任文青 欒琪 張飛娟 安慶 楊倩倩 龔曉晶 王玲

[摘要]目的：探討品管圈活動（Quality Control Circle，QCC）對降低大面積燒傷患者術(shù)中低體溫發(fā)生的影響。方法：QCC小組組員確定此研究主題，對科室大面積燒傷患者術(shù)中低體溫現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，運(yùn)用質(zhì)量管理工具對術(shù)中低體溫問題預(yù)防流程進(jìn)行改進(jìn)。對比QCC干預(yù)前后低體溫發(fā)生率。結(jié)果：與QCC活動干預(yù)前比，QCC活動良性干預(yù)后大面積燒傷患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：QCC活動降低大面積燒傷患者術(shù)中低體溫發(fā)生率效果顯著，可有效提高護(hù)士參與質(zhì)量管理的意識，進(jìn)一步提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]品管圈活動;大面積燒傷;植皮修復(fù);低體溫;護(hù)理干預(yù);預(yù)防控制

[中圖分類號]R47 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B ? ?[文章編號]1008-6455（2020）01-0151-04

Effect of Quality Control Circle to Reduce the Incidence of Hypothermia in Extensive Burn Patients

REN Wen-qing1，LUAN Qi1，ZHANG Fei-juan1，AN Qing1，YANG Qian-qian1，

GONG Xiao-jing1，WANG Ling2

（1.Department of Dermatology，Xi'an NO.3 Hospital，the Affiliated Hospital of Northwest University，Xi'an 710010，Shaanxi，China;2.Department of Burns and Dermatology Surgery，Xijing Hospital，the Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect of quality control circle（QCC） on reducing the incidence of hypothermia in patients with extensive burns. Methods ?The theme of this activity was determined by members of the QCC team， and the current status of hypothermia in patients with large-area burns was investigated and analyzed. Team members use quality management tools to optimize the prevention process and measures for intraoperative hypothermia problems. The incidence of hypothermia before and after QCC intervention was compared. Results ?Compared with before QCC activity intervention， the incidence of hypothermia in patients with extensive burns after QCC activity was significantly lower， the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion ?QCC activities have a significant effect on reducing the incidence of hypothermia in patients with extensive burns， improving nurses' awareness of quality management， and further improving the quality of nursing care in the operating room.

Key words： quality control circle; extensive burns; skin grafting repair; hypothermia; nursing intervention; prevention and control

品管圈（Quality control circle，QCC）是指同一單位或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員，自動自發(fā)組織起來，科學(xué)運(yùn)用品管工具，持續(xù)地進(jìn)行效率提升、成本降低、產(chǎn)品質(zhì)量提高活動的小組[1]。燒傷病例在臨床常見，每年有超過1 000萬的燒傷患者需要接受醫(yī)療護(hù)理，是一個(gè)全球化的衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，也是造成創(chuàng)傷性死亡的主要原因[2]。通常大面積燒傷指燒傷面積>50%，Ⅲ度燒傷面積<50%[3]。大面積燒傷患者常合并多種并發(fā)癥，死亡率高達(dá)30%以上[4]。一般臨床上患者鼻咽溫度36℃以下為低體溫[5]。通過臨床實(shí)踐及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)大面積燒傷患者術(shù)中低體溫危害非常大，可增加患者心臟做功、增加氧耗、加重心臟負(fù)擔(dān)，術(shù)中低體溫可導(dǎo)致術(shù)后滲血多、蘇醒延遲、并增加全麻后并發(fā)癥發(fā)生率，是造成創(chuàng)傷治療結(jié)局不良的主要原因[6-7]，因此大面積燒傷患者術(shù)中采取多種措施保持體溫尤為重要。但是有關(guān)怎樣預(yù)防及控制嚴(yán)重?zé)齻颊邍中g(shù)期低體溫的相關(guān)文獻(xiàn)極少。國內(nèi)許多文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為QCC活動是提高護(hù)理管理質(zhì)量的一種有效手段[8-9]。為了減少大面積燒傷患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率，筆者科室于2015年9月開展QCC活動，此次QCC活動以“降低大面積燒傷患者術(shù)中低體溫發(fā)生率”為主題，以探討QCC活動在預(yù)防大面積燒傷患者低體溫發(fā)生中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：采用分層抽簽方式選取2015年9～12月住院治療的大面積燒傷患者40例未進(jìn)行品管圈活動，定義為未干預(yù)組;采取同樣方法選取2016年1～6月住院治療的大面積燒傷患者40例進(jìn)行品管圈活動，定義為干預(yù)組。未干預(yù)組：男29例，女性11例;年齡19～86歲;文化程度：初中及以下11例，高中及大專16例，本科及以上13例。干預(yù)組：男27例，女性13例;年齡21～87歲;文化程度：初中及以下9例，高中及大專19例，本科及以上12例。兩組患者性別、年齡、文化程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 成立QCC小組：以科室護(hù)理人員共同組圈。圈長由管理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)QCC活動的統(tǒng)籌安排;輔導(dǎo)員由副主任護(hù)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)活動的監(jiān)督指導(dǎo);其余圈員則積極參與圈會，嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作。

