(fā)IE患兒CHD類型及年齡

圖1 超聲心動圖表現(xiàn)

圖2 下肢血管超聲表現(xiàn)

術(shù)后組8例合并贅生物患兒經(jīng)保守治療贅生物減少或消失5例，2例轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療，未愈1例。術(shù)后7例無贅生物患兒經(jīng)保守治療后，均好轉(zhuǎn)或治愈。

2 討論

IE 是兒科嚴(yán)重的感染性疾病之一，病死率高，在兒童群體中，常見于有心臟基礎(chǔ)疾病的患兒，且隨著抗生素的廣泛應(yīng)用及心導(dǎo)管和心臟外科手術(shù)的發(fā)展，CHD 患兒的存活期延長，同時由于侵入性操作的增加，CHD并發(fā)IE的發(fā)病率有升高趨勢[4-5]。故早期診斷及治療尤為重要。

CHD患兒從出生到18歲有6.1/1000發(fā)生IE的風(fēng)險，其中0～3歲風(fēng)險最高[6]。本組CHD并發(fā)IE的最小年齡為4 個月29 天，嬰幼兒發(fā)病率接近學(xué)齡期兒童，但由于學(xué)齡期年齡跨度范圍廣，因此發(fā)病數(shù)較多。提示在超聲檢查CHD及術(shù)后復(fù)查中，應(yīng)重視和警惕嬰幼兒IE的發(fā)生。

CHD并發(fā)IE的成人患者中，復(fù)雜型CHD和VSD占比最高[7]。本組患兒中前3位分別為：VSD、復(fù)雜型CHD 及PDA；術(shù)前組中患兒存在左向右高速分流的占比高達(dá)70.4%，諸如VSD、PDA及冠狀動脈瘺的患兒，其產(chǎn)生IE的關(guān)鍵因素是高速的分流沖擊心內(nèi)結(jié)構(gòu)或大血管內(nèi)膜。復(fù)雜型CHD中TOF常見，與患兒高凝狀態(tài)有關(guān)。選擇合適時機的心臟外科手術(shù)不僅可以降低CHD患兒IE的發(fā)病率，還可以降低CHD合并IE患兒的病死率[8-9]。研究表明，＜4歲的PDA患兒并發(fā)IE風(fēng)險明顯增高，PDA結(jié)扎后此風(fēng)險明顯降低[6]。提示患兒PDA如果不能自愈，應(yīng)在合適的時間段早期手術(shù)治療。對于已確診IE的CHD患兒，超聲可在術(shù)前診斷CHD類型，輔助外科制定相應(yīng)手術(shù)方案，以盡早治療CHD，解除CHD 并發(fā)IE 患兒的病理機制。術(shù)中利用假體材料，如復(fù)雜型CHD心內(nèi)修補或者姑息手術(shù)接分流管道時，會增加IE的發(fā)病率，術(shù)后殘余分流亦會導(dǎo)致IE的發(fā)病率提高[6,10]。本組患兒就有此類情況發(fā)生，故相關(guān)患兒術(shù)后更應(yīng)多次復(fù)查超聲心動圖，監(jiān)測病情發(fā)展，以早期診斷及治療，提高治愈率。

CHD 合并IE 是累及全身系統(tǒng)的疾病，臨床表現(xiàn)多樣，隨著抗生素的廣泛使用和病原微生物的變化，臨床表現(xiàn)更趨不典型，早期診斷頗為困難。兒童IE的診斷主要依據(jù)病理和臨床指標(biāo)[3]。然而，雖病理指標(biāo)有助診斷明確，但往往為有創(chuàng)檢查或在術(shù)后才有結(jié)果，常不作為首選。臨床上則以血培養(yǎng)和心內(nèi)膜受累證據(jù)最為重要。本組CHD 合并IE 患兒血培養(yǎng)陽性率為43.9%，陽性率低可能是患兒在院期間使用過抗生素[11]。本組患兒的超聲檢查陽性率達(dá)到59.5%，大于血培養(yǎng)的陽性率。故當(dāng)臨床懷疑IE 時，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜受累證據(jù)無疑是簡便有效的輔助檢查方法，而最直觀的表現(xiàn)就是贅生物的產(chǎn)生。本組患兒中，24例（57.1%）超聲發(fā)現(xiàn)贅生物，其中右心系統(tǒng)占比大于左心系統(tǒng)。發(fā)現(xiàn)的贅生物大小不一，無特定形態(tài)，多表現(xiàn)為點狀、片狀、條索狀強回聲光斑或光團，部分成粟粒狀或葡萄串樣，回聲多以強回聲為主。但對比相關(guān)學(xué)者的研究[12]，本組患兒總陽性率相對較低。因所有患兒采用經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查，而TTE對于直徑＜2 mm的贅生物不易探及[13]。越早期形成的贅生物，不但形態(tài)越小，回聲也越低，故可能是TTE 漏診贅生物的主要原因。另外，復(fù)雜型CHD在兒童中占比要高于成人，尤其部分復(fù)雜CHD 患兒存在嚴(yán)重先天性瓣膜相關(guān)病變時，TTE把瓣膜上較小的贅生物誤判為瓣膜的增厚或鈣化，此亦可能是本組患兒陽性率相對較低原因之一。細(xì)小贅生物雖未被TTE檢出，但贅生物附著的瓣膜仍可發(fā)生灶性壞死，形成穿孔。故TTE未明確診斷贅生物時，還需觀察心內(nèi)膜回聲情況，心腔有無膿腫產(chǎn)生，腱索有無變化以及術(shù)后患兒如VSD修補術(shù)補片是否裂開等陽性表現(xiàn)，此亦是輔助診斷IE的陽性證據(jù)。資料組中就有1 例患兒超聲提示左心內(nèi)膜回聲增強。經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）可以更清晰地顯示瓣膜的損傷，同時可識別1.0～1.5 mm的微小贅生物[14-15]。本組亦有患兒TTE僅診斷瓣膜上細(xì)小強光點，但未明確強光點性質(zhì)。故對高度懷疑CHD+IE 患兒，應(yīng)結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，多切面掃查心臟，術(shù)前更有必要采用TEE進(jìn)一步檢查，在未檢出贅生物的前提下如發(fā)現(xiàn)瓣膜的異常反流血流束，應(yīng)明確血流束的性質(zhì)，以明確CHD 及IE 病情，此對外科手術(shù)方案有指導(dǎo)性意義。

