李亞玲，丁福

跌倒是老年人意外傷害的主要原因[1]，也是65歲以上老年人意外死亡的首要因素[2]。我國每年至少有2 000萬老年人發(fā)生2 500萬次跌倒，直接醫(yī)療費用50億元人民幣以上，經(jīng)濟負擔(dān)約為800億元人民幣[3]。跌倒增加疾病負擔(dān)并嚴重威脅著我國老年人的健康和生命安全。我國通過“全國傷害干預(yù)試點項目”建設(shè)跌倒干預(yù)示范社區(qū)，從環(huán)境改造、健康傳播、運動鍛煉等方面預(yù)防跌倒并取得一定效果[4]，但老年人群對于跌倒并未引起足夠重視，我國城市老年人跌倒發(fā)生率仍高達15%[5]。如何提高老年人對跌倒風(fēng)險和傷害的認知，讓老年人主動參與跌倒防范，是困擾社會的一大難題。美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)將《跌倒風(fēng)險自我評估量表》(Fall-risk self-assessment Questionnaire，F(xiàn)RQ)整合至預(yù)防老年人意外、死亡、傷害工具包(Stopping Elderly Accidents，Deaths & Injuries Toolkit，STEADI)的“Stay Independent Brochure”中，創(chuàng)新性地讓老年人自己測評自己的跌倒風(fēng)險以提高其對跌倒預(yù)防的重視[6-7]。Casey等[8]的研究表明，STEADI工具包受到了社區(qū)醫(yī)護人員和居民的肯定和推薦，在18個月內(nèi)使社區(qū)老年人(總樣本量873人)參與跌倒風(fēng)險篩查率從30%增加到50%，醫(yī)護人員對老年人跌倒危險因素的記錄范圍從78%增加到90%，且90%參與研究的老年人開始實施與跌倒相關(guān)的護理措施。近年來，我國對老年人主動參與跌倒預(yù)防的研究逐漸重視，目前有部分學(xué)者引進了國外跌倒風(fēng)險自評量表進行漢化研究[9-10]，但這些研究存在樣本量小、研究場景單一或研究對象為成人而非老年人等問題，不能從全景角度測試同一量表在不同生活場景中的老年人跌倒風(fēng)險自我評價的信效度。鑒此，本研究將STEADI工具包中的跌倒風(fēng)險自我評估量表應(yīng)用到病房、門診、社區(qū)老年人中進行漢化驗證研究，探索適用于中國老年人的跌倒風(fēng)險自我評估工具。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1調(diào)查對象 2018年12月至2019年3月，以便利抽樣的方法抽取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科197例老年住院患者，老年病科門診就診的196例老年患者，重慶市某社區(qū)232例社區(qū)老年人為調(diào)查對象。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批(2019-084)。納入標準：①年齡≥60歲；②可獨立行走；③知情同意，愿意參加本調(diào)查。排除標準：①認知障礙，②長期臥床。住院老年患者197例，男99例，女98例；年齡64～94歲，平均76.4歲；主要疾病為高血壓、糖尿病、冠心病、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松、慢性腎功能不全等；患病種數(shù)3～10種，平均5.6種。門診老年患者196例，男92例，女104例；年齡60～97歲，平均76.6歲；主要疾病為高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、尿路感染、骨質(zhì)疏松、慢性腎功能不全等；患病種數(shù)1～7種，平均4.4種。社區(qū)老年人232例，男111例，女121例；年齡60～89歲，平均72.3歲；患慢性疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)136例，患病種數(shù)1～3種，平均1.3種；無慢性疾病96例。

1.1.2預(yù)調(diào)查對象 2018年11月以便利抽樣的方法抽取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院老年病科30例老年住院患者，其中男15例，女15例；年齡65～95歲，平均74.2歲；主要疾病為高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松癥、慢性腎功能不全等；患病種數(shù)3～9種，平均4.8種。

1.1.3研究人員 ①翻譯人員，共7人，其中護理學(xué)碩士研究生2人，擔(dān)任初譯；具有博士學(xué)位的老年病科副教授2人，負責(zé)翻譯質(zhì)量控制；未接觸過原量表的3人(母語均為中文；1人為美國某校在讀護理學(xué)博士，2人分別為美國某醫(yī)學(xué)、護理院校教授)分別完成回譯。②文化調(diào)適人員，由臨床經(jīng)驗豐富的10名醫(yī)療護理專家組成。其中從事老年人綜合評估1人，碩士，主管護師；老年病科醫(yī)生4人，均為醫(yī)學(xué)博士，副教授；老年病科護士5人，其中碩士3人，本科2人；副主任護師2人，主管護師3人。

