于洪燕， 馬寧， 胡金枝， 阮蕾， 周太成*

我國低位直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，占結直腸癌總發(fā)病率的60%～70%［1?2］。手術切除是治療直腸癌最主要的手段，然而低位吻合是吻合口漏的獨立危險因素［3］。為解決上述問題有觀點認為常規(guī)進行預防性結腸或回腸造口，可以減少術后吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生［4］。近10年來低位直腸癌保肛術多采用末端回腸保護性造口、橫結腸造口等方式，以末端回腸造口居多［5］?；啬c造口排泄物稀薄、量多，且含有大量消化酶，容易引起造口周圍皮膚問題，因此回腸造口病人在使用造口袋時不僅要求底盤粘貼牢固，不易滲漏，還要求造口袋傾倒方便，不積存過多大便以防因排泄物清理不及時導致造口袋負重過多而松脫［6］。

現(xiàn)階段臨床最常使用的造口袋主要包括一件式配備夾子造口袋、兩件式造口袋等。對于回腸造口早期病人，一件式配備夾子造口袋使用最多。但在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，部分患者對造口袋配備的夾子使用方法不了解，存在打不開，夾不緊，污染袋口等問題。針對此種情況，我們制作了一種簡單易學的螺旋式開口的造口袋，并對臨床常見的其它兩種開口造口袋進行對比，結果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年1月在中山大學附屬第六醫(yī)院胃腸外科行回腸造口術的患者100例。入組標準：①年齡18～80歲；②可正常交流；③已行回腸造口，并且病情穩(wěn)定；④自愿參加研究，并能按照要求完成研究相關操作。由于各種原因不能夠自行安裝和使用造口袋者排除。其中男51例，女49例，年齡29～80歲，平均年齡50.63±12.45歲，為了評價指標不存在偏差，每個病人采用自身前后配對比較，分為配備硬夾子開口組、自帶軟夾子開口組、自制螺旋式開口組，各組別進行觀察對比。

1.2 方法

1.2.1 造口袋的準備與分組選擇 將科室常用的一件式配備硬夾子的造口袋（康維德廠家生產的22771造口袋，見圖1）設為1組，自帶軟夾子的一件式造口袋（康樂保公司生廠的15251造口袋，見圖2）設為2組，科室自制的螺旋式開口造口袋設為3組。螺旋式開口袋制作方法：將礦泉水瓶瓶口向下延長2 cm部位剪開，將邊緣加熱軟化，防止邊緣過于鋒利切割造口袋，將處理好的礦泉水瓶口倒置套入一件式造口袋（康維德廠家生產的22771）開口處，瓶口與造口袋開口平齊，用橡皮筋將造口袋綁在礦泉水瓶口最細處，將造口袋邊緣向上翻轉，造口袋與瓶口接觸處涂一圈塑料膠水，放置24小時，膠水完全干透即可使用。如圖3所示。

1.2.2 研究方案 按我院造口管理標準化流程，術后第1、3、5、7日對造口袋的使用進行指導，在第七日時患者完全掌握造口袋使用更換技巧。為避免患者腸造口早期身體狀態(tài)的影響，本次觀察的患者術后第1天及第2天由護士指導陪護人員對造口進行護理，觀察排氣排便情況。

術后第3天將佩戴有不同造口袋的造口模型搬至患者床旁，由同一名護士示范各種造口袋的使用方法，包括開口的打開及關閉，然后指導患者進行操作，并記錄患者學會時間。每一種方法從示范開始計時，至患者學會，可以自行打開，關閉造口袋計時結束。比較三種開口的造口袋患者學會時間是否具有統(tǒng)計學差異。

患者學會造口袋打開方法后，將每一種造口袋內注入50 mL米糊作為模擬大便，護士示范造口袋傾倒方法，直至患者學會。由患者傾倒造口袋內模擬大便，從患者接觸造口袋開始計時，至袋子傾倒干凈，造口袋開口關閉好計時結束。記錄患者傾倒造口袋所用時間，及完成操作后造口袋邊緣和患者雙手是否有污染，比較三種造口袋患者傾倒時間及污染率是否存在統(tǒng)計學差異。

