李海燕，鄭文貴**，井 淇，嵇麗紅，畢 蕾

(1 濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，山東 濰坊 261053，qdpdlhy@126.com；2 “健康山東”重大社會風險預測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心，山東 濰坊 261053)

我國已進入老齡化社會，老年人口比例將繼續(xù)增加。且隨著老年人數(shù)量驟增，醫(yī)療、照護、養(yǎng)老服務需求也大幅增加，但醫(yī)療服務碎片化、家庭結(jié)構(gòu)小型化、養(yǎng)老服務單一化等問題綜合作用下導致社會醫(yī)療、養(yǎng)老服務供需矛盾日益突出，影響經(jīng)濟社會發(fā)展與穩(wěn)定。據(jù)預測，我國社會將在2050年進入深度老齡化階段，到2050年我國60歲及以上人口將會增長3倍左右[1]。到2017年底，全國各類養(yǎng)老服務機構(gòu)2.9萬個，擁有床位714.2萬張，僅占60歲以上老年人口數(shù)的3%、80歲以上人口數(shù)的19%、失能與半失能老年人口的12%；接受養(yǎng)老機構(gòu)服務的老年人口只有293.6萬人，占60歲以上老年人口的1.5%，失能老年人口的8.2%[2]。我國老齡化加速發(fā)展還將持續(xù)很長時間，對老年服務的需要持續(xù)增加。

1 資料與方法

1.1 資料來源

邀請國內(nèi)23位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍η捌谖墨I研究形成的我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域內(nèi)24類問題的重要性進行判斷，采用自行設計的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域問題重要性專家論證表作為專家咨詢工具。

1.2 研究方法

在前期文獻評閱獲得24類問題的基礎上，進行了兩輪專家問卷。第一輪問卷采用多選項選擇法，由專家在24類問題中選擇認為能影響領(lǐng)域發(fā)展的問題，匯總問卷，得到提及比例最高的10類問題；第二輪問卷由專家對10類問題進行打分。

1.3 統(tǒng)計分析

對回收的專家論證表核實后統(tǒng)一編號，使用Excel 2010進行數(shù)據(jù)錄入并計算專家權(quán)威程度，確定權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域問題清單

通過文獻評閱和分析，最終得到65類問題，如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展存在市場機制不健全、市場化不足、各利益相關(guān)方參與積極性未全面調(diào)動等問題。涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域政策、資金、人力、參與主體等各方面。利用小組討論等方法先將65類問題進行去重，即將表達意思相近者合并、歸類，最終形成28類。根據(jù)多次小組討論、頭腦風暴等方法，對28類問題進行提煉、精簡，最終將問題歸類為24類問題。利用專家咨詢法確定最終24類問題清單的科學性和有效性。最后根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型理論，按照“結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果”的系統(tǒng)條塊，對問題清單中的問題進行分類和歸納，見表1。

表1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域問題清單

續(xù)表

2.2 專家基本情況

23位專家中正高級職稱6人，副高級職稱9人，中級職稱8人，博士學歷9人，碩士學歷10人。專業(yè)及工作領(lǐng)域包括了衛(wèi)生政策與管理評價、醫(yī)學教育、心理健康研究、老年中西醫(yī)結(jié)合治療、社會政策與社會治理、衛(wèi)生法學、衛(wèi)生經(jīng)濟學等。這些專家中，有12人工作時間達21年以上，4人工作時間在11～15年。在所有參加調(diào)查的專家中，表示對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務模式很熟悉的有7人(30.4%)，熟悉的有9人(39.1%)，一般熟悉的有7人(30.4%)。本次研究中，兩輪專家咨詢各發(fā)放23份表格，實際收回23份，回收率為100%，專家對所研究問題的關(guān)注程度較好。