1.2.2 確定活動主題：召開QCC活動小組會議，通過“頭腦風(fēng)暴法”篩選活動主題，之后依據(jù)活動的迫切性、可行性、圈員能力及院內(nèi)政策等最終將此次活動主題確定為“降低大面積燒傷患者術(shù)中低體溫發(fā)生率”。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查：干預(yù)前接受手術(shù)治療的40例大面積燒傷患者均進(jìn)行鼻咽溫及生命體征監(jiān)測，記錄患者麻醉后、消毒處理前、消毒處理后、手術(shù)開始后60min、120min及手術(shù)結(jié)束即刻時(shí)體溫;同時(shí)現(xiàn)場記錄手術(shù)室溫度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中沖洗液、靜脈輸注液及血制品輸入量，沖洗液、輸注液及血制品溫度，溫毯溫度。對干預(yù)前40例患者術(shù)中6個(gè)時(shí)間點(diǎn)共計(jì)240次檢測發(fā)現(xiàn)低體溫發(fā)生次數(shù)達(dá)80次，對低體溫發(fā)生原因做分類分析發(fā)現(xiàn)：“護(hù)理人員保暖意識淡薄”發(fā)生頻率34次，發(fā)生率為42.50%;“環(huán)境溫度偏低”發(fā)生頻率為18次，發(fā)生率為22.50%;“沖洗液、輸注液、血制品等低于體溫”發(fā)生頻率為11次，發(fā)生率為13.75%;“患者自身體質(zhì)差和生命體征不穩(wěn)定”發(fā)生頻率為9次，發(fā)生率為11.25%;“全身麻醉和其他”發(fā)生頻率各為4次，發(fā)生率各為5.00%（見圖1）;其中前3項(xiàng)累計(jì)百分比達(dá)78.75%，因此將其作為改善重點(diǎn)。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定：依據(jù)活動干預(yù)前及改善值計(jì)算此研究目標(biāo)值：目標(biāo)值=干預(yù)前-改善值=干預(yù)前-（干預(yù)前×圈能力），本研究將圈能力定為80.00%，則目標(biāo)值=80/6-（80/6×80.00%）=2.67次/月。