術后第3、5、7日晨患者分別更換不同類型造口袋，患者佩戴造口袋進行坐、臥、立位體位更換，并佩戴造口下床袋活動，佩戴6小時后詢問患者佩戴感受（即對各種開口類型的評價）。

1.3 評價方法 分別比較三種不同開口類型的造口袋在患者的學會時間、傾倒時間、袋口及雙手污染率等差異，并比較患者佩戴使用不同類型造口袋6小時后患者的評價。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用單因素方差分析；計數(shù)資料用率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 造口袋學會與傾倒時間、費用及滿意度

三種不同類型開口造口袋患者在開口方式學會時間與傾倒時間的對比顯示，第三組的學會時間與傾倒時間與其他兩組有明顯差異，具有統(tǒng)計學差異，自制螺旋口袋費用方面與1組無明顯差異，與2組差異較大，患者對造口袋的選擇意向和佩戴后的評價顯示，第3組明顯優(yōu)于前兩組（表1）。

2.2 造口袋的污染及使用錯誤情況

三種不同類型開口造口袋患者在傾倒模擬糞便時的污染率對比顯示，第三組的污染率明顯低于其他兩組，且造口袋患者在選擇意向和佩戴后的評價顯示，第三組明顯優(yōu)于前兩組，見表2。

表1 三種開口造口袋患者學會時間與傾倒時間、造口袋費用及滿意度

表2 造口袋的污染及使用錯誤情況［n（%）］

3 討論

3.1 造口方式及護理現(xiàn)狀

據(jù)2015年國際癌癥中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：2012全球新發(fā)結直腸癌約135.1萬例，居所有惡性腫瘤第3位，其中低位結直腸癌患者約占75%［7，8］。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，越來越多的低位直腸癌患者采用保肛手術，為降低吻合口漏的發(fā)生率，多采用末端回腸預防性造口作為一種有效的治療手段?；啬c造口的排泄物較稀薄，且含有豐富的消化酶，缺乏規(guī)律性，每天排出量約在200～700 ml，對周圍皮膚刺激性強，容易引起糞水性皮炎。因回腸造口患者多為臨時性造口，術后3～6個月進行造口回納術，由于造口時間短，回腸造口病人的生活質量并未引起重視，多數(shù)研究者致力于mile's術后患者生活質量、心理狀態(tài)、家庭支持等方面的研究［9］。其他關于造口方面的研究多關注造口的規(guī)范化護理，流程改進、健康宣教、心理護理、延續(xù)護理［10］。對臨時性回腸造口病人的問題研究較少。在工作中也存在著永久性造口患者在術前造口定位，心理干預等工作嚴格執(zhí)行，而臨時造口患者造口位置選擇較放松，這也是回腸造口患者出現(xiàn)糞水性皮炎的原因之一。在患者方面，因為是臨時性造口，患者比較容易接受這一手術，心理壓力較輕，能夠盡快適應造口狀態(tài)。

