鐘慧群，柴燕燕，周春蘭，姚晶晶，趙潔

造血干細(xì)胞移植(Hematopoietic Stem Cell Transplantation，HSCT)是目前血液系統(tǒng)疾病的常用治療方法，HSCT后患者可出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，如感染、腸道移植物抗宿主病及口腔黏膜炎等，使機體攝入及吸收明顯減少，消耗及代謝顯著增加，而身體由于造血重建及組織修復(fù)等需要，對能量需求增加[1]，營養(yǎng)成為主要的問題之一，是移植后患者生存質(zhì)量的主要影響因素[2]。腸外營養(yǎng)(Parenteral Nutrition,PN)能控制液體、電解質(zhì)及營養(yǎng)成分，改善患者營養(yǎng)狀況，減少移植相關(guān)并發(fā)癥，亦有利于造血重建，縮短住院時間等，故在HSCT后患者中應(yīng)用廣泛[3]。但其也伴隨著一系列并發(fā)癥，主要包括營養(yǎng)素在體內(nèi)的代謝不佳引起的紊亂、置管相關(guān)并發(fā)癥等[4]，這些并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的治療、預(yù)后及生活質(zhì)量。2012年，英國衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)建議，對于PN患者進行定期評估及監(jiān)測[5]。有研究顯示，為PN患者提供評估、教育、監(jiān)測等可以進一步改善其營養(yǎng)狀況[6]，對腫瘤患者進行營養(yǎng)狀況的評估及監(jiān)測,可減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善其生活質(zhì)量[7]。護士是PN的主要實施者，在評估、營養(yǎng)液輸入及相關(guān)管理方面發(fā)揮重要作用[8]。本研究通過系統(tǒng)地檢索HSCT后患者PN管理的研究證據(jù)，旨在為臨床護理提供參考。

1 方法

1.1檢索策略 以(“parenteral nutrition OR nutrition support OR parenteral fluid* OR parenteral formulation OR parenteral solution”AND “stem cell OR bone marrow”AND “transplantation OR therapy”)為英文關(guān)鍵詞；以(“腸外營養(yǎng)OR營養(yǎng)支持”AND“干細(xì)胞移植OR骨髓移植”)為中文關(guān)鍵詞，計算機檢索JBI循證護理數(shù)據(jù)庫、NICE、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、Cochrane圖書館、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫的所有證據(jù)，內(nèi)容包括指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、推薦實踐及系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2質(zhì)量評價 ①文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。使用2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(AGREEⅡ)[9]對指南進行質(zhì)量評價。同時，使用JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評價工具[10]對系統(tǒng)評價、最佳實踐及證據(jù)總結(jié)、專家共識進行質(zhì)量評價。②證據(jù)的質(zhì)量等級評價。使用JBI2014版證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)[11]評價證據(jù)，分為Level 5個等級(1～5)，對來自系統(tǒng)評價和臨床實踐指南的證據(jù)，進一步按照GRADE證據(jù)降級和升級原則[12](5個降低質(zhì)量的因素及3個升高質(zhì)量的因素)進行證據(jù)體的升級和降級。③證據(jù)的推薦級別評價。應(yīng)用JBI的FAME結(jié)構(gòu)(JBI FAME Scale)[11]討論證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，根據(jù)JBI 2014版證據(jù)推薦級別[11]采納證據(jù)，A級推薦為強推薦，B級推薦為弱推薦。④證據(jù)的質(zhì)量評價過程。文獻由2人獨立評價后，交叉核對，如果意見不一致，則共同討論解決，必要時由第3人進行評價，達成共識后最終決定納入或剔除的證據(jù)。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，指南優(yōu)先的納入原則。

2 結(jié)果

2.1檢索結(jié)果 初檢和追蹤共獲得文獻564篇，經(jīng)排除重復(fù)文獻、與主題不相關(guān)文獻、無法獲得全文文獻及其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻后，最終獲得有效文獻6篇[13-18]，具體見表1。

表1 6 篇 文 獻 的 基 本 情 況

2.2最佳證據(jù)總結(jié) 本研究檢索出的證據(jù)經(jīng)1名循證護理、2名靜脈治療?？迫藛T協(xié)商討論，結(jié)合本臨床科室的情境，將證據(jù)匯總為HSCT后患者PN的評估，預(yù)防外滲及導(dǎo)管并發(fā)癥、預(yù)防代謝異常及標(biāo)簽管理4個方面，總結(jié)出14條最佳證據(jù)并作出推薦級別，具體見表2。

表2 HSCT后患者PN評估及管理的最佳證據(jù)

3 討論

3.1造血干細(xì)胞移植后患者腸外營養(yǎng)管理的重要性 HSCT患者具有代謝應(yīng)激及代謝率波動大、基礎(chǔ)能量消耗大的特點，而應(yīng)用PN支持可以預(yù)防患者營養(yǎng)狀況的惡化并維持其免疫力，降低并發(fā)敗血癥的風(fēng)險，提高患者的耐受力[19]。丁小萍等[20]對55例HSCT患者進行營養(yǎng)評估，提出了解HSCT患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對提高患者生存質(zhì)量有重要意義。盡管越來越多的研究顯示PN管理的重要性，但目前臨床尚未形成HSCT患者腸外營養(yǎng)管理的相關(guān)護理規(guī)范，缺乏臨床實踐指引。本研究從臨床需求出發(fā)，審慎地對最佳證據(jù)進行總結(jié)，為HSCT后患者的PN管理提供循證依據(jù)，促進護理質(zhì)量不斷提升。