表2 超聲心動圖檢出贅生物例數(shù)、位置及相關(guān)先天性心臟病類型

本組患兒超聲檢查陰性率為40.5%，表明超聲在對IE 的診斷中仍有局限性。故當(dāng)臨床上懷疑IE 但超聲未發(fā)現(xiàn)主要陽性征象時，應(yīng)注意患兒血培養(yǎng)結(jié)果及相應(yīng)臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)不規(guī)則高熱、心臟雜音的改變、心功能降低、脾腫大或外周血管征陽性等表現(xiàn)，根據(jù)診斷指南仍可對IE 作出診斷。早期IE 常未出現(xiàn)贅生物，通過及時治療后期TTE/TEE亦不會發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜受累的陽性表現(xiàn)，如不重視容易漏診。反之當(dāng)CHD患兒出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)時，應(yīng)及時完善血培養(yǎng)、超聲的檢查。超聲不僅要關(guān)注心臟的變化，還應(yīng)重視外周血管征等陽性表現(xiàn)，以輔助診斷IE。尤其當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)贅生物時，需判斷贅生物的大小、形態(tài)、位置等。資料組中贅生物見于57.1%的患兒，雖大小不一、多處發(fā)生，但以瓣膜位置最常見，依次為三尖瓣、二尖瓣、肺動脈瓣和主動脈瓣。二、三尖瓣雖是高發(fā)部位，常規(guī)如四腔心切面也亦于探及，但檢查時不能局限，應(yīng)多切面觀察，評估瓣膜損傷程度，由于IE患者涉及到瓣膜問題時，治愈率會明顯下降[7]。而兒童體質(zhì)弱于成人，尤其嬰幼兒，疾病進(jìn)展常常較為迅速，故早診斷早治療對患兒最有利。本研究中11例手術(shù)患兒中5例瓣膜出現(xiàn)相關(guān)受損，1例患兒雖經(jīng)保守治療，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)贅生物，但三尖瓣腱索已遭破壞。故贅生物合并瓣膜問題是超聲檢查的重點。應(yīng)多次隨訪，觀察異常聲像圖的動態(tài)變化，給臨床提供準(zhǔn)確的信息。另本組1 例患兒出現(xiàn)四肢局部疼痛、皮溫或皮色改變、動脈搏動減弱等癥狀，及時應(yīng)用高頻探頭探查外周血管，發(fā)現(xiàn)是主動脈瓣及肺動脈內(nèi)多發(fā)串珠樣贅生物形成，并發(fā)了左側(cè)下肢腘動脈、脛后動脈、腓動脈內(nèi)多處栓子。故當(dāng)CHD+IE患者TTE檢出贅生物時，要警惕外周血管表現(xiàn)，防止栓塞的發(fā)生。相關(guān)研究也顯示，即使血培養(yǎng)為陰性時，當(dāng)IE患者TTE檢測出贅生物時，栓塞的風(fēng)險也會提高[16]。

由于兒童CHD+IE 的高發(fā)，且其嚴(yán)重性，常危及生命，故術(shù)前或術(shù)后CHD患兒并發(fā)IE時，應(yīng)盡早明確IE的病情程度，以便臨床選擇合適的治療方案。由于兒童有較好的TTE透聲窗，對于CHD診斷，TTE無疑是首選方法。同時由于TEE檢測贅生物敏感度高，對IE 病情評估具有重要意義。對于懷疑IE 且無贅生物患兒TTE 可動態(tài)評估，時時監(jiān)測心功能，亦可發(fā)現(xiàn)瓣膜的損傷、心包積液、心腔膿腫、外周血管栓塞等并發(fā)癥，有助于決定是否采取手術(shù)治療。

TTE 在對CHD 合并IE 的診斷中雖存在局限性，但在TEE的加入后，超聲對IE的檢查敏感性會上升，隨著床邊超聲的普及，在CHD 合并IE 的診斷及治療過程中，超聲檢查可貫穿始終?？偟膩碚f，在此類患兒中，超聲心動圖不僅能診斷CHD的類型，判斷有無贅生物的出現(xiàn)，瓣膜運動的變化，心內(nèi)膜回聲改變及心包腔積液等異常改變，也可同時運用高頻超聲探頭有效地檢查及評估外周血管情況，為臨床醫(yī)師在抗感染治療CHD合并IE的同時選擇合適的時機進(jìn)行外科手術(shù)提供有效的依據(jù)。