洪 流，楊志平，韓 宇

(1 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院胃腸外科，陜西 西安 710032，hongliu180@126.com；2 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 西安 710032)

臨床實(shí)習(xí)是廣大醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)進(jìn)入醫(yī)療崗位的一個(gè)重要過渡階段，是把理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力的轉(zhuǎn)折節(jié)點(diǎn)[1]。在實(shí)習(xí)過程中，醫(yī)學(xué)生若要成為一名合格的醫(yī)生，除了必須要具備高超的診療技能外，還需要具備良好的醫(yī)患溝通能力。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)曾經(jīng)指出[2]：醫(yī)生需要掌握如何處理醫(yī)患關(guān)系的能力，缺少同情或者共鳴應(yīng)該視為技術(shù)不過關(guān)，是能力欠缺的表現(xiàn)。如果醫(yī)學(xué)生無法和患者有效溝通，那么就無法將已掌握的知識(shí)點(diǎn)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。因此，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的一個(gè)重要目標(biāo)就是幫助醫(yī)學(xué)生提高醫(yī)患溝通能力。

在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式中，教師注重通過課堂教學(xué)傳授書本知識(shí)，常常忽略了人際交往能力的培養(yǎng)。實(shí)際上，針對(duì)患者的治療不僅要解決身體的病痛，還要注重心理的健康。只有注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文精神和醫(yī)患溝通能力，才能讓他們有能力了解患者的心理需要。良好的醫(yī)患溝通有利于醫(yī)患之間建立互相信任的和諧關(guān)系，但是醫(yī)患溝通的能力無法從書本中獲得，需要引導(dǎo)學(xué)生去實(shí)踐鍛煉、去換位思考、去不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。這就為醫(yī)患溝通教學(xué)帶來了新的挑戰(zhàn)。

雨課堂是清華大學(xué)在2016年與學(xué)堂在線共同研發(fā)的教學(xué)工具[3]，當(dāng)前已成為新興的教學(xué)手段[4]。在醫(yī)患關(guān)系溝通的臨床教學(xué)中，雨課堂能夠明顯提高教學(xué)水平?，F(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料和方法

1.1 資料

選取2018年1月至2019年9月到西京醫(yī)院實(shí)習(xí)的已經(jīng)完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員100名，年齡21～24歲。利用隨機(jī)數(shù)字表法把學(xué)生隨機(jī)分為傳統(tǒng)教學(xué)法組和雨課堂教學(xué)法組，每組各50名。在年齡、民族、性別、實(shí)習(xí)時(shí)間等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 教學(xué)方法

雨課堂方法如下：課前，帶教教師和學(xué)生都注冊(cè)雨課堂；教師在教學(xué)前將腸梗阻的微課(臨床分類、臨床表現(xiàn)、檢查手段、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則)和醫(yī)患溝通的多媒體影音資料(詢問病史、體格檢查和病情告知)等資源分別上傳到雨課堂的平臺(tái)，要求學(xué)生自主進(jìn)行學(xué)習(xí)，同時(shí)安排布置學(xué)生去思考如何進(jìn)行自我介紹、如何邊問病史邊查體、如何告知病情等醫(yī)患溝通問題，并總結(jié)自己需要課堂討論的醫(yī)患溝通相關(guān)事宜。課上，教師和學(xué)生分別進(jìn)入雨課堂，首先由教師核實(shí)學(xué)生的到課率，并結(jié)合課件講解知識(shí)要點(diǎn)和溝通技巧；通過小組討論、角色表演等手段解答學(xué)生提出的醫(yī)患溝通相關(guān)問題，提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能。同時(shí)，學(xué)生可以對(duì)不理解的醫(yī)患溝通相關(guān)問題發(fā)送反饋信息與教師及時(shí)溝通。在病房查房中，對(duì)腸梗阻的患者進(jìn)行臨床詢問、查體和告知病情。教師在微信上逐個(gè)點(diǎn)評(píng)每個(gè)學(xué)生在醫(yī)患溝通中的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。課后，科室統(tǒng)一安排考試和調(diào)查問卷。

傳統(tǒng)的教學(xué)法如下：課前，學(xué)生根據(jù)教材自行預(yù)習(xí)腸梗阻相關(guān)的診療規(guī)范，同時(shí)預(yù)習(xí)醫(yī)患溝通相關(guān)的注意點(diǎn)；課上，帶教教師利用PPT授課，給學(xué)生按教材講解腸梗阻的分類、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法等，同時(shí)結(jié)合多媒體影音資料講解在詢問病史、體格檢查和病情告知中的醫(yī)患溝通技巧；在講解過程中，通常采用自問自答方式。在病房查房中，對(duì)腸梗阻的患者進(jìn)行臨床詢問、查體和相關(guān)病情交流；課后，學(xué)生自行利用時(shí)間復(fù)習(xí)；課程結(jié)束后，科室統(tǒng)一安排進(jìn)行考試和調(diào)查問卷。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