1.2方法

1.2.1原量表的獲取 本研究不涉及知識產(chǎn)權(quán)爭議。STEADI工具包中的《Stay Independent Brochure Questionnaire》由美國CDC發(fā)布，可從該CDC官網(wǎng)免費下載[6-7]。該量表由美國洛杉磯退伍軍人事務(wù)老年醫(yī)學(xué)研究教育臨床中心(Veterans Affairs Greater Los Angeles Healthcare System，VAGLAHS)和其附屬機構(gòu)于2011年研發(fā)，最初由13個條目組成，經(jīng)過后期進一步信效度檢測和驗證，去除掉關(guān)于視力模糊的條目，最終形成12個條目的跌倒風(fēng)險自我評估工具。條目以是和否作答，前2個條目回答“是”得2分，后10個條目回答“是”得1分，回答“否”均得0分，總分為14分，≥4分被認為有跌倒的風(fēng)險[11-13]，醫(yī)護人員需采用其他結(jié)構(gòu)化評估量表，如Morse跌倒風(fēng)險量表、步態(tài)平衡測試、肌力測試等進一步明確老人跌倒風(fēng)險等級。

1.2.2量表的漢化 按照量表的跨文化調(diào)適程序[14]對STEADI工具包中的《Stay Independent Brochure Questionnaire》進行翻譯、回譯和文化調(diào)試，形成“中文版老年人跌倒風(fēng)險自我評估量表”。①翻譯量表。由2名研究生將該量表翻譯成中文，然后進行比較、討論修改后產(chǎn)生初稿；交給2名老年病科醫(yī)生進行審核和修改，形成量表中文稿，分別以電子郵件形式發(fā)送給3名在美國學(xué)習(xí)和工作的人員進行回譯。收回回譯稿后對比原量表，進一步修改，使回譯的英文版盡可能接近原文。②文化調(diào)適。將修改后的中文稿分發(fā)給文化調(diào)適人員，并采用Likert 4級評分法對各條目與主題的相關(guān)程度、語言清晰程度、語言簡潔程度、條目與源語言等同程度4個方面進行評價。最終根據(jù)內(nèi)容效度指數(shù)情況，結(jié)合專家建議，形成中文版老年人跌倒風(fēng)險自評量表。在調(diào)適過程中發(fā)現(xiàn)在助行器相關(guān)問題中部分老年人很難理解，將“為了安全，我使用(或被建議使用)助行器幫助行走”改為“為了安全，我使用(或被建議使用)助行器(手杖或拐杖等)幫助行走”；在排便問題中將“經(jīng)常沖向衛(wèi)生間”改為“經(jīng)常需要急用衛(wèi)生間(控制大小便困難)”；在足部感覺的相關(guān)問題中，足部感覺“障礙”，改為“異?！?；將“我在馬路上加速行進感到困難”改為“我走路加快速度時感到困難”。

1.2.3預(yù)調(diào)查 對文化調(diào)適后的中文版進行小樣本預(yù)調(diào)查，由3名經(jīng)過跌倒預(yù)防和量表內(nèi)容培訓(xùn)且考核合格的老年科護士對參加預(yù)調(diào)查的老年人進行面對面評估，評估后立即收回量表。研究者根據(jù)量表填寫結(jié)果進行分析，做適當(dāng)修改，形成“中文版老年人跌倒風(fēng)險自我評估量表”(下稱中文版量表)，仍為12個條目，與原量表相同，每個條目后有相應(yīng)的解釋，見樣表1。

1.2.4中文版量表的信度、效度評價 由6名經(jīng)過跌倒預(yù)防和量表內(nèi)容培訓(xùn)且考核合格的老年科護士，分別對197例住院老年患者、196例門診老年患者、232例社區(qū)老年人進行跌倒風(fēng)險自我評估測試。1周后采用隨機數(shù)字表法，從上述樣本中抽取42例住院老年患者、50例門診老年患者、58例社區(qū)老年人進行重測。量表主要由研究對象本人獨立完成填寫，對于視力低下、文盲、用筆受限者，由測試人員依照問卷內(nèi)容逐條詢問后填寫。當(dāng)老年人開始填寫時，測試護士即記錄開始時間，填表結(jié)束記錄結(jié)束時間，同時詢問老年人對該量表的看法。測試護士在老年人完成自評后立即檢查量表，確保量表填寫的完整性。

