夏振蘭，黃海燕，劉雪琴

在臨床教學(xué)中，常存在教學(xué)與臨床實(shí)踐脫節(jié)、護(hù)生缺乏臨床護(hù)理思維，解決臨床問(wèn)題能力差等問(wèn)題[1]，導(dǎo)致護(hù)生從學(xué)校畢業(yè)后進(jìn)入臨床較長(zhǎng)時(shí)間不能適應(yīng)護(hù)理工作。目前臨床為了改善教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生自主思維能力，開(kāi)展了一系列教學(xué)創(chuàng)新研究，如利用微信平臺(tái)[2]、PBL教學(xué)[3]、多媒體教學(xué)查房[4]、小組責(zé)任制教學(xué)[5]等多種教學(xué)模式輔助臨床骨科護(hù)理帶教，并能夠提高骨科護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。但依然存在教師占據(jù)主動(dòng)，學(xué)生處于被動(dòng)，學(xué)生對(duì)大量灌輸?shù)慕虒W(xué)內(nèi)容無(wú)法留下深刻印象等[6]情況，個(gè)案管理作為一種重要的訓(xùn)練學(xué)生臨床思維方法并未植入到護(hù)理教學(xué)中。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)起源于美國(guó)，并在美國(guó)用于臨床實(shí)踐[7]、跨專業(yè)個(gè)案管理[8]、患者出院計(jì)劃[9]、臨終關(guān)懷[10]及護(hù)理教學(xué)[11]中。研究顯示，奧馬哈系統(tǒng)用于國(guó)內(nèi)在校護(hù)生課程教學(xué)可提升其評(píng)估能力[12]。目前奧馬哈系統(tǒng)已經(jīng)在國(guó)內(nèi)經(jīng)過(guò)本土化研究，用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[13]、慢性阻塞性肺疾病[14]等多種疾病的臨床護(hù)理研究中。本研究通過(guò)提取骨科相關(guān)的信息與內(nèi)容，在前期研究[13，15-16]基礎(chǔ)上，將奧馬哈系統(tǒng)的骨科護(hù)理相關(guān)內(nèi)容作為理論框架，設(shè)計(jì)制作成奧馬哈系統(tǒng)骨科護(hù)理轉(zhuǎn)盤(pán)，應(yīng)用于骨科護(hù)理教學(xué)中，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2018年6月至2019年6月，以方便抽樣的方法選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科實(shí)習(xí)的4年制本科護(hù)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)在校完成護(hù)理本科教學(xué)課程的學(xué)習(xí)，處于畢業(yè)前實(shí)習(xí)階段，對(duì)本研究知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：病假、外出找工作等需要請(qǐng)假時(shí)間≥3 d者。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入58人，按時(shí)間段分組：2018年6～12月入科實(shí)習(xí)的30人設(shè)為對(duì)照組，2019年1～6月入院實(shí)習(xí)的28人為觀察組。兩組護(hù)生年齡及入科骨科知識(shí)考核成績(jī)比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組年齡及入科成績(jī)比較

1.2方法

1.2.1臨床教學(xué)方法

兩組護(hù)生在骨科實(shí)習(xí)4周，每批護(hù)生2～4人。第1周集中帶教，其中周一、二、四、五8:30～9:30理論培訓(xùn)15～20 min，床邊結(jié)合案例學(xué)習(xí)40～45 min；周三均跟隨帶教老師與醫(yī)生共同查房。第2～4周分配至各帶教老師，以一對(duì)一跟班帶教結(jié)合集中學(xué)習(xí)與討論相結(jié)合的方法；均完成骨科疾病的護(hù)理知識(shí)、床邊骨科查體、觀察病情，學(xué)習(xí)床邊查閱檢驗(yàn)與檢查報(bào)告等學(xué)習(xí)內(nèi)容;最后1周進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和匯總。對(duì)照組護(hù)生按以上計(jì)劃完成臨床教學(xué)與培訓(xùn)。觀察組由對(duì)奧馬哈系統(tǒng)有深入研究和臨床實(shí)踐的骨科專科護(hù)士主導(dǎo)完成教學(xué)任務(wù)，具體如下。

