——徐 藝 岑 玨 羅 莉 李 娜

社區(qū)首診是指社區(qū)居民首先在本人選擇的定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，由所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。目前，我國(guó)社區(qū)首診率不足10%[1]。2009年以來(lái)，國(guó)務(wù)院和原衛(wèi)生部先后提出鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共建共享，優(yōu)化資源配置，探索醫(yī)聯(lián)體體制機(jī)制，以帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平提升[2-4]。由此，各地紛紛開始醫(yī)聯(lián)體探索之路。社區(qū)首診是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要內(nèi)容。有研究指出，我國(guó)社區(qū)首診存在首診制剛性不足，基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有待提升，醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)力不足，缺乏激勵(lì)機(jī)制等問(wèn)題[5-7]。但這些文獻(xiàn)僅停留在指出問(wèn)題并給出定性建議的層面，對(duì)于醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)首診運(yùn)作內(nèi)在影響機(jī)理、社區(qū)首診動(dòng)力的探討非常有限。本研究通過(guò)建立系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型，對(duì)社區(qū)首診影響機(jī)制進(jìn)行全面地定性和定量分析，并與現(xiàn)有研究對(duì)照，旨在探索促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體中社區(qū)首診的有效方法，為政策制定提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于2013年-2017年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》(數(shù)據(jù)覆蓋2009年-2016年)，以及CNKI、萬(wàn)方、維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)中的社區(qū)首診、系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)等相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)(System Dynamics,SD)是將系統(tǒng)科學(xué)理論與計(jì)算機(jī)仿真緊密結(jié)合，研究系統(tǒng)反饋結(jié)構(gòu)與行為的一門科學(xué)。它認(rèn)為系統(tǒng)的行為模式與特性主要取決于內(nèi)部結(jié)構(gòu)?；谙到y(tǒng)行為與內(nèi)在機(jī)制間的相互緊密的依賴關(guān)系，通過(guò)數(shù)學(xué)模型的建立、運(yùn)行與試驗(yàn)，可以逐步發(fā)掘出產(chǎn)生變化形態(tài)的因果關(guān)系，從而輔助決策。其應(yīng)用范圍幾乎遍及各個(gè)領(lǐng)域，是定性與定量結(jié)合分析和研究復(fù)雜系統(tǒng)的有力工具[8-10]。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)首診是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的系統(tǒng)，各個(gè)因素間相互影響，產(chǎn)生多個(gè)反饋閉環(huán)，包括正反饋環(huán)與負(fù)反饋環(huán)。系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)適合處理這種復(fù)雜系統(tǒng)的問(wèn)題[11-13]。模型搭建步驟為：(1)目標(biāo)結(jié)構(gòu)分析。通過(guò)定性分析，對(duì)患者社區(qū)首診動(dòng)力的影響因素進(jìn)行梳理，搭建動(dòng)力架構(gòu)，明確系統(tǒng)邊界。(2)繪制系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)因果回路圖。通過(guò)因果關(guān)系分析，討論每個(gè)影響因素間的邏輯關(guān)系，為因果鏈標(biāo)注極性，用表示因果關(guān)系的反饋回路進(jìn)行描述。(3)繪制系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)存量與流量圖，并確定各變量間的方程式。根據(jù)因果回路圖，確定系統(tǒng)中各變量的類型，包括存量、流量、輔助變量、常量等，繪制系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)存量與流量圖，并結(jié)合初始化數(shù)據(jù)，擬合系統(tǒng)主要變量間的結(jié)構(gòu)方程式，從而定量表達(dá)各因素間相互作用的關(guān)系。(4)計(jì)算機(jī)仿真模擬與修正。借助計(jì)算機(jī)軟件，基于擬定的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型進(jìn)行動(dòng)態(tài)擬合至達(dá)到穩(wěn)態(tài)，并根據(jù)仿真結(jié)果對(duì)模型進(jìn)行修正，包括重新確定系統(tǒng)邊界、修正模型結(jié)構(gòu)、修正模型參數(shù)及方程式等。(5)模型檢驗(yàn)和敏感性分析。選取系統(tǒng)中關(guān)鍵變量的模型運(yùn)行結(jié)果與歷史數(shù)據(jù)相比較，驗(yàn)證模型的有效性。調(diào)整系統(tǒng)參數(shù)，以患者首診就醫(yī)選擇為情境，模擬醫(yī)聯(lián)體模式下不同政策對(duì)患者社區(qū)首診動(dòng)力的影響程度。

1.3 仿真軟件應(yīng)用

本研究使用的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)計(jì)算機(jī)軟件是由美國(guó)Ventana Systems, Inc.研發(fā)的Vensim PLE版。