樣表1中文版老年人跌倒風(fēng)險自評量表條目、重要性及評分

姓名：____________ 性別：____________ 年齡：____________歲 文化程度：____________ 評估日期____________條目重要性選項及分值1.在過去的一年里我跌倒過曾跌倒過的人很容易再次發(fā)生跌倒是(2分)□ 否(0分)□2.為了安全,我使用(或被建議使用)助行器(手杖或拐杖等)幫助行走使用或被建議使用助行器的人更容易發(fā)生跌倒是(2分)□ 否(0分)□3.有時候,我感到行走不穩(wěn)定行走時感到不穩(wěn)定是身體平衡性差的表現(xiàn)是(1分)□ 否(0分)□4.當(dāng)在家行走時,為了保持平穩(wěn),我需要扶家具這同樣是身體平衡性差的一個表現(xiàn)是(1分)□ 否(0分)□5.我擔(dān)心跌倒擔(dān)心跌倒的人更容易發(fā)生跌倒是(1分)□ 否(0分)□6.我需要用雙手幫忙才能從椅子上站起來這是下肢肌力下降的表現(xiàn),是發(fā)生跌倒的主要原因是(1分)□ 否(0分)□7.我走路加快速度時感到困難這同樣是下肢肌力下降的表現(xiàn)是(1分)□ 否(0分)□8.我經(jīng)常需要急用衛(wèi)生間(控制大小便困難)匆忙進衛(wèi)生間,尤其在晚上,會增加您跌倒的風(fēng)險是(1分)□ 否(0分)□9.我的腳部感覺異常腳部麻木可能導(dǎo)致絆倒并導(dǎo)致跌倒是(1分)□ 否(0分)□10.我吃的藥有時會使我感到頭暈或者使我更加疲倦藥物不良反應(yīng)可能會增加您跌倒的風(fēng)險是(1分)□ 否(0分)□11.我在吃一些幫助睡眠(或者改善心情)的藥物這些藥物可增加跌倒的風(fēng)險是(1分)□ 否(0分)□12.我常常感到悲傷或抑郁抑郁癥的癥狀,如感覺不舒服或因感覺不適而放慢速度,可能導(dǎo)致跌倒是(1分)□ 否(0分)□總分≥4分提示有跌倒風(fēng)險,需要咨詢醫(yī)生

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件統(tǒng)計分析，測評其信度、效度。采用統(tǒng)計描述呈現(xiàn)樣本的特征，Cronbach′s α系數(shù)和重測信度r值檢驗量表的內(nèi)在一致性和跨時間穩(wěn)定性，內(nèi)容效度從專家的評估結(jié)果得出；采用聚集效度、因子分析法評價量表的結(jié)構(gòu)效度，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1量表的信度分析 中文版量表在住院、門診、社區(qū)老年人群中測試的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.716、0.674、0.608，提示所有條目間的一致性程度較好。重測信度r值分別為0.992、0.996、0.998，表明量表具有較好的跨時間穩(wěn)定性。

2.2效度分析

2.2.1內(nèi)容效度 除條目12的內(nèi)容效度指數(shù)(item-levelCVI，I-CVI)為0.800外，其余條目均達到1.000，S-CVI/UA為0.920，S-CVI/AVE為0.980，提示該中文版量表具有較好的內(nèi)容效度。

2.2.2結(jié)構(gòu)效度 中文版量表在住院、門診、社區(qū)老年人群中結(jié)構(gòu)效度KMO值分別為0.801、0.771、0.737，Bartlett球形度檢驗近似χ2值分別為342.291、290.156、283.904；均P<0.01，表明該問卷適合做因子分析。用主成分法提取初始公因子，相關(guān)矩陣的特征根的總和為12，其中前4個特征根總和都大于1，其累計方差貢獻率分別為54.096%、52.730%、51.180%，大于量表結(jié)構(gòu)效度檢驗標準中指出的公因子累積方差貢獻率至少在40%以上[15]，說明該漢化版量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。因子分析共提取了4個公因子，分別命名為：肌力與平衡，心理因素、藥物因素、軀體功能，具體見表1。