1.2.1.1制作奧馬哈系統(tǒng)轉(zhuǎn)盤(pán) 奧馬哈系統(tǒng)由問(wèn)題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和效果評(píng)價(jià)系統(tǒng)三部分組成。在前期研究基礎(chǔ)上，將奧馬哈系統(tǒng)的骨科護(hù)理相關(guān)內(nèi)容作為理論框架。采用計(jì)算機(jī)繪圖工具Photoshop繪制成基于奧馬哈系統(tǒng)的骨科患者護(hù)理轉(zhuǎn)盤(pán)(彩色，不同領(lǐng)域?yàn)椴煌伾?。其分為正反兩面：正面的圖案由三部分組成，包括大圓圈底盤(pán)、小圓圈底盤(pán)和三角形指針，為護(hù)理干預(yù)的方向和具體措施。中間核心三角指針是患者的認(rèn)知、行為和狀況評(píng)價(jià)。小圓圈底盤(pán)為護(hù)理評(píng)估內(nèi)容，包括生理、社會(huì)心理、健康行為、環(huán)境四大領(lǐng)域。使用時(shí)指導(dǎo)臨床護(hù)生對(duì)骨科患者從四大領(lǐng)域問(wèn)題中篩選出相應(yīng)的護(hù)理問(wèn)題。大圓圈底盤(pán)為護(hù)理干預(yù)措施，包括個(gè)案管理，治療和程序，監(jiān)測(cè)，教育、指導(dǎo)及咨詢四大干預(yù)方向。提供給護(hù)生對(duì)尋找的護(hù)理問(wèn)題從干預(yù)方向中選擇針對(duì)性的護(hù)理措施。圓型與三角形圖案可交叉重疊進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。具體見(jiàn)圖1。反面為評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括認(rèn)知、行為、狀況3項(xiàng)，每項(xiàng)均為1～5分5級(jí)評(píng)價(jià)，具體見(jiàn)圖2。該設(shè)計(jì)方案已經(jīng)報(bào)送護(hù)理部，經(jīng)審批可在臨床作為新方法使用。同時(shí)已經(jīng)獲得中華人民共和國(guó)國(guó)家版權(quán)局的作品著作權(quán)登記，已獲得著作權(quán)登記號(hào)(國(guó)作登字-2019-F-00896775)。

1.2.1.2奧馬哈系統(tǒng)簡(jiǎn)易轉(zhuǎn)盤(pán)在教學(xué)中的應(yīng)用 在護(hù)生到達(dá)科室實(shí)習(xí)第1天，每人發(fā)放1個(gè)“奧馬哈系統(tǒng)轉(zhuǎn)盤(pán)”，對(duì)照轉(zhuǎn)盤(pán)內(nèi)容開(kāi)始理論指導(dǎo)實(shí)踐培訓(xùn)。第1周學(xué)習(xí)計(jì)劃：周一介紹奧馬哈系統(tǒng)整體知識(shí)、介紹奧馬哈系統(tǒng)評(píng)估方法；周二介紹奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)方向與效果評(píng)價(jià)內(nèi)容；周四以臨床護(hù)理案例形式指導(dǎo)完成個(gè)案護(hù)理報(bào)告；周五匯總小結(jié)。其他時(shí)間段常規(guī)教學(xué)骨科護(hù)理知識(shí)。第2、3周，護(hù)生自主使用轉(zhuǎn)盤(pán)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，最后1周進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和匯總。個(gè)案護(hù)理報(bào)告形成的帶教：指導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行床邊?？撇轶w、觀察、與患者交談、床邊查閱檢驗(yàn)檢查報(bào)告收集患者資料，經(jīng)過(guò)討論后完成“基于奧馬哈系統(tǒng)骨科患者床邊護(hù)理評(píng)估表”，并給予護(hù)理干預(yù)措施。護(hù)生完成的評(píng)估內(nèi)容和研究者的評(píng)估結(jié)果一致性達(dá)到80%及以上者評(píng)定為合格。28名護(hù)生的實(shí)踐培訓(xùn)全部合格。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①骨科護(hù)理知識(shí)考核。采用科室自制的骨科護(hù)理試題對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行入科前及出科前考核，共15題，包括填空題、判斷題、問(wèn)答題各5題，滿分100分。②骨科護(hù)理技能考核。以案例分析的方式考核護(hù)生發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題的能力。案例為5個(gè)臨床護(hù)理個(gè)案，護(hù)生抽簽選題。護(hù)理個(gè)案均選自本病區(qū)病情穩(wěn)定患者(均征得患者同意，患者均表示密切配合)，要求護(hù)生在病床邊現(xiàn)場(chǎng)完成考核。案例的背景資料按統(tǒng)一格式編排，包括現(xiàn)病史、既往史、身體評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、主要診斷和社會(huì)學(xué)資料共6個(gè)部分，要求護(hù)生對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，提出現(xiàn)存的主要健康護(hù)理問(wèn)題，給出護(hù)理措施，說(shuō)明評(píng)估依據(jù)。評(píng)價(jià)方法：分為護(hù)理問(wèn)題恰當(dāng)、護(hù)理措施正確、評(píng)估依據(jù)充分3個(gè)方面，每個(gè)方面均以5級(jí)評(píng)分，1=錯(cuò)誤；2=不太正確；3=一般；4=比較正確；5=非常正確。對(duì)觀察組護(hù)生，要求在評(píng)估護(hù)理問(wèn)題時(shí)按“奧馬哈系統(tǒng)轉(zhuǎn)盤(pán)”中的生理、健康相關(guān)行為、社會(huì)心理及環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域展開(kāi)，亦按5級(jí)評(píng)分法予以評(píng)分。