3.2造血干細(xì)胞移植后患者腸外營養(yǎng)管理證據(jù)總結(jié)的科學(xué)性 循證護理實踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是進行文獻質(zhì)量的評價，而獲得高級別質(zhì)量證據(jù)的前提是選擇高級別質(zhì)量的文獻[21]。本研究來源于JBI的文獻[13]為基于11項臨床試驗的薈萃分析，包括專家意見、系統(tǒng)綜述及臨床實踐指南等，其相關(guān)證據(jù)來源的原始文獻質(zhì)量等級高；來源于NICE的指南[14]在2006年首次發(fā)布，2017年進行了更新，該指南中的建議主要基于實驗證據(jù)，也包括小型試驗，方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)；來源于ESPEN的指南[15]主要基于臨床問題的薈萃分析、系統(tǒng)評價和比較研究，總體質(zhì)量高；來源于系統(tǒng)評價的文獻[16]共納入了13項研究，共18 167例患者，文獻評價嚴(yán)謹(jǐn)，均為A級推薦。2篇專家共識[17-18]證據(jù)級別較低，雖然推薦使用但建議審慎地使用，使用時應(yīng)充分考慮患者及家屬的個人需求、偏好和價值觀。本研究對納入的指南由2名接受過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的人員使用國際公認(rèn)的AGREEⅡ進行評價，對系統(tǒng)評價、最佳實踐及證據(jù)總結(jié)、專家共識則采用JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評價工具進行質(zhì)量評價，方法科學(xué)規(guī)范，總結(jié)出14條最佳證據(jù)，包括PN的評估、預(yù)防外滲及導(dǎo)管并發(fā)癥、預(yù)防代謝異常及標(biāo)簽管理4個方面，保證了證據(jù)的科學(xué)性。

3.3造血干細(xì)胞移植后患者腸外營養(yǎng)管理證據(jù)總結(jié)的適用性 本研究證據(jù)1～2提示，在輸注PN前，應(yīng)對患者進行營養(yǎng)篩查及評估，對患者進行早期診斷和治療，且篩查應(yīng)該簡便及高度敏感，具有良好的特異性，如體重指數(shù)(BMI)和食物攝入指數(shù)可以直接獲得，或通過經(jīng)過驗證的營養(yǎng)篩查工具獲得。然而，目前臨床常用的主觀全面評定量表(Subjective Global Assessment，SGA)、患者自評主觀全面評定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)、微型營養(yǎng)評定量表(Mini Nutritional Assessment，MNA)等均不是HSCT患者營養(yǎng)評估的特異性量表，其在該類人群中的適用性仍有待進一步探討。證據(jù)3～9推薦使用中心靜脈導(dǎo)管輸注PN藥物，并應(yīng)對導(dǎo)管進行密切的監(jiān)測及正確的沖封管，以防止導(dǎo)管感染等并發(fā)癥的發(fā)生，因?qū)Ч芨腥驹诓煌潭壬嫌绊懥嘶颊呒膊〉闹委熜Ч?，延長了患者住院天數(shù)、增加病死率和治療成本等[22]。護士應(yīng)對患者及家屬加強中心靜脈置管的宣教，護理管理者可加強對中心靜脈導(dǎo)管的管理，如將最佳證據(jù)與臨床相結(jié)合，制定規(guī)范的導(dǎo)管維護單，檢查導(dǎo)管的監(jiān)測情況。證據(jù)10～13提示監(jiān)測患者代謝綜合征的重要性，尤其是血糖的監(jiān)測，因PN支持患者易發(fā)生應(yīng)激性高血糖或胰島素抵抗,增加并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床多同時進行胰島素強化治療來控制血糖，但這又會導(dǎo)致低血糖發(fā)生率的上升[23]。良好的血糖控制對于PN患者有重要意義，可延緩病情進展，所以護士應(yīng)定時監(jiān)測患者血糖，及時報告醫(yī)生并作出適當(dāng)干預(yù)。

4 小結(jié)

本研究從PN的評估、預(yù)防外滲及導(dǎo)管并發(fā)癥、預(yù)防代謝異常及標(biāo)簽管理4個方面總結(jié)了PN評估及管理的最佳證據(jù)，為護理管理者及臨床護士提供了針對該護理問題的循證護理依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該評估醫(yī)院特征、臨床條件、醫(yī)護工作模式等，結(jié)合患者及家屬的意愿，針對性地選擇證據(jù)，建立PN患者合適的管理體系，提高患者安全。由于本研究僅進行了證據(jù)總結(jié)，尚未開展證據(jù)應(yīng)用，今后將依據(jù)循證實踐模式，將PN管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床，實現(xiàn)證據(jù)的轉(zhuǎn)化，促進護士依據(jù)循證進行護理實踐的行為。