王蘭，李清念，黃素芳，熊杰，劉俊雅

重型顱腦損傷急性期是各種繼發(fā)性病理改變的關(guān)鍵階段，此期患者因較長時間不能進食、代謝率明顯高于正常狀態(tài)，易造成營養(yǎng)不良、免疫力低下、并發(fā)感染等[1]。此時合理的營養(yǎng)支持對重型顱腦損傷患者具有重要作用。代謝支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，大部分重型顱腦損傷患者胃腸道功能受損，多采用腸內(nèi)營養(yǎng)方式，其路徑包括鼻胃管、鼻腸管、咽造口置管、胃造瘺置管等[2]。不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式會產(chǎn)生不同的置管相關(guān)并發(fā)癥，如反流、嘔吐及吸入性肺炎等。目前，有學(xué)者針對鼻胃管與鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)所引發(fā)的并發(fā)癥做了相關(guān)研究，并將鼻胃管與鼻腸管的效果進行了對比[3]，但納入的樣本量偏少，在兩種腸內(nèi)營養(yǎng)所致并發(fā)癥的證據(jù)方面說服力較弱。因此，本研究通過Meta分析方法，系統(tǒng)評價鼻胃管與鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦損傷患者所致并發(fā)癥的比較，以期為重型顱腦損傷患者實施最優(yōu)的腸內(nèi)營養(yǎng)方式提供循證依據(jù)。

1 方法

1.1文獻納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：納入所有重型顱腦損傷患者行鼻胃管與鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)所致并發(fā)癥的隨機對照研究。研究對象：①經(jīng)CT掃描證實為重型顱腦損傷；②格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Score，GCS)≤8分；③無多發(fā)傷及彌漫性軸索損傷；④無明顯影響代謝的基礎(chǔ)疾病如糖尿??；⑤無嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全。干預(yù)措施：對照組采用鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)；觀察組采用鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的干預(yù)時間不限。結(jié)局指標(biāo)：并發(fā)癥指標(biāo)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表；通過各種途徑未獲得原文；統(tǒng)計方法有誤；鼻腸管或鼻胃管聯(lián)合腸外營養(yǎng)干預(yù)措施的文獻；質(zhì)量為C級的文獻。

1.2文獻檢索策略 由2名檢索員通過計算機獨立檢索PubMed、OVID、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，中國知網(wǎng)(CNKI)及萬方數(shù)據(jù)庫等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2019年3月22日。中文關(guān)鍵詞為：重度顱腦損傷、腸內(nèi)營養(yǎng)、鼻胃管、鼻腸管、并發(fā)癥；英文關(guān)鍵詞為：severe head injury、severe traumatic brain injury、enteral nutrition、nasogastric tube、nasointestinal tube、complication。

1.3文獻篩選及質(zhì)量評價 ①文獻篩選。2名研究者根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及文獻內(nèi)容制訂標(biāo)準(zhǔn)化資料提取表，進行文獻篩選。資料提取內(nèi)容包括研究人群(納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)、分組方法和過程、樣本量)，抽樣方法，干預(yù)方法(干預(yù)場所、干預(yù)時間、隨訪時間)，對照組和實驗組干預(yù)內(nèi)容，研究工具，測量指標(biāo)，數(shù)據(jù)類型，統(tǒng)計學(xué)方法，病例流失率和流失原因。如遇分歧，則通過討論或由第3名研究者仲裁。②文獻質(zhì)量評價。以Cochrane系統(tǒng)評估人員操作手冊5.3版偏倚風(fēng)險6條評估標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進行文獻質(zhì)量評價。6條標(biāo)準(zhǔn)全部滿足，發(fā)生各種偏倚的可能性最小=A級；部分滿足，發(fā)生偏倚的概率為中度=B級；完全不滿足，發(fā)生偏倚的概率最高=C級。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用Revman5.3軟件對資料進行Meta分析。異質(zhì)性檢驗:若P>0.1，I2<50%，選用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2≥50%，選擇隨機效應(yīng)模型；若P<0.1且無法判斷異質(zhì)性來源，則選取描述性分析。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果 共檢出文獻810篇，其中英文426篇，中文384篇。閱讀文題及摘要，篩選出120篇；閱讀全文復(fù)篩出46篇文獻；排除會議文章、個案研究等不符合的文獻后，納入文獻15篇[4-18]。納入文獻中12篇未提及分配隱藏；10篇未描述盲法具體細(xì)節(jié)，2篇盲法的偏倚風(fēng)險較高。14篇報告了GCS評分，2篇報告了ISS評分，4篇報告了APACHEⅡ評分。納入文獻的基本特征及質(zhì)量等級，見表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量等級