圖1 奧馬哈系統(tǒng)簡(jiǎn)易轉(zhuǎn)盤(pán)(正面)

圖2 奧馬哈系統(tǒng)簡(jiǎn)易轉(zhuǎn)盤(pán)(背面)

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組護(hù)生考核成績(jī)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)生考核成績(jī)比較 分，

2.2觀察組護(hù)生奧馬哈系統(tǒng)4個(gè)領(lǐng)域得分情況 生理、健康相關(guān)行為、社會(huì)心理及環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域得分依次為3.68±0.72、3.79±0.50、3.36±0.49及3.97±0.58，平均分≥3.0分為合格，本組護(hù)生成績(jī)均達(dá)標(biāo)。

3 討論

3.1奧馬哈系統(tǒng)簡(jiǎn)易轉(zhuǎn)盤(pán)的應(yīng)用有利于護(hù)生建立系統(tǒng)的臨床護(hù)理思維路徑 臨床護(hù)理思維路徑能夠建立臨床護(hù)士及護(hù)生的思維能力，增加對(duì)問(wèn)題的識(shí)別和解決能力。護(hù)理程序作為護(hù)理思維路徑表達(dá)的落地方式，對(duì)護(hù)生而言，護(hù)理程序的使用僅限于教學(xué)課堂中，如何指導(dǎo)護(hù)生理論聯(lián)系實(shí)際，讓護(hù)生擁有一種能夠隨時(shí)可取的工具，成為教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。傳統(tǒng)的常規(guī)教學(xué)方法一方面未針對(duì)案例進(jìn)行深入分析；另一方面缺乏隨時(shí)提供患者的護(hù)理問(wèn)題評(píng)估、干預(yù)系統(tǒng)以及效果評(píng)價(jià)的工具。奧馬哈系統(tǒng)轉(zhuǎn)盤(pán)的制作，以?shī)W馬哈系統(tǒng)為依據(jù)，結(jié)合骨科臨床護(hù)理特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)獨(dú)特構(gòu)思，充分運(yùn)用美術(shù)設(shè)計(jì)，將文字，轉(zhuǎn)盤(pán)配上特有的顏色做背景，內(nèi)容醒目，美觀，小巧，可放入工作服中，利于護(hù)士/護(hù)生隨身攜帶，方便床邊查房、教學(xué)評(píng)估、案例分析等教學(xué)活動(dòng)時(shí)快速尋找患者的護(hù)理問(wèn)題，并找到相應(yīng)的干預(yù)方向。本轉(zhuǎn)盤(pán)突出點(diǎn)在于去除“奧馬哈系統(tǒng)”部分不適用內(nèi)容，篩選與骨科護(hù)理相關(guān)的評(píng)估與干預(yù)內(nèi)容，極大地增加奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用的便利性。使用過(guò)程中，無(wú)論評(píng)估還是干預(yù)措施，不會(huì)漏項(xiàng)。將該轉(zhuǎn)盤(pán)運(yùn)用于臨床教學(xué)中，形成“評(píng)估-計(jì)劃-干預(yù)-評(píng)價(jià)”的整體思維路徑，同時(shí)遇到護(hù)理問(wèn)題可助護(hù)生從認(rèn)知、行為、狀況三方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，避免單一思維單項(xiàng)評(píng)價(jià)易于偏頗的弊端。