2 結(jié)果與分析

2.1 模型搭建

2.1.1 系統(tǒng)影響因素 對(duì)醫(yī)聯(lián)體模式下患者社區(qū)首診動(dòng)力的影響因素進(jìn)行梳理和分析，通過(guò)專家訪談、文獻(xiàn)分析等，從患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、外部環(huán)境3個(gè)角度入手，逐步細(xì)化相關(guān)影響因素，并確定各因素間的相互影響關(guān)系。圖1展示了患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及外部環(huán)境在醫(yī)聯(lián)體模式下運(yùn)行的動(dòng)力結(jié)構(gòu)。

對(duì)于患者，就醫(yī)選擇動(dòng)力包括健康動(dòng)力、經(jīng)濟(jì)動(dòng)力、便利動(dòng)力等。健康動(dòng)力是患者對(duì)健康保障的動(dòng)力，影響因素主要包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量感知、就醫(yī)觀念等；經(jīng)濟(jì)動(dòng)力是患者就醫(yī)支出維度，影響因素包括患者的收入水平、保險(xiǎn)政策、醫(yī)院就醫(yī)選擇等；便利動(dòng)力是患者對(duì)時(shí)間便利性和距離便利性以及就診過(guò)程便利性等方面的考慮，影響因素包括醫(yī)院的資源配置決策、資源水平、整體就醫(yī)患者數(shù)量等。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要考慮品牌動(dòng)力、經(jīng)濟(jì)動(dòng)力、政治動(dòng)力等。品牌動(dòng)力包括服務(wù)水平提升動(dòng)力、執(zhí)行便利性動(dòng)力等，影響因素有診療決策、資源分配決策、轉(zhuǎn)診決策等；經(jīng)濟(jì)動(dòng)力包括診療成本、診療收益以及合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益協(xié)調(diào)等，影響因素有醫(yī)療保險(xiǎn)、區(qū)域經(jīng)濟(jì)、共享協(xié)調(diào)機(jī)制、資源管理方式等；政治動(dòng)力包括國(guó)家和區(qū)域的政策導(dǎo)向及醫(yī)院內(nèi)部的組織管理，影響因素有機(jī)構(gòu)的考核、懲罰等。

對(duì)于外部環(huán)境，主要考慮人口環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境、衛(wèi)生政策環(huán)境等。人口環(huán)境包括人口結(jié)構(gòu)、出生/死亡率、人均期望壽命等；社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境包括國(guó)家財(cái)政收入、人均收入水平等；衛(wèi)生政策環(huán)境包括政策決策、衛(wèi)生財(cái)政投入、醫(yī)保政策等。

各個(gè)因素間相互影響。例如，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平影響患者的服務(wù)質(zhì)量感知，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)水平、醫(yī)保政策和患者自身收入水平影響患者對(duì)費(fèi)用的承受度，國(guó)家衛(wèi)生財(cái)政投入影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平等。

2.1.2 因果回路圖 社區(qū)首診率最直接的影響因素是患者的社區(qū)首診動(dòng)力，社區(qū)醫(yī)院、上級(jí)醫(yī)院以及外部環(huán)境等通過(guò)社區(qū)首診宣傳、醫(yī)療服務(wù)水平、轉(zhuǎn)診合作、醫(yī)保政策、財(cái)政投入等影響患者的選擇動(dòng)力，因此，將社區(qū)首診率的影響因素分為患者的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力、健康動(dòng)力、便利動(dòng)力，參考架構(gòu)分析圖建立因果鏈，并根據(jù)其邏輯關(guān)系確定因果鏈的極性，剔除對(duì)系統(tǒng)模擬影響不大的因素，包括患者的生理狀況、地理可及性、上級(jí)醫(yī)院間的合作動(dòng)力、人口環(huán)境因素等，繪制得到社區(qū)首診模擬系統(tǒng)的因果回路圖。見圖2。

圖1 醫(yī)聯(lián)體模式下的合作動(dòng)力架構(gòu)分析圖

圖2 社區(qū)首診系統(tǒng)因果回路圖

圖2中包含3個(gè)負(fù)反饋環(huán)和2個(gè)正反饋環(huán)。隨著社區(qū)首診患者數(shù)量增加，社區(qū)醫(yī)院排隊(duì)時(shí)間延長(zhǎng)，患者社區(qū)就診便利性受到影響，降低了患者社區(qū)首診便利動(dòng)力；社區(qū)醫(yī)師日均診療量增加，醫(yī)師技術(shù)水平提高，社區(qū)醫(yī)院服務(wù)水平提高，從而提高了患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量感知，提升了患者社區(qū)首診健康動(dòng)力；醫(yī)師診療量增加，使醫(yī)務(wù)人員工作疲勞度加大，對(duì)其工作積極性產(chǎn)生一定影響，從而影響了醫(yī)師技術(shù)水平提升，進(jìn)而影響了患者社區(qū)首診健康動(dòng)力；醫(yī)務(wù)人員工作積極性較低，會(huì)影響醫(yī)生對(duì)患者病情的熟悉程度，進(jìn)而影響了患者社區(qū)首診便利動(dòng)力；首診率提升，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約率提高，使社區(qū)醫(yī)生更加熟悉患者病情，提升了患者社區(qū)就醫(yī)便利性。