表1 不同類型老年人中文版量表旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣

2.3評估結(jié)果 受試者625例，年齡60～97歲，平均74.8歲；自評用時2～8 min，平均3.2 min；自評得分0～13分，平均3.77分，其中住院老年患者5.57分，門診就診老年患者3.15分，社區(qū)老年人2.54分。有跌倒史的老年人126例(占20.16%)，其中住院老年人55例(27.9%)，門診老年人31例(15.8%)，社區(qū)老年人40例(17.24%)。

3 討論

3.1中文版量表有利于老年人主動參與跌倒防范 國外研究表明，跌倒風(fēng)險自評可以激勵老年人主動參與跌倒預(yù)防[16-17]，是預(yù)防跌倒的低成本高效益措施。Greenberg等[18]研究顯示，通過參與STEADI項目中的跌倒自評，老年人出院后主動通過定期鍛煉、定期檢查視力及整理家庭環(huán)境等來降低跌倒風(fēng)險。此外，社區(qū)老年人能主動告訴研究者其健康照護者沒有為他們做跌倒風(fēng)險篩查，并希望能在社區(qū)接受跌倒風(fēng)險篩查[19]。我國自2011年發(fā)布首個“患者安全目標”以來，直到《患者安全目標2019》均強調(diào)患者主動參與患者安全的重要性，但在我國老年人跌倒防范中卻較少涉及老年人主動參與跌倒防范的研究。如何提高我國老年人對跌倒的認識，主動參與跌倒防范是值得廣大醫(yī)護人員思考的問題。中文版量表的研制，對促進我國老年人跌倒風(fēng)險自評從而提高其對跌倒的認識，主動參與跌倒防范具有重要意義。正如參與本研究的老年人自己所言“通過自己評估，才意識到平時生活中出現(xiàn)的這些問題與跌倒有關(guān)，以后會小心?！薄皩⒎e極配合醫(yī)護人員的指導(dǎo)，時刻提醒自己預(yù)防跌倒?！?/p>

3.2中文版量表適用性分析

3.2.1中文版量表評估用時符合老年人特點 老年人視力、聽力、理解力、注意力、心理功能等隨著增齡逐漸衰退，在研發(fā)老年人評估量表時，應(yīng)充分考慮老年人老化的特點，內(nèi)容應(yīng)簡潔、易理解，用時不能太長。本研究中老年人的自評用時最長8 min，最短2 min，平均用時3.2 min。用時最長的主要原因為受評老年人視力、聽力下降，評估過程中老年人延伸咨詢其他問題，評估人員需要反復(fù)進行解釋。這一結(jié)果與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[8]，說明中文版量表的用時評估符合我國老年人老化特點。

3.2.2中文版量表具有良好的信、效度 信度評價是證明一個量表可用程度的必要條件[14]。在一般探索性研究中，Cronbach′s α的最低要求標準是系數(shù)值在0.5以上，0.6以上較佳[20]。中文版量表在住院、門診、社區(qū)老年人群中測試的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.716、0.674、0.608，說明條目間的一致性較好；重測信度r值分別為0.992、0.996、0.998，表明量表具有較好的跨時間穩(wěn)定性。

效度評估能夠反映測量分數(shù)的真實內(nèi)涵和意義，良好的效度對于量表的質(zhì)量可起到加分的效果。CVI是用來反映內(nèi)容效度的重要指標，本研究顯示，中文版量表S-CVI/UA為0.920，S-CVI/AVE為0.980，同時各條目I-CVI幾乎都達到1.00，提示量表內(nèi)容效度較好。中文版量表在住院、門診、社區(qū)老年人群中的KMO值分別為0.801、0.771、0.737，在公因子提取中，前4個特征根總和都大于1，其累積方差貢獻率分別為54.096%、52.730%、51.180%，大于量表結(jié)構(gòu)效度檢驗標準中指出的公因子累積方差貢獻率至少在40%以上[15]的要求，提示量表結(jié)構(gòu)效度較好。