3.2奧馬哈系統(tǒng)簡(jiǎn)易轉(zhuǎn)盤(pán)的應(yīng)用有利于提高護(hù)生學(xué)習(xí)能力 表2示，觀察組培訓(xùn)后護(hù)理知識(shí)及案例分析各項(xiàng)得分均顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，提示該轉(zhuǎn)盤(pán)的應(yīng)用，可有效指導(dǎo)護(hù)生學(xué)習(xí)骨科護(hù)理知識(shí)，引導(dǎo)護(hù)生以患者臨床表現(xiàn)為依據(jù)，提出和評(píng)估問(wèn)題，并遵循該轉(zhuǎn)盤(pán)的指引，尋找辦法，解決問(wèn)題。正如相關(guān)研究所述：如果護(hù)生遇到一個(gè)與以往經(jīng)驗(yàn)相類似的問(wèn)題，這個(gè)護(hù)生就可能已經(jīng)具備了解決新問(wèn)題的能力或是只需很少的調(diào)整就能解決新問(wèn)題[8]。奧馬哈系統(tǒng)簡(jiǎn)易轉(zhuǎn)盤(pán)正是一個(gè)既指引方向又需自己開(kāi)動(dòng)腦筋想辦法的學(xué)習(xí)工具，給了護(hù)生良好的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，能讓護(hù)生在遇到相似問(wèn)題時(shí)舉一反三加以解決，積累經(jīng)驗(yàn)，增長(zhǎng)能力。因此，奧馬哈系統(tǒng)轉(zhuǎn)盤(pán)作為一種有效學(xué)習(xí)工具，可幫助護(hù)生建立整體思維路徑，利于自我學(xué)習(xí)，彌補(bǔ)了帶教老師帶教的不足。

3.3奧馬哈系統(tǒng)簡(jiǎn)易轉(zhuǎn)盤(pán)的應(yīng)用有利于引導(dǎo)護(hù)生正確評(píng)估患者環(huán)境問(wèn)題 本研究預(yù)先設(shè)定奧馬哈系統(tǒng)生理、健康相關(guān)行為、社會(huì)心理及環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域分別得分≥3.0分為合格。從結(jié)果看，4項(xiàng)平均分均達(dá)到了合格標(biāo)準(zhǔn)，其中環(huán)境領(lǐng)域得分最高，達(dá)3.97±0.58，提示臨床老師注重骨科患者環(huán)境的維護(hù)，并在教學(xué)中引起了護(hù)生的贊同和重視；骨科患者術(shù)后大都生活不能自理，環(huán)境的不適應(yīng)以及不安全隱患成為導(dǎo)致患者跌倒以及影響術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素。尤其是髖部骨折老年患者多為高齡，術(shù)后康復(fù)期需要3～6個(gè)月，術(shù)后家居環(huán)境改造也是出院前重點(diǎn)健康教育內(nèi)容。評(píng)分最低的是社會(huì)心理領(lǐng)域，為3.36±0.49，提示患者的社會(huì)支持、角色轉(zhuǎn)換、心理狀況依然是臨床教學(xué)比較欠缺之處，需要加強(qiáng)。

4 小結(jié)

奧馬哈系統(tǒng)簡(jiǎn)易轉(zhuǎn)盤(pán)的應(yīng)用有效提高了骨科實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)能力和效果，有利于臨床優(yōu)秀后備力量的形成。但奧馬哈系統(tǒng)為國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言之一，在使用前需要對(duì)奧馬哈系統(tǒng)有深入研究的人員對(duì)使用者進(jìn)行培訓(xùn)，才能較好地掌握其核心內(nèi)容和方法，并正確應(yīng)用；還應(yīng)制定統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以保證評(píng)分的一致性和公平性。本研究存在樣本量小，護(hù)生來(lái)自院校少等局限性。下一步將增加樣本量，以進(jìn)一步證實(shí)奧馬哈系統(tǒng)簡(jiǎn)易轉(zhuǎn)盤(pán)的臨床教學(xué)價(jià)值。