醫(yī)患溝通考試，滿分25分。醫(yī)患溝通考試參考美國Makoul等設(shè)計(jì)的SEGUE量表[5]進(jìn)行測(cè)評(píng)，從準(zhǔn)備、采集信息、提供信息、理解患者、結(jié)束等五個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。同時(shí)進(jìn)行理論考試，采用答卷形式，進(jìn)行盲法閱卷，滿分100分，考試內(nèi)容主要是腸梗阻的基本理論。結(jié)果以平均分表示，計(jì)算成績(jī)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

采取問卷調(diào)查形式評(píng)估教學(xué)滿意度，問卷分為滿意及一般。調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)生對(duì)掌握理論知識(shí)、提高學(xué)習(xí)積極性、提高醫(yī)患溝通效率以及提高醫(yī)患溝通水平的滿意度。統(tǒng)一發(fā)放并回收問卷，回收率和有效率都是100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS軟件對(duì)教學(xué)成績(jī)和教學(xué)滿意度進(jìn)行分析。采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料分析，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生擔(dān)心的醫(yī)患溝通相關(guān)問題及原因分析

學(xué)生擔(dān)心的醫(yī)患溝通相關(guān)問題分為兩個(gè)方面，一方面，對(duì)自己不自信。擔(dān)心問題一：醫(yī)患溝通時(shí)，回答問題不能令患者滿意。原因分析：醫(yī)學(xué)生本身的臨床知識(shí)水平有限；學(xué)生的回答和患者從網(wǎng)絡(luò)獲取的醫(yī)療知識(shí)不符合；患者有較高的期望。擔(dān)心問題二：詢問病史和查體不過關(guān)，不能有效評(píng)估病情變化。原因分析：臨床基本功掌握不牢；理論知識(shí)水平和臨床實(shí)踐水平脫節(jié)；缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。另一方面，對(duì)患者有疑慮。擔(dān)心問題三：患者對(duì)醫(yī)學(xué)生有成見，沒有信任感。原因分析：醫(yī)學(xué)生沒有取得醫(yī)師資格證；醫(yī)學(xué)生年輕，經(jīng)驗(yàn)不足；患者希望得到最好的醫(yī)療服務(wù)。擔(dān)心問題四：和患者溝通交流困難。原因分析：遇到講方言的患者；患者聽力欠佳；遇到不配合的患者。擔(dān)心問題五：患者錄音錄像。原因分析：部分患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員可能有過度防衛(wèi)或假想防衛(wèi)行為。

2.2 教學(xué)效果分析

對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)組和雨課堂教學(xué)組的成績(jī)，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教學(xué)組的平均理論成績(jī)(82.65±2.16)明顯低于雨課堂教學(xué)組(93.4±1.45)(P<0.05)。

SEGUE量表的評(píng)分結(jié)果表明，雨課堂教學(xué)組的醫(yī)患溝通成績(jī)(20.2±1.45)顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組(14.54±2.41)(P<0.05)。

2.3 醫(yī)患溝通中暴露的問題分析

在醫(yī)患溝通中，一部分學(xué)生有著想好好溝通的心態(tài)，卻沒有達(dá)到溝通良好的效果，另一部分學(xué)生則是想避免溝通障礙，長(zhǎng)話短說，結(jié)果沒有達(dá)到有效溝通的目的。

溝通中暴露的問題如下：詢問病史時(shí)沒有及時(shí)引導(dǎo)，導(dǎo)致患者自述時(shí)間長(zhǎng)且不達(dá)重點(diǎn)，效率較低；溝通時(shí)沒有采用容易理解的通俗語言，溝通時(shí)不順暢；缺乏面部表情，有時(shí)語言生硬，有時(shí)有傷害性語言；人文關(guān)懷意識(shí)不強(qiáng)，如部分學(xué)生沒有將聽診器的胸件暖熱再去聽診；在病情告知陳述事實(shí)時(shí)有時(shí)加入主觀意見。

2.4 關(guān)于滿意度的問卷調(diào)查情況

調(diào)查結(jié)果(表1)表明，傳統(tǒng)教學(xué)組的總滿意率(84%)明顯低于雨課堂教學(xué)組(96%)(P<0.05)。所有被調(diào)查的學(xué)生認(rèn)為雨課堂教學(xué)法明顯激發(fā)了學(xué)習(xí)積極性，還有助于掌握理論知識(shí)，96%的學(xué)生認(rèn)為雨課堂教學(xué)法可以明顯提高醫(yī)患溝通的能力和提高醫(yī)患溝通的效率。

表1 兩種教學(xué)法教學(xué)評(píng)價(jià)

3 討論

希波克拉底曾說，醫(yī)生擁有三樣法寶：藥物、語言和手術(shù)刀。然而，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，課堂大多是理論知識(shí)的灌輸，鮮有教師在課堂上強(qiáng)調(diào)如何提高醫(yī)學(xué)生的語言溝通能力。即使教學(xué)中有醫(yī)患溝通的內(nèi)容，上課時(shí)教師常常是說教一些注意事項(xiàng)，難以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通意識(shí)和溝通能力。