2.1.3 存量流量圖 基于系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)因果回路圖，繪制存量流量圖(圖3)。以社區(qū)首診率這一核心變量為存量，患者社區(qū)首診動(dòng)力的增加和減少為流量，其余變量為輔助變量和常量。首先，依據(jù)2013年-2017年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，包括總診療人次、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心個(gè)數(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療收入、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財(cái)政補(bǔ)助收入、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師人均年業(yè)務(wù)收入、價(jià)格指數(shù)、社區(qū)門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入等，對(duì)相應(yīng)變量方程式進(jìn)行擬合，同時(shí)借鑒以往社區(qū)首診相關(guān)文獻(xiàn)中的調(diào)查數(shù)據(jù)，如社區(qū)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院的價(jià)格差異水平表和費(fèi)用水平表[14]，參考居民社區(qū)首診意愿影響因素的占比[6，15-17]等，依據(jù)模型檢驗(yàn)做出合理調(diào)整，得到患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的信任度、患者社區(qū)首診動(dòng)力等變量方程式的計(jì)算因子，從而定量表達(dá)出各因素間相互作用的關(guān)系。社區(qū)首診率這一指標(biāo)在相關(guān)資料與統(tǒng)計(jì)年鑒中并無(wú)數(shù)據(jù)，而以往文獻(xiàn)中的社區(qū)首診率均為小范圍問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)本模型參考作用不大，因此，本模型中，將社區(qū)首診率簡(jiǎn)化為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次占總診療人次的比例，數(shù)據(jù)來(lái)自2013年-2017年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，在數(shù)值上與文獻(xiàn)中的問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)不同，但在本模型中用于觀察社區(qū)首診的發(fā)展變化是較合理的。

本模型中變量方程式的建立主要有以下幾種方式：(1)積分量。社區(qū)首診率為存量，2009年的社區(qū)首診率為0.047 525 1，因此本模型中的社區(qū)首診率設(shè)為初始值為0.047 525 1的積分量。社區(qū)首診率= INTEG (患者社區(qū)首診動(dòng)力-動(dòng)力減少,0.047 525 1)，其中患者社區(qū)首診動(dòng)力、動(dòng)力減少為流量，即速率變量；(2)根據(jù)2013年-2017年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》的歷史數(shù)據(jù)以及相關(guān)文獻(xiàn)的調(diào)查數(shù)據(jù)，擬合出系統(tǒng)主要變量間的結(jié)構(gòu)方程式?；蛑苯訑M合，如城鎮(zhèn)居民人均可支配收入=2 363.4×Time+14 712、社區(qū)醫(yī)療設(shè)備=0.171 255×社區(qū)醫(yī)院收入+0.138 856×政府財(cái)政投入-38.448 8?；蛴沙跏蓟瘮?shù)據(jù)確定方程式參數(shù)以及常量等，如社區(qū)首診率初始值的設(shè)定；(3)個(gè)別無(wú)法擬合出函數(shù)關(guān)系但又有散點(diǎn)數(shù)據(jù)的，可使用表函數(shù)。如社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院自付費(fèi)用差異=價(jià)格差異水平表(“社區(qū)醫(yī)院自付費(fèi)用/上級(jí)醫(yī)院自付費(fèi)用”)，其中價(jià)格差異水平表為([(0,0)-(10,10)],(0,0.991),(0.082,0.929),(0.137,0.803),(0.22,0.653),(0.406,0.351),(0.621,0.206),(0.725,0.145),(0.828,0.101),(0.966,0.048),(1,0.035))。所有方程式構(gòu)建完畢后，運(yùn)行模擬，根據(jù)仿真結(jié)果對(duì)模型進(jìn)行反復(fù)修正，最終得到社區(qū)首診系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型。

圖3 社區(qū)首診系統(tǒng)存量流量圖

圖4 不同條件下患者社區(qū)首診動(dòng)力變化對(duì)比

圖5 不同條件下社區(qū)首診率變化對(duì)比

2.2 模型檢驗(yàn)