23位專家的自評結(jié)果如下：其中專家權(quán)威程度(Cr)的均數(shù)為(0.82±0.11)，最大值為0.93，最小值為0.71。Cr≥0.70 為可接受，專家權(quán)威性好。判斷系數(shù)(Ca)均數(shù)為(0.83±0.08)，熟悉系數(shù)(Cs)得分(0.80±0.16)。經(jīng)過計算，W=0.218，P<0.05，有統(tǒng)計學意義。Kendall’s W 協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0～1 之間，一般在0.3～0.5 范圍內(nèi)波動。協(xié)調(diào)系數(shù)大，經(jīng)檢驗后具有顯著性，說明專家意見協(xié)調(diào)程度好，一致性高，專家評估結(jié)果可信可取。

2.3 重要性排序

根據(jù)上述問題重要性排序的方法，計算我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域10類關(guān)鍵問題的重要性指數(shù)，并進行問題重要性排序，見表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域10類關(guān)鍵問題重要性排序

3 重點問題

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策碎片化，貫徹落實不到位

首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展涉及政府多個部門，但不同部門頒布的政策之間的協(xié)調(diào)性較差，管理標準化缺失。主要集中在民政、衛(wèi)生、人社、財政等部門，這些部門由于沒有形成明確的責任體系，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的運營發(fā)展并不能齊心協(xié)力，政策分散非常嚴重，很難形成政策協(xié)同作用[3]。其次，政府缺乏對養(yǎng)老機構(gòu)相關(guān)的扶持和保護政策，導致養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務模式的積極性不高[4]。例如，政府對養(yǎng)老機構(gòu)用地不審批或者拖延審批的現(xiàn)象普遍存在。最后，政策貫徹落實不到位、不統(tǒng)一及執(zhí)行不到位情況時有發(fā)生。比如原本應接收參與政府保障的部分失能、貧困老年群體卻接收了年齡較小、健康、經(jīng)濟條件較好的人群，導致服務對象錯位。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所需醫(yī)療、護理、照護等專業(yè)人員缺乏

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)專業(yè)醫(yī)護人員缺乏、專業(yè)服務能力有待提升，阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務的發(fā)展[5-6]。一方面，由于缺乏完善的薪酬體系、有效激勵機制、職稱晉升發(fā)展機制和渠道，加之受社會地位等傳統(tǒng)觀念的影響等，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)很難招到專業(yè)醫(yī)護人才[7]；另一方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務能力有待提升。由于專業(yè)人員短缺，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)普遍存在服務人員年齡大、教育水平低、系統(tǒng)專業(yè)培訓不足等問題[8-9]。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合歸口管理部門權(quán)責不明晰，無法形成有效監(jiān)管

從各地實踐來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合處于“九龍治水”的困境中，各部門之間職責界定模糊，部門交叉重疊[10-11]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)若歸屬民政部門管轄，則老年人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的床位費與護理費等不能享有醫(yī)保報銷，全部由老年人自行負擔；若是歸屬醫(yī)療部門管理，則床位費與護理費雖然可以享受醫(yī)保報銷，但長期住院費用遠遠超過了醫(yī)保規(guī)定額度。在實際執(zhí)行過程中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的推行仍然涉及多個部門。政府兜底政策尚未真正落實到位，基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務收支虧損較為嚴重，影響了醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務的積極性與主動性，導致醫(yī)療機構(gòu)養(yǎng)老服務動力不足[12]。2018年3月，我國衛(wèi)生健康委員會成立，在其職責分工中明確提出負責擬訂應對人口老齡化、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策措施。

4 建議

4.1 著力推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策銜接與落地

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的制定與執(zhí)行需要多部門和專業(yè)的分工與協(xié)作，目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策部門分工已然明確，但是部門間有效的協(xié)同機制尚未建立。一是建立有效的多部門協(xié)同機制，首要任務應成立跨部門的頂層領(lǐng)導部門，建立執(zhí)行部門間的約束制衡機制；二是建立多學科跨專業(yè)的服務團隊[12]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務主管部門眾多，表現(xiàn)在基層就是不同學科工作者分別為老年人提供服務，這些服務或者相互重合，或者都未涉及。反映在政策上也一樣，在執(zhí)行過程中極易政策變形、擴大或者縮小；三是統(tǒng)一政策執(zhí)行部門的推進力。