雨課堂是一款微信程序[6]，在臨床教學(xué)中應(yīng)用日益廣泛。下載雨課堂后，教師可在電腦上制作并上傳PPT；學(xué)生能夠通過掃描或輸入邀請(qǐng)碼登錄雨課堂并完成相關(guān)的學(xué)習(xí)內(nèi)容。雨課堂可以把課前、課上和課后的多個(gè)環(huán)節(jié)融合在一起，可以讓學(xué)生反復(fù)觀看視頻并與教師們互動(dòng)交流，有助于照顧學(xué)習(xí)接受能力不同的學(xué)生[7]。本研究將雨課堂教學(xué)法應(yīng)用到腸梗阻的臨床教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)雨課堂教學(xué)組學(xué)生的平均理論考試成績(jī)顯著提高，說明雨課堂能夠順應(yīng)廣大醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣，通過填充碎片化教育加強(qiáng)了知識(shí)點(diǎn)的記憶，促進(jìn)學(xué)生知識(shí)掌握能力的提高，提升了臨床教學(xué)的效果。

醫(yī)患溝通是一門注重實(shí)踐性的課程[8]，傳統(tǒng)教學(xué)組的學(xué)生在課前不用思考，只依靠課堂聽講，既沒有帶著自己的問題去上課，也缺乏討論互動(dòng)的學(xué)習(xí)過程，因此醫(yī)患溝通的教學(xué)效果不佳。和傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，雨課堂將原來的“填鴨式”教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)檠杏懯浇虒W(xué)，將單一授課轉(zhuǎn)變?yōu)榛?dòng)教學(xué)，突出了學(xué)生的主體性，強(qiáng)化了醫(yī)患溝通的實(shí)用性。雨課堂將課堂講授的內(nèi)容拓展到課下，突破了時(shí)間的限制，實(shí)現(xiàn)了學(xué)員的個(gè)性化學(xué)習(xí)。在學(xué)生帶著問題學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，教師結(jié)合課件鞏固強(qiáng)化溝通的細(xì)節(jié)和技巧，通過小組討論、角色表演等方法闡述醫(yī)患溝通的心得，解答學(xué)生提出的醫(yī)患溝通相關(guān)問題，從而高效提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能。雨課堂的“彈幕式”課堂討論有利于營(yíng)造出愉悅輕松的氛圍，對(duì)性格內(nèi)向的學(xué)生積極參與是一種積極的引導(dǎo)。因此，雨課堂可以最大限度地促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)，有助于幫助醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力。

在教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生擔(dān)心的醫(yī)患溝通相關(guān)問題有很多共性。在今后的雨課堂教學(xué)中，有必要針對(duì)性地補(bǔ)充新的教學(xué)內(nèi)容。首先，要增加角色扮演內(nèi)容。通過在模擬的臨床環(huán)境下學(xué)生分別對(duì)醫(yī)生和患者角色的扮演，角色扮演法不但有助于促使學(xué)生換位思考，體會(huì)患者及家屬在求醫(yī)時(shí)的無助與擔(dān)憂，還有助于參演的學(xué)生練習(xí)溝通的技巧，也有助于旁觀的學(xué)生通過討論與點(diǎn)評(píng)提高溝通的能力。其次，要在教學(xué)中圍繞熱點(diǎn)醫(yī)療問題加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)療法規(guī)教育。例如，對(duì)于網(wǎng)絡(luò)上流傳的醫(yī)鬧事件進(jìn)行具體解析，對(duì)相關(guān)法律政策進(jìn)行解讀；同時(shí)邀請(qǐng)?jiān)趬南⒏嬷矫娼?jīng)驗(yàn)豐富的一線醫(yī)務(wù)人員講授醫(yī)療不良事件中溝通良好的真實(shí)案例，從而引導(dǎo)學(xué)生依據(jù)法規(guī)客觀地看待醫(yī)患不良事件，改善對(duì)醫(yī)療環(huán)境惡化的負(fù)面認(rèn)識(shí)。最后，要增加醫(yī)患溝通技巧相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容。例如:在語言溝通方面，要善于傾聽，并給予引導(dǎo)性的回應(yīng)，采用“我理解您”等親近性語言，避免等命令性語言，利用平和、尊重、同情的語氣引起患者的好感，利用通俗非專業(yè)的語言提高溝通的效率。

在醫(yī)患溝通的臨床教學(xué)中，完成教學(xué)目標(biāo)的重要影響因素是學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性[9-10]。雨課堂把被動(dòng)學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)、把看書學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榛?dòng)學(xué)，能夠引導(dǎo)學(xué)生去主動(dòng)思考和積極討論，有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)積極性和培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。

4 結(jié)語

在臨床教學(xué)中，從實(shí)踐角度出發(fā)，醫(yī)患關(guān)系溝通教學(xué)尤為重要。雨課堂教學(xué)法在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性的基礎(chǔ)上，可以顯著提高學(xué)生醫(yī)患溝通的能力和效率。因此，雨課堂教學(xué)法在提高胃腸外科醫(yī)患關(guān)系溝通教學(xué)效果方面有顯著優(yōu)勢(shì)，值得推廣。