1.2.5 原因分析：調(diào)查分析造成患者術(shù)中低體溫發(fā)生的主要原因，并以特性要因-魚骨圖法表示，見圖2。

1.2.6 要因確認(rèn)：造成術(shù)中低體溫發(fā)生的要因見表1。

1.2.7 對策擬定及實(shí)施：①定期培訓(xùn)，提高護(hù)理人員保暖意識：由教學(xué)組長制定培訓(xùn)計(jì)劃，通過多媒體方式進(jìn)行授課，每兩周組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)術(shù)中低體溫對患者的危害，提高護(hù)理人員的保暖意識;同時(shí)進(jìn)行不定期抽查及情景模擬考核，直至全部熟練掌握。大面積燒傷手術(shù)護(hù)理人員配備過程中實(shí)行“老帶新”模式，給予新人學(xué)習(xí)機(jī)會，同時(shí)提高護(hù)理質(zhì)量;②增設(shè)液體加溫儀器：研究表明每輸入1L室溫下液體可使體溫降低0.25℃[10]。因此，術(shù)中輸注的各類液體和血液制品等均需經(jīng)過加溫儀復(fù)溫后方可輸入。手術(shù)開始前在手術(shù)間加溫儀中放入皮膚消毒劑、生理鹽水、備用輸注液及血制品備用。其中皮膚消毒劑加溫至40℃左右，即可預(yù)防消毒劑蒸發(fā)擴(kuò)散而造成體溫下降，又可增加消毒效果;術(shù)中使用沖洗液加溫至36℃～37℃，采用溫?zé)岬纳睇}水沖洗創(chuàng)面既利于止血，又可以減少體液的丟失;術(shù)中所有輸注液則采用輸液加溫器進(jìn)行處理，注意輸注液溫度不可超過38℃;血液制品溫?zé)岷笮璞M快輸注，切記溫度不可超過35℃。常規(guī)應(yīng)用保溫毯等保溫措施，低體溫患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，若體溫在32℃以上，以自然復(fù)溫為宜;若體溫28℃～32℃，應(yīng)輔以復(fù)溫毯等進(jìn)行體外復(fù)溫;若低于28℃，則應(yīng)同時(shí)進(jìn)行體外復(fù)溫和體內(nèi)復(fù)溫，警惕低血容量、心臟病等并發(fā)癥發(fā)生;③保持手術(shù)室適宜溫度：依據(jù)當(dāng)?shù)丶竟?jié)及氣溫不同實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，并于手術(shù)開始前1h開啟手術(shù)室空調(diào)，將室溫穩(wěn)定在操作醫(yī)師及患者均可耐受范圍內(nèi)，并隨著患者體溫變化做相應(yīng)調(diào)整。麻醉師在麻醉時(shí)盡可能減少患者身體暴露面積;護(hù)理人員協(xié)助麻醉醫(yī)師做好患者保暖工作，加強(qiáng)患者術(shù)中體溫的監(jiān)測;④加強(qiáng)術(shù)前心理疏導(dǎo)：加強(qiáng)手術(shù)前的心理疏導(dǎo)，有助于預(yù)防低體溫[11]。巡回護(hù)士通過術(shù)前訪視時(shí)與患者面對面交流，消除其對手術(shù)室工作人員的陌生感，緩解患者焦慮情緒，減輕患者因精神因素導(dǎo)致對冷刺激的閾值下降。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：選擇SPSS 17.0軟件對干預(yù)前后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻率或%表示，對比采用卡方檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 QCC活動干預(yù)前后低體溫發(fā)生情況比較：2016年1～6月圈員按照擬定的對策對大面積燒傷植皮手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中體溫管理干預(yù)，結(jié)果顯示，6個(gè)月內(nèi)40例患者低體溫發(fā)生次數(shù)總為14次，發(fā)生頻率為2.33次/月，超過目標(biāo)值2.67次/月，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為114.59%。干預(yù)前后低體溫發(fā)生次數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=57.625，P<0.05），見表2。此外經(jīng)低體溫發(fā)生情況分析：護(hù)理人員保暖意識淡薄，環(huán)境溫度偏低，沖洗液、輸注液、血制品等低于體溫，患者自身體質(zhì)差和生命體征不穩(wěn)定所占比例明顯下降，見圖3。

2.2 QCC活動干預(yù)的無形成果分析：通過學(xué)習(xí)各種品管手法，圈員對預(yù)防及解決低體溫問題變得得心應(yīng)手，充滿了工作榮譽(yù)感及滿足感，同事們之間配合溝通協(xié)調(diào)能力和自信心都有所提高，見圖4。

圖4 ?QCC活動干預(yù)后無形成果

3 ?討論

以往報(bào)道顯示，高齡、營養(yǎng)狀況差、低體重、肥胖，合并糖尿病、外周神經(jīng)病變等患者均容易發(fā)生低體溫[12-13];外科手術(shù)性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、手術(shù)室溫度、手術(shù)沖洗液和輸注液等溫度、術(shù)中出血量及輸血量也是影響低體溫發(fā)生的因素[14-16]。此外，麻醉可抑制機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能，麻醉藥物抑制血管收縮功能，加速機(jī)體熱量喪失[17]。人體90%代謝熱量是通過皮膚表面散失的，從而導(dǎo)致機(jī)體溫度進(jìn)一步下降。體溫過低會使機(jī)體各器官組織的新陳代謝功能過度降低，從而對機(jī)體造成較大危害。術(shù)中低體溫不僅會造成凝血功能障礙，引發(fā)傷口感染及血管并發(fā)癥，導(dǎo)致麻醉恢復(fù)期延遲，而且會增加患者痛苦，延長出院時(shí)間，增加患者及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大量報(bào)道及筆者實(shí)踐均證實(shí)，大面積燒傷植皮手術(shù)患者術(shù)中體溫會下降，且手術(shù)時(shí)間越長低體溫發(fā)生率越高[18-19]。大面積燒傷植皮患者術(shù)中需將結(jié)痂部分切除，創(chuàng)面的消毒清洗、植皮等操作會導(dǎo)致大面積皮膚長時(shí)間暴露，創(chuàng)面水分蒸發(fā)，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中失血量多，加之該類患者需進(jìn)行全麻，導(dǎo)致較其他手術(shù)患者更易發(fā)生低體溫[20]。然而，目前臨床在大面積燒傷患者術(shù)中低體溫發(fā)生預(yù)防及處理方面的工作效果不容樂觀，筆者通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，科室內(nèi)2015年下半年接受手術(shù)治療的40例患者低體溫發(fā)生次數(shù)達(dá)80次，嚴(yán)重影響患者康復(fù)及科室護(hù)理質(zhì)量管理?？梢?，如何預(yù)防和降低大面積燒傷患者術(shù)中低體溫發(fā)生率已成為燒傷整形科管理者關(guān)注的焦點(diǎn)。