4.2 堅持老齡事業(yè)和醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)的良性互動發(fā)展

人口老齡化進程加快，老年人的養(yǎng)老服務需求急劇增長，在此背景下，健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)迎來蓬勃發(fā)展期。國家優(yōu)惠政策頻出，對養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)支持力度不斷增大。根據(jù)全國老齡工作委員會預測，到2030年，我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)規(guī)模有望達到22萬億元，未來十到十五年是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展的黃金年代[13]。因此醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)在積極落實國家政策，推動自身產(chǎn)業(yè)升級轉(zhuǎn)型的同時，也要實際結(jié)合老年人群多方位需求，研發(fā)貼合老人生活需要的產(chǎn)品服務，推動完善養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展環(huán)境，推動增加養(yǎng)老產(chǎn)品供給，展示養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)產(chǎn)品，倡導養(yǎng)老新理念，推動醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)健康快速發(fā)展。

4.3 全面推進老年人社區(qū)健康管理服務

社區(qū)作為老年人群獲得健康服務的始發(fā)站，在促進老年人群健康方面發(fā)揮著重要作用。因此，社區(qū)應該在充分貫徹落實國家政策的基礎上，增強自身服務能力，提升養(yǎng)老服務功能。一方面，社區(qū)可以增加養(yǎng)老服務數(shù)據(jù)庫、信息平臺等設施建設，搭建信息化管理平臺[14]。通過信息平臺輸入社區(qū)內(nèi)老人身體情況基本信息，建立個人電子檔案，可定期通知老人體檢等事項；另一方面，充分發(fā)揮社區(qū)已有硬件設備功能，如已經(jīng)建立的日托中心、活動室等要積極利用，發(fā)揮該有的作用。通過經(jīng)常性的團體活動給予老年人群精神和心理慰藉，提高他們的精神生活質(zhì)量。

4.4 探索搭建居家養(yǎng)老綜合支持體系

調(diào)查研究表明[15]，85%以上的老年人傾向于選擇居家養(yǎng)老，而選擇機構(gòu)養(yǎng)老的老年人比重僅占6%～8%，這說明，居家養(yǎng)老仍是老年群體養(yǎng)老方式的首選，因此在當前形勢下，全面促進居家養(yǎng)老體系發(fā)展是解決我國養(yǎng)老問題，保障老年群體生活質(zhì)量的重要途徑。政府應發(fā)揮掌舵者作用，一方面積極推進政策體系建設；另一方面加強監(jiān)督管理；社區(qū)要增強運營自主性，積極完善居家養(yǎng)老服務功能，發(fā)揮主觀能動性；社會企業(yè)應該積極響應政策，投資建立居家養(yǎng)老服務中心，多層次滿足老年人群需求；非營利組織建立健全專業(yè)人員引進及培訓等各項制度，促進組織的規(guī)范化運營。

4.5 積極建立智慧醫(yī)養(yǎng)體系

“互聯(lián)網(wǎng)+ ”的新型行業(yè)運作模式通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，整合傳統(tǒng)行業(yè)數(shù)據(jù)資源，推進傳統(tǒng)行業(yè)優(yōu)化升級，打造新型“智慧城市”。如“互聯(lián)網(wǎng)+公共服務”產(chǎn)生了醫(yī)院在線掛號等服務平臺；“互聯(lián)網(wǎng)+金融”產(chǎn)生了支付寶、微信移動支付等電子支付方式。因此，這也給醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務模式帶來新思路，國家應該緊跟時代潮流，利用“信息數(shù)據(jù)紅利”，積極打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)體系”，產(chǎn)生醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全產(chǎn)業(yè)鏈的發(fā)展模式，使得“醫(yī)療”和“養(yǎng)老”資源的融合發(fā)展速度加快，不斷向以人為中心的健康管理方向轉(zhuǎn)型升級。