陳欣欣， 夏婷， 曹騰飛， 賈海霞， 胡小戊

近年來隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱規(guī)培）工程的啟動［1］，乳腺外科成為臨床類培訓(xùn)專業(yè)之一，越來越多的臨床住院醫(yī)師參加了乳腺規(guī)范化培訓(xùn)體系。雖然乳腺外科屬于普通外科學(xué)的一個分支學(xué)科，但與其他普通外科有明顯的不同，最重要的就是乳腺外科的住院病人中女性病人占絕大多數(shù)，所以對于乳腺外科醫(yī)師來說，人文關(guān)懷以及保護患者隱私是在臨床工作特別需要注意的，尤其是一線接觸患者的住院醫(yī)師或者參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師。由于乳腺外科的特殊性，傳統(tǒng)的帶教模式已經(jīng)不能滿足目前乳腺專業(yè)規(guī)培的需求，同樣傳統(tǒng)的教學(xué)質(zhì)量評估體系也需要改進，高效、便捷的評估臨床帶教工具，無疑是現(xiàn)下醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系所必須的。迷你臨床演練評測（modi?fied scale of mini clinical evaluation exercise，mini?CEX）是近年來逐漸被重視和推廣的考評住院醫(yī)師臨床能力的評測工具，其優(yōu)勢是涵蓋了醫(yī)德醫(yī)風及交流能力等方面，要求受試者增強醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷意識及提高臨床醫(yī)患溝通能力，以多方面培養(yǎng)和提高學(xué)員的綜合素質(zhì)為主要目的［2，3］。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年7月～2019年7月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院乳腺外科參加規(guī)培的住院醫(yī)師51名，其中男性44名，女性7名；本科31名，碩士17名，博士3名。其中乳腺外科專業(yè)碩士4名，乳腺外科方向規(guī)培醫(yī)師5名。

1.2 方法

1.2.1 測評量表 規(guī)培學(xué)員的臨床基礎(chǔ)能力用改良的Mini?CEX量表進行測評。，本研究參考Mini?CEX測評量表（2010年中國版）［4］，結(jié)合本科室的特點進行適當?shù)男薷闹谱髁诉m合本科室的Mini?CEX評估表，增加了考核規(guī)培醫(yī)師查詢?nèi)橄偻饪圃\治指南和文獻檢索的能力考核，即循證醫(yī)學(xué)能力，具體內(nèi)容見表1。八項考核內(nèi)容采用10分四等級制，6分以下為不合格，6分合格，7～8分為良好，9～10分為優(yōu)秀，總分80分。

表1 乳腺外科改良Mini?CEX評估量表

1.2.2 臨床測評利用mini?CEX評估量表對納入研究的住院醫(yī)師進行評測，第一次測評為入科第 1～2天，之后每月 1次，共計 3次 mini?CEX 測評。帶教和評估老師均具有高級職稱，熟悉具體實施細則和流程。兩名考核教師全程觀察考核者整個操作的全過程后根據(jù)量表標準給予評分，考核者的最后分值為兩位導(dǎo)師分值的平均分值，以保證評分標準一致性，縮小評分主觀性及誤差。

本研究在科室隨機選取新入院患者，征得患者及家屬知情同意后進行測評。在評估過程中，導(dǎo)師必須向規(guī)培醫(yī)師給予反饋意見，指導(dǎo)改進不足之處；體格檢查部分的考核導(dǎo)師需及時糾正規(guī)培醫(yī)師不規(guī)范手法及步驟。每次考核時間15～20分鐘，考核后老師給予5～10分鐘的反饋。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用數(shù)據(jù)處理的軟件SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料用x±s表示，組間比較采用r3.6.1中car包的單向重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有變量（分數(shù)）我們使用Mauchly檢驗來確認數(shù)據(jù)是否為球形性分布。對于那些非球形分布的，我們使用了“Greenhouse?Geisser”方法來校正方差分析的結(jié)果。

2 結(jié)果

51名住院醫(yī)師均按要求完成了乳腺外科的輪轉(zhuǎn)，所有學(xué)員3次Mini?CEX測評的成績分別為53.03±2.22分，65.83±2.63分，72.11±2.76分，各次測評的成績差別均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.683，P＜0.01）（見圖1A），每位學(xué)員3次測評的總分分布可以發(fā)現(xiàn)學(xué)員的的成績逐次上升，證明培訓(xùn)有效，能夠達到規(guī)培要求（見圖1B）。

對所有學(xué)員每項評估內(nèi)容的分析發(fā)現(xiàn)學(xué)員每項評估內(nèi)容成績均較前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（見表3），入科測評中循證醫(yī)學(xué)能力得分最低為（4.345±0.567），但是經(jīng)過培訓(xùn)后，再次測評的成績有顯著提高（7.198±0.899）以及（8.125±0.814），但是仍低于其他方面的成績。從學(xué)員成績提高的趨勢來看，循證醫(yī)學(xué)能力提高較多，而成績改善相對較少的為人文關(guān)懷（見圖2）。

