趙馨 高潔 張艷麗 楊濤 李輝 劉進(jìn)中 韓建民

目前，肛腸手術(shù)是治療復(fù)雜肛瘺、痔瘡等疾病的首選治療方法，但術(shù)后切口疼痛不僅刺激機(jī)體產(chǎn)生炎性應(yīng)激反應(yīng)，還引起免疫內(nèi)環(huán)境紊亂。因此，選擇合適的麻醉方法對(duì)于有效鎮(zhèn)痛，抑制炎性應(yīng)激反應(yīng)，保持免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定至關(guān)重要[1]。利多卡因?qū)儆邗０奉惥致樗?，其起效迅速，作用持久，能夠有效緩解手術(shù)本身及術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的刺激作用[2]。本研究選取于我院接受治療的復(fù)雜肛瘺患者60例為研究對(duì)象，探討靜脈輸注利多卡因?qū)πg(shù)后疼痛介質(zhì)、炎性應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月于張家口市第五醫(yī)院和陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院接受治療的復(fù)雜肛瘺患者60例，男29例，女31例；年齡29～66歲，平均年齡(40.31±5.25)歲；體重53～76 kg，平均(64.98±8.30)kg；ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)、利多卡因組(L組)，每組30例。2組年齡、性別比、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為肛瘺，且符合手術(shù)指征者；②ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎功能不全者；②凝血功能障礙或有出血傾向者；③利多卡因過敏者；④妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治療方法 術(shù)前禁食水，患者入室后給予吸氧、常規(guī)監(jiān)護(hù)心率、血壓、血氧飽和度。C組采用鞍麻，患者取坐立位，自L3～L4椎間隙一次性注入2 ml 0.5%布比卡因重比重液。L組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注利多卡因1.5 mg/kg，稀釋到10 ml 0.9%氯化鈉溶液中，隨后以1.5 mg·kg-1·h-1的速度持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后2組均使用舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 (1)標(biāo)本采集：術(shù)前、術(shù)后24 h采集患者清晨空腹靜脈血5 ml，離心取血清，-80℃冰箱保存；(2)疼痛介質(zhì)：采用放射免疫法測(cè)定血清P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)肽Y(NPY)、內(nèi)啡肽(β-EP)；(3)應(yīng)激激素：采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血清去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)、C肽(CP)；(4)炎性因子：采用ELISA法測(cè)定血清白介素1β(IL-1β)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)；(5)T淋巴細(xì)胞亞群：采用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定外周血CD3+、CD4+、CD8+，計(jì)算CD4+/CD8+；(6)免疫球蛋白：采用免疫比濁法測(cè)定外周血IgA、IgG、IgM。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血清疼痛介質(zhì)比較 2組術(shù)前血清SP、NPY、β-EP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后24 h血清SP、NPY、β-EP均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，但L組SP、NPY、β-EP低于C組(P<0.05)。見表1。

組別SP(μg/ml)NPY(pg/ml)β-EP(pg/ml)C組 術(shù)前0.83±0.12112.54±18.5285.98±12.24 術(shù)后24h2.64±0.37?286.43±28.90?196.46±20.65?L組 術(shù)前0.85±0.15116.00±17.8587.25±10.79 術(shù)后24h1.59±0.22?#198.57±23.65?#130.23±16.10?#

注：與術(shù)前比較,*P<0.05;與C組比較,#P<0.05

2.2 2組患者血清應(yīng)激激素比較 2組術(shù)前血清NE、Cor、CP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后24 h血清NE、Cor、CP均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，但L組NE、Cor、CP低于C組(P<0.05)。見表2。

組別NE(ng/ml)Cor(ng/ml)CP(mg/ml)C組 術(shù)前42.54±5.33125.76±13.650.75±0.12 術(shù)后24h86.98±9.27?238.49±20.54?2.23±0.34?L組 術(shù)前40.99±5.24128.05±14.520.73±0.11 術(shù)后24h61.01±7.80?#173.25±16.89?#1.46±0.20?#

注：與術(shù)前比較,*P<0.05;與C組比較,#P<0.05

2.3 2組患者血清炎性因子比較 2組術(shù)前血清IL-1β、IL-6、TNF-α差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后24 h血清IL-1β、IL-6、TNF-α高于術(shù)前(P<0.05)，但L組IL-1β、IL-6、TNF-α低于C組(P<0.05)。見表3。

組別IL-1β(pg/ml)IL-6(pg/ml)TNF-α(ng/ml)C組 術(shù)前3.66±0.471.01±0.124.89±0.58 術(shù)后24h10.78±1.23?5.24±0.68?12.67±1.78?L組 術(shù)前3.64±0.430.98±0.114.92±0.61 術(shù)后24h6.29±0.78?#3.40±0.51?#7.33±1.02?#

注：與術(shù)前比較,*P<0.05;與C組比較,#P<0.05

2.4 2組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較 2組術(shù)前外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后24 h外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯低于術(shù)前，CD8+均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，但L組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于C組，CD8+低于C組(P<0.05)。見表4。

組別CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+C組 術(shù)前59.65±8.2338.26±5.2225.62±3.591.58±0.22 術(shù)后24h42.77±6.35?33.28±4.41?36.80±4.18?0.73±0.11?L組 術(shù)前61.41±7.9840.00±5.3125.17±3.441.56±0.25 術(shù)后24h51.08±7.48?#38.89±4.38?#30.35±4.23?#1.29±0.18?#

注：與術(shù)前比較,*P<0.05;與C組比較,#P<0.05

2.5 2組患者外周血免疫球蛋白比較 2組術(shù)前外周血IgA、IgG、IgM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后24 h外周血 IgA、IgG、IgM均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，但L組IgA、IgG、IgM高于C組(P<0.05)。見表5。