QCC活動的目的在于解決問題，提高工作效率。余文靜等[21]研究發(fā)現(xiàn)，QCC活動可有效降低直腸癌開腹術(shù)患者低體溫發(fā)生率，提高醫(yī)護(hù)人員管理能力及工作積極性。筆者科室采用QCC活動，圈員采用魚骨圖法從人、事、物和其他4個(gè)方面解析引發(fā)大面積燒傷患者術(shù)中低體溫發(fā)生的原因，制定相應(yīng)對策并嚴(yán)格實(shí)施，以降低術(shù)中低體溫發(fā)生率?；颊呗樽砗笤诼樽硭幬镒饔孟?，體溫會驟降，因此需要做好保暖工作，全麻時(shí)采用遮擋物對局部皮膚進(jìn)行遮擋，最大限度減少皮膚暴露面積，同時(shí)采用保溫毯對患者進(jìn)行保溫處理[17]。消毒液的使用會增加體表水分蒸發(fā)量，體表水分蒸發(fā)會帶走大量代謝熱量，而麻醉抑制了機(jī)體器官組織代謝功能，因此會導(dǎo)致體溫進(jìn)一步下降[22];手術(shù)時(shí)間越長，燒傷部分皮膚暴露時(shí)間越久，失血量越多，同樣會造成體溫的下降[23]。圈員對干預(yù)前80次低體溫發(fā)生原因進(jìn)行分析最終確認(rèn)護(hù)理人員保暖意識淡薄、環(huán)境溫度偏低及沖洗液、輸注液、血制品等低于體溫為導(dǎo)致低體溫發(fā)生的主要因素，并將其作為活動干預(yù)重點(diǎn)。強(qiáng)化護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力及安全意識，從人員因素方面控制低體溫發(fā)生[24];調(diào)節(jié)控制手術(shù)室及保溫毯溫度，從環(huán)境方面控制低體溫發(fā)生;增設(shè)液體加溫儀，將消毒液、沖洗液進(jìn)行預(yù)熱，從體表溫度方面預(yù)防低體溫發(fā)生;術(shù)中輸注液及血制品加溫可降低輸入物對患者的“冷稀釋”作用[25]。此外，加強(qiáng)患者心理干預(yù)，消除患者緊張焦慮情緒，從精神方面控制體溫下降。結(jié)果顯示，QCC活動干預(yù)后40例患者術(shù)中體溫控制取得良好效果，低體溫發(fā)生頻率從術(shù)前的13.33次/月下降為2.33次/月，目標(biāo)達(dá)成率達(dá)114.59%。此外，QCC活動的開展還可提高參與人員工作熱情、積極性及責(zé)任感，有助于干預(yù)措施的落實(shí)及管理效果的提升，使護(hù)理質(zhì)量管理從被動管理上升為主動參與[26-27]。在工作中，護(hù)理工作人員通過頭腦風(fēng)暴法及柏拉圖法，積極思考，認(rèn)真查閱文獻(xiàn)，全面分析護(hù)理工作中的問題及不足，不僅提高自身業(yè)務(wù)水平，且提高自身修養(yǎng)內(nèi)涵，使圈員能力得到提升。

為確保有效對策的長期堅(jiān)持，科室對大面積燒傷植皮手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫預(yù)防護(hù)理流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、簡單化處理，制定了詳細(xì)的大面積燒傷手術(shù)配合操作流程，并對護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不斷提升。然而，一次QCC活動不可能解決所有問題，總會存在不足之處。因此，組員按照PDCA循環(huán)，將每個(gè)對策步驟中優(yōu)缺點(diǎn)不斷進(jìn)行總結(jié)優(yōu)化。希望通過科室工作人員努力，能有效預(yù)防大面積燒傷患者術(shù)中低體溫發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

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[收稿日期]2019-02-22

本文引用格式：任文青，欒琪，張飛娟，等.品管圈活動降低大面積燒傷患者術(shù)中低體溫發(fā)生率的效果探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（1）：151-153.