3.2.3測評結(jié)果可反映三類老年人的不同健康狀況與跌倒的關(guān)聯(lián)性 本研究結(jié)果顯示病房、門診、社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險的公因子及對應(yīng)的條目均有所不同。如，住院老年人公因子1為肌力和平衡因素(對應(yīng)的條目為第2、3、4、6、7條)；門診老年人群為肌力、平衡和擔(dān)心跌倒因素(對應(yīng)的條目為第2、3、4、5、7條)；社區(qū)老年人群為肌力、平衡和足部感覺異常因素(對應(yīng)的條目為第3、4、6、7、9條)。本研究中，住院老年患者自評平均分為5.57分，門診就診老年患者為3.15分，社區(qū)老年人為2.54分。雖然從患病種類來看，三類老年人的主要疾病均為高血壓、糖尿病、冠心病，但從臨床實際來看，只有疾病加重或伴有其他并發(fā)癥時，才需要住院治療；當(dāng)病情處于亞穩(wěn)定期或有其他不明原因的不適時，老年人會到門診就醫(yī)，相應(yīng)社區(qū)老年人其病情多數(shù)處于穩(wěn)定狀態(tài)，甚至是無病狀態(tài)，如本調(diào)查納入的232例社區(qū)老人中，就有96例無慢性疾病史。

有研究顯示，跌倒是住院老年患者常見的不良事件[21-22]，肌力和平衡力下降是導(dǎo)致跌倒的重要因素[23]，在提取的住院老年人的公因子1中，所有條目均指向肌力和平衡力；而在門診老年人中，摻雜了擔(dān)心跌倒的條目。從心理學(xué)的角度來看，個體只有在面對不確定因素時，才會出現(xiàn)擔(dān)憂的心理反應(yīng)[24]，門診老年人公因子1中出現(xiàn)“擔(dān)心”的情緒符合其健康狀況。在社區(qū)老年人的公因子1中，摻雜了“足部感覺異常”的條目，有研究顯示，足部感覺異常是社區(qū)老年人常見的足部問題之一，但卻未得到足夠重視[25]。

綜上可以看出，不同場景的老年人有不同的健康狀態(tài)，其健康狀態(tài)的差異可能導(dǎo)致對量表條目選擇的差異，從而表現(xiàn)為老年人跌倒自評風(fēng)險的不同。本量表在住院老年人、門診老年人及社區(qū)老年人的跌倒風(fēng)險自評測試中，均體現(xiàn)了良好的信效度，說明本量表的漢化研究能夠客觀反映不同生活場景中老年人的健康狀況與跌倒風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性，提示醫(yī)護人員在指導(dǎo)老年人進行跌倒風(fēng)險自評時，不能單純地依靠評估數(shù)據(jù)來判斷老年人跌倒風(fēng)險，而應(yīng)該結(jié)合其生活場景、健康狀況判斷，必要時還應(yīng)該結(jié)合步態(tài)、肌力平衡測試、藥物檢測等綜合評估結(jié)果進行決策。

此外，蘇清清等[10]也對該量表在門診老年人中使用的信效度進行了研究，其因子分析時的公因子與本研究中門診老年人群的公因子亦不相同，這可能是因為樣本量的差異、研究對象的差異(該文研究對象來源于跌倒多學(xué)科聯(lián)合門診，可能本身跌倒風(fēng)險就較高)或老年人所處地域不同而致跌倒風(fēng)險因子不同所致。提示今后在引入國外量表進行漢化研究時，研究者應(yīng)充分考慮不同地區(qū)、不同生活場景老年人因為經(jīng)濟、地形、疾病分布不同對研究所帶來的影響。

4 小結(jié)

本研究翻譯、漢化和驗證了適用于住院、門診及社區(qū)老年人的中文版量表，具有與英語版內(nèi)容一致、簡單易懂、評價省時的優(yōu)點，可用于上述三類老年人群的跌倒風(fēng)險評估。但本研究也存在一定的局限性：未對農(nóng)村老年人和城鄉(xiāng)結(jié)合部老年人進行測試，亦未進行跨地區(qū)的大樣本研究。建議未來的研究針對農(nóng)村和城鄉(xiāng)結(jié)合部老年人進行測試，有條件時應(yīng)進行跨地區(qū)大樣本研究，對該量表進一步驗證和完善，使之廣泛應(yīng)用于我國老年人跌倒風(fēng)險評估，以便更好地防范我國老年人跌倒。