組別IgAIgGIgMC組 術(shù)前2.75±0.3814.62±2.132.41±0.35 術(shù)后24h1.18±0.24?5.89±0.72?1.05±0.17?L組 術(shù)前2.73±0.4314.31±2.092.38±0.32 術(shù)后24h1.99±0.30?#10.33±1.60?#1.83±0.29?#

注：與術(shù)前比較,*P<0.05;與C組比較,#P<0.05

3 討論

術(shù)后疼痛是肛腸手術(shù)后常見癥狀，良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果能夠保障手術(shù)順利進(jìn)行并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[3]。目前，阿片類鎮(zhèn)痛藥物仍是臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，但長(zhǎng)期應(yīng)用患者容易耐受，且會(huì)引起嗜睡、呼吸抑制、腸蠕動(dòng)減慢、認(rèn)知障礙等不良反應(yīng)。近年來，多模式鎮(zhèn)痛作為一種新型鎮(zhèn)痛方式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中，其治療目的是通過聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式在增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果同時(shí)減少阿片類藥物用量，從而降低藥物不良反應(yīng)[4,5]。利多卡因是一種中效酰胺類局麻藥，研究顯示，圍術(shù)期(剖宮產(chǎn)術(shù)、胃腸道手術(shù)等)靜脈注射利多卡因能夠有效鎮(zhèn)痛，并促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[6]。利多卡因具有起效快、作用時(shí)間持久、且安全性高的特點(diǎn)，已經(jīng)成為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分[7]。本研究將靜脈輸注利多卡因應(yīng)用于肛腸手術(shù)患者的疼痛干預(yù)，從疼痛介質(zhì)、炎癥應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能三方面闡明其治療作用。

SP、NPY、β-EP是與疼痛關(guān)系最密切的疼痛介質(zhì)，其中SP是分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的一種神經(jīng)肽，除參與痛覺傳導(dǎo)外還能夠刺激興奮性氨基酸釋放，導(dǎo)致疼痛加重；NPY是由下丘腦分泌，主要參與神經(jīng)病理性疼痛和外傷性疼痛產(chǎn)生；β-EP是主要由垂體釋放的一種內(nèi)源性阿片肽，能夠抑制SP釋放及痛覺傳導(dǎo)，從而發(fā)揮嗎啡樣鎮(zhèn)痛作用。研究表明，術(shù)后患者血清SP、NPY、β-EP水平明顯增高，且與疼痛嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8,9]。另外，外科手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛引起下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，從而刺激下丘腦神經(jīng)元分泌NE、Cor、CP等應(yīng)激激素，造成血清NE、Cor、CP水平增高，通過增加糖異生升高血糖，不利于創(chuàng)面愈合及術(shù)后恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)前血清SP、NPY、β-EP、NE、Cor、CP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后24 h血清SP、NPY、β-EP、NE、Cor、CP均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，但L組SP、NPY、β-EP、NE、Cor、CP低于C組(P<0.05)。說明利多卡因鎮(zhèn)痛效果好，從而保障手術(shù)順利進(jìn)行；而術(shù)后疼痛與應(yīng)激激素水平密切相關(guān)，因此利多卡因鎮(zhèn)痛同時(shí)也降低了應(yīng)激反應(yīng)。

研究顯示，創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)是引起術(shù)后疼痛的重要原因。手術(shù)創(chuàng)傷部位及持續(xù)疼痛能夠促進(jìn)炎性因子分泌，后者進(jìn)一步募集中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致炎性反應(yīng)擴(kuò)大[11]。IL-1β、IL-6、TNF-α是參與炎性反應(yīng)的主要促炎因子，創(chuàng)傷早期其水平明顯增高，與疼痛程度呈正相關(guān)，可作為反映機(jī)體損傷程度的敏感指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)前血清IL-1β、IL-6、TNF-α比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后24 h血清IL-1β、IL-6、TNF-α均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，但L組IL-1β、IL-6、TNF-α低于C組(P<0.05)，提示靜脈輸注利多卡因能有效抑制肛腸術(shù)后機(jī)體炎性反應(yīng)，這可能是其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制之一。

手術(shù)創(chuàng)傷、 麻醉、過度應(yīng)激反應(yīng)等均導(dǎo)致免疫功能抑制，尤其對(duì)細(xì)胞免疫功能影響較大，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)緩慢[13]。T淋巴細(xì)胞亞群是反映細(xì)胞免疫的重要指標(biāo)，其中CD3+表示所有成熟T淋巴細(xì)胞，包括CD4+、CD8+亞群，二者的動(dòng)態(tài)平衡決定細(xì)胞免疫功能強(qiáng)弱。另外，B淋巴細(xì)胞分泌的免疫球蛋白IgA、IgG、IgM是介導(dǎo)體液免疫的敏感指標(biāo)，主要發(fā)揮免疫監(jiān)視、免疫自穩(wěn)作用。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)前外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后24 h外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM均明顯低于術(shù)前，CD8+均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，但L組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM高于C組，CD8+低于C組(P<0.05)，說明靜脈輸注利多卡因在發(fā)揮顯著鎮(zhèn)痛、抑制炎性應(yīng)激反應(yīng)作用的同時(shí)對(duì)免疫功能影響小。

綜上所述，靜脈輸注利多卡因用于肛腸手術(shù)能夠顯著抑制疼痛介質(zhì)分泌，減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)，并提高免疫功能，有助于患者術(shù)后康復(fù)。