3.2 現(xiàn)今造口袋使用局限性

回腸造口術后病人的關注多集中在造口袋的使用、選擇、飲食、活動、社交等。在這眾多問題中，選擇合適的造口袋，盡快掌握造口袋的使用與更換技術，是解決眾多問題的基礎，造口病人能夠盡早地自護造口，不僅可以盡快適應造口狀態(tài)，還可以增強病人的信心，盡早地回歸社會。造口病人的造口袋更換采用標準的ARC流程，各醫(yī)院造口袋更換宣教指導略有不同，但都會在病人出院前教會其造口袋的更換流程及簡單并發(fā)癥的處理方法［11］。雖然造口袋各廠家材料、規(guī)格不相同，但是更換方法相同。目前市面上的腸造口袋均為扁平開口，夾子有隨盒配送的硬夾子、一次性粘貼式軟夾子、造口袋自帶的折疊粘貼軟夾子三種，由于一次性粘貼式軟夾子使用不方便，雖然發(fā)給患者但患者多不使用、多傾向于使用硬夾子，所以臨床上使用廣泛的為佩戴硬夾子的造口袋和自帶軟夾子造口袋兩種。配備的硬夾子使用時要用力才能夾緊，軟夾子通過折疊、粘貼起到固定作用，兩種造口袋排放時均需撐開造口袋，排放干凈后將造口袋開口端清理干凈再夾回夾子，排放幾次后，造口袋容易黏在一起不易分離，排放時容易污染。為回腸造口患者尋找有一種更方便、不易污染的造口袋，提高回腸造口患者生活質量是我科醫(yī)務人員的共同目標。

3.3 自制螺旋式開口造口袋的優(yōu)勢

我們設計的自制螺旋式開口造口袋具有以下特點：

選材方便、制作容易材料選擇為礦泉水瓶，價格低廉，容易購得；制作方法簡單，向患者講解示范后患者可以在家屬協(xié)助下制作螺旋開口端放置于造口袋開口處，做成螺旋開口造口袋。經講解示范病人可以自己制作造口袋，費用無明顯增加，橡皮筋0.05元，使用后的瓶子可自用后收集或超市購買1.2元，膠水2.00元可使用多次。從表1的造口袋費用比較，我們能看到這個改進造口袋的優(yōu)勢（見表1）。

操作方便、簡單易學由于開口材料為日常生活中經常使用的礦泉水瓶口，患者只需觀看示范一次即可掌握開關方法，傾倒造口袋內容物時只需擰開礦泉水瓶蓋即可傾倒，清理完內容物用紙巾擦試一下瓶口即可干凈，不需像扁平開口造口袋一樣用手撐開或反轉造口袋清潔造口袋開口端，節(jié)省了造口袋排放時間，從我們的對比結果可以看到，螺旋式開口造口袋無論在患者學會時間還是同等量的排泄物排放時間上都具有明顯優(yōu)勢。

不易污染、廣受好評患者在排放造口袋后雙手及袋口污染率明顯低于其他兩種造口袋。部分患者出院后自制螺旋開口直接用橡皮筋綁在扁平開口造口袋開口端，未使用膠水也未發(fā)生滲漏現(xiàn)象，螺旋開口在更換造口袋后還可繼續(xù)使用，術后3個月返院后自制螺旋開口還有剩余，拿回醫(yī)院推薦給其他病友使用。由于未推薦患者出院后廣泛使用，也未對出院患者進行跟進，出院后使用情況未掌握。

自制螺旋形造口袋與原造口袋只是在開口處做了調整，未影響造口袋黏貼的牢固性，對病人的操作流程未有影響，造口袋黏貼的準確性未受影響，滲漏方面，造口袋底盤滲漏與改裝前無差異，但簡單的操作，減少了積聚排泄物影響底盤的機會。改進后的造口袋在袋口滲漏率、夾子使用錯誤率也明顯降低。在外觀方面，如著裝較緊時可以看到造口袋下端，部分年輕人表示上班時不會佩戴，但居家使用方便，整體滿意度比較高（見表3）。

綜上所述，回腸造口患者腸造口排量大，需頻繁排放造口袋內大便，如排放不及時可因內容物過多導致造口袋與皮膚分離脫落，糞便外流污染患者身體及衣物。頻繁的排放造口袋內容物，需要一種容易排放、不易污染的造口袋與之相適應，我們設計的自制螺旋式開口造口袋在患者學會時間、傾倒時間、污染情況以及患者的主觀使用體驗方面，都具有明顯優(yōu)勢。當然，自制螺旋開口無論在外形還是感官上都與批量生產的造口袋存在一定差距，但這些都可以通過改進設計而克服，使之更好地適應患者需求，提高回腸造口患者的生活質量。