注：①反流；②誤吸；③肺部感染；④腹脹；⑤腹瀉；⑥消化道出血。

2.2重型顱腦損傷患者行鼻胃管與鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況Meta分析結(jié)果 本研究中共有4個并發(fā)癥指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1。本研究共有2個并發(fā)癥指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義：11項研究[7-17]對鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)與鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)所致腹瀉情況進行比較，各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.74)，采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示兩組患者腹瀉合并效應(yīng)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.01， 95%CI(0.75， 1.38)，P=0.93]。6項研究[11-15，17]對鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)與鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)所致消化道出血情況進行比較，各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.83)，采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示兩組患者消化道出血合并效應(yīng)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.86， 95%CI(0.46， 1.60)，P=0.63]。

3 討論

本研究主要納入反流、誤吸、肺部感染、腹瀉及消化道出血6個指標(biāo)，比較兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式發(fā)生并發(fā)癥情況。Meta分析效應(yīng)量合并結(jié)果顯示鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)方式的反流、誤吸、肺部感染及腹脹發(fā)生率顯著低于鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)。研究表明，重型顱腦損傷患者由于顱內(nèi)高壓和下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂，易導(dǎo)致胃蠕動功能障礙[19]，主要表現(xiàn)為胃和近端十二指腸功能紊亂，出現(xiàn)胃潴留量增加、胃排空時間延長以及對腸內(nèi)營養(yǎng)液的不耐受[20]，這是鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)輸注造成腹脹、反流、誤吸的重要原因。遠(yuǎn)端十二指腸和空腸與近端十二指腸和胃的神經(jīng)支配不同，功能受影響相對較少；且鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)輸注較鼻胃管遠(yuǎn)離咽喉和支氣管，加之有幽門與屈氏韌帶的括約作用，故腹脹、反流和誤吸的發(fā)生相對較少[21-22]。對于肺部感染，危重患者咳嗽無力和胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸，是導(dǎo)致吸入性肺炎增加的重要原因[23]；除此之外，有研究顯示鼻腸管可增加腸道黏膜營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，抑制病原體的繁殖，并能有效避免腸源性感染與菌群移位的發(fā)生，這也是減少肺部感染的一大原因[24]。本研究結(jié)果顯示，鼻胃管和鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式所致腹瀉和消化道出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，分析其原因：腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉的發(fā)生，受營養(yǎng)液污染和輸注方式影響更大，如間歇輸注較持續(xù)泵入更有利于降低腹瀉發(fā)生率[25-26]；而消化道出血，與患者原發(fā)消化道疾病有關(guān)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)反而可減少消化道出血的發(fā)生[18]。所以，兩種營養(yǎng)方式對腹瀉及消化道出血的影響較小，差異不明顯。但本研究納入文獻的數(shù)量有限，未來仍需繼續(xù)追蹤。

圖1 腸內(nèi)營養(yǎng)所致并發(fā)癥的Meta分析

4 小結(jié)

本研究顯示，鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)與鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持比較，其反流、誤吸、肺部感染及腹脹發(fā)生率更低。但目前，鼻腸管在臨床的應(yīng)用較鼻胃管少，主要原因是置管成功率較低。應(yīng)加強探索，提高鼻腸管盲插成功率。本研究納入文獻中置管時機、輸入量、觀察時間節(jié)點不完全一致、觀察對象的病情程度存在差異，需要更多的高質(zhì)量、大樣本及多中心隨機對照研究來進一步評價兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式的應(yīng)用效果。