表2 規(guī)培學(xué)員3次測評結(jié)果總匯（分，x±s）

3 討論

近年來，由于乳腺癌已經(jīng)成為女性中發(fā)病第一位的腫瘤，乳腺外科作為一個獨立的學(xué)科越來越受到重視，也成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必不可少的一個學(xué)科。乳腺外科的患者以女性患者為主是其最大特點之一，住院醫(yī)師在乳腺腫瘤學(xué)的診斷和治療培訓(xùn)中存在潛在的缺陷，需加強教育，同時在診治過程中需要特別強調(diào)人文關(guān)懷和保護患者隱私［5，6］。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)缺乏對人文關(guān)懷等方面的關(guān)注，而mini?CEX將人文醫(yī)學(xué)放在了與醫(yī)學(xué)知識技能同樣重要的地位，在乳腺外科的培訓(xùn)中尤其凸顯其優(yōu)勢，提升了學(xué)員人文關(guān)懷以及保護患者隱私意識。目前國內(nèi)的醫(yī)療糾紛居高不下，有相關(guān)調(diào)查顯示，75%醫(yī)療糾紛并非醫(yī)療技術(shù)的差錯所致，主要原因為醫(yī)患溝通不暢或者人文關(guān)懷不夠［7］。因此，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中，更應(yīng)該加強人文關(guān)懷、對疾病的風險及轉(zhuǎn)歸向病患進行充分的溝通能力培養(yǎng)［8］；另外，保護患者隱私也是日常診治過程中特別需要主要的一個環(huán)節(jié)，也是防范醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛的一個非常重要的環(huán)節(jié)。因此，乳腺外科醫(yī)師從一開始就使用Mini?CEX進行綜合培訓(xùn)顯得尤為重要，有重要的現(xiàn)實和長遠意義。

近年來，乳腺腫瘤的治療不論是在診斷、手術(shù)、化療還是靶向治療等等方面都進入一個快速發(fā)展的時期［9］，新的藥物、新的診斷手段不斷地更新，從而也使得乳腺癌治療相關(guān)指南較快更新。這些要求我們必須熟悉乳腺癌的更新和影響臨床決策的臨床研究，做到每個患者的治療方案都有證據(jù)支持，尤其是晚期或者比較復(fù)雜的病例。因此在我科改良的Mini?CEX量表中，我們特別加入了一項循證醫(yī)學(xué)能力，循證醫(yī)學(xué)（evidence?based medicine，EBM）是近十多年來國際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的新的質(zhì)量管理模式，是一個遵循當前最佳臨床研究證據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐過程，強調(diào)最好的研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和病人的意愿三者之間的結(jié)合［10，11］。不難發(fā)現(xiàn)，本研究中規(guī)培的學(xué)員在培訓(xùn)后循證醫(yī)學(xué)能力方面的進步是顯著的，當然由于在本科學(xué)習(xí)階段未接觸到類似的培訓(xùn)，入科測評時，學(xué)員的得分都較低，經(jīng)過培訓(xùn)強調(diào)了這方面的能力后，學(xué)員的成績提高較為顯著。其意義在于學(xué)員對指南以及相關(guān)臨床研究證據(jù)的掌握以及應(yīng)用能力有了明顯提高，同時提高了學(xué)員查詢及整理文獻的能力，能夠快速掌握乳腺外科前沿的知識，比傳統(tǒng)的教材學(xué)習(xí)更強調(diào)主觀能動性以及擴大醫(yī)師的知識面，與國際接軌，更能跟上乳腺外科發(fā)展的步伐。

在臨床帶教中mini?CEX受到時間和場地的限制較少，可邊工作邊考核，可作為日常臨床工作的一部分，對臨床工作影響小、費時短；另外，能夠?qū)嶋H的整個臨床教學(xué)和臨床考核包括技能考核很好的融合在一起，直接考察了實際的臨床處理能力［12］。因此，在臨床工作當中，目前來看Mini?CEX應(yīng)該是非常全面而又非常實用及方便的臨床教學(xué)考核方法。另外，值得強調(diào)的是規(guī)培學(xué)員除了和患者有大量的互動，還與導(dǎo)師進行相互的反饋和交流，能夠非常直觀和直接了解自己的不足并及時加以改正，對學(xué)員提高自己的診治能力以及操作技巧有很大的幫助；同時通過反饋和討論，導(dǎo)師也可以直觀地獲得教學(xué)活動中的不足之處以及相關(guān)技巧方面的問題，對于提高導(dǎo)師帶教能力也是一種促進［13，14］。

綜上所述，Mini?CEX的評測包含了病史收集、全面而突出的體格檢查、臨床技能操作、人文關(guān)懷、診治臨床思維及組織效能等多方面內(nèi)容的綜合評估和考核，滿足了現(xiàn)階段對規(guī)培醫(yī)生教學(xué)培養(yǎng)目標，符合規(guī)培大綱要求，可以推廣應(yīng)用于臨床多個科室的規(guī)培生及住院醫(yī)師、研究生的培養(yǎng)［3，15，16］。