選取社區(qū)門診費(fèi)用、總診療人次、平均每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療人次、社區(qū)首診率等幾個(gè)主要變量的模擬結(jié)果，與實(shí)際數(shù)據(jù)(2009年-2016年)進(jìn)行比較，經(jīng)過(guò)參數(shù)調(diào)試后得到，擬合的變量數(shù)據(jù)擬合度均較高(R2>0.95)，由模型運(yùn)行模擬得到的變量與實(shí)際數(shù)據(jù)也較為貼合。

2.3 政策模擬

參考現(xiàn)有文獻(xiàn)中患者社區(qū)首診意愿的影響因素以及模型中的參數(shù)，將社區(qū)藥品種類、政府衛(wèi)生財(cái)政投入、社區(qū)首診宣傳力度的參數(shù)提高將近一倍，將社區(qū)門診費(fèi)用、社區(qū)醫(yī)院與綜合醫(yī)院的費(fèi)用自付比等參數(shù)降為原來(lái)的一半，得到圖4、圖5，可以看到，不同參數(shù)對(duì)提升社區(qū)首診率的影響力度是不同的。影響最為顯著的是提高社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例和降低社區(qū)醫(yī)院費(fèi)用，由此可見，盡管社區(qū)就診費(fèi)用已有優(yōu)勢(shì)，但患者對(duì)價(jià)格仍然十分敏感。加大社區(qū)首診宣傳力度對(duì)提升社區(qū)首診率的促進(jìn)作用也較大，甚至相較于擴(kuò)充社區(qū)藥品種類的措施具有更大優(yōu)勢(shì)。單純依靠增加政府衛(wèi)生財(cái)政投入則收效甚微。

3 討論

社區(qū)首診在合理配置醫(yī)療資源，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，控制衛(wèi)生費(fèi)用等方面具有重要作用[15-16]。推進(jìn)社區(qū)首診也是緩解目前我國(guó)衛(wèi)生資源利用不合理、患者無(wú)序就醫(yī)問(wèn)題的重要途徑之一。眾多調(diào)查表明[6，17-18]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平低、藥品種類少、醫(yī)療設(shè)備少、對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的不了解與不信任是居民不愿意到社區(qū)首診的主要因素。提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不可能一蹴而就，也不是依靠改善某一環(huán)節(jié)就可以做到，增加社區(qū)藥品和設(shè)備種類，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，改善醫(yī)務(wù)人員收入情況，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，緊密社區(qū)醫(yī)生與患者之間的聯(lián)系，暢通患者上轉(zhuǎn)通道等必不可少。只有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量越高, 患者才會(huì)對(duì)其越信任,從而愿意去社區(qū)首診。結(jié)合本研究結(jié)果，對(duì)患者社區(qū)首診提出建議如下：

3.1 提高社區(qū)就診醫(yī)保報(bào)銷比例

經(jīng)濟(jì)因素是影響居民就醫(yī)選擇的重要因素之一。輕癥患者是社區(qū)醫(yī)院的主要服務(wù)對(duì)象，當(dāng)社區(qū)醫(yī)院與綜合醫(yī)院的費(fèi)用相差不大時(shí)，出于對(duì)綜合醫(yī)院的信任，患者通常會(huì)選擇去綜合醫(yī)院就診。因此，提高社區(qū)就診的醫(yī)保報(bào)銷比例可以有效幫助社區(qū)醫(yī)院吸引患者。發(fā)揮醫(yī)保的導(dǎo)向作用，對(duì)社區(qū)首診的患者適當(dāng)降低就診費(fèi)用的自付比例，合理拉開各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)保支付比例，對(duì)促進(jìn)社區(qū)首診與分級(jí)診療都有重要意義。

3.2 降低社區(qū)就診費(fèi)用

現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，患者對(duì)社區(qū)就診的費(fèi)用較為滿意。從仿真模擬的結(jié)果來(lái)看，降低社區(qū)就診費(fèi)用與拉大社區(qū)醫(yī)院與綜合醫(yī)院的費(fèi)用自付比例對(duì)促進(jìn)社區(qū)首診的作用十分接近，說(shuō)明患者對(duì)價(jià)格較為敏感。適當(dāng)合理地降低社區(qū)就診費(fèi)用，增加社區(qū)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，依舊是吸引患者選擇社區(qū)首診的有效方式之一。

3.3 加強(qiáng)社區(qū)首診宣傳

以往調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對(duì)社區(qū)首診制的知曉率不到50%[6]。居民對(duì)社區(qū)首診的了解是居民選擇到社區(qū)首診的基礎(chǔ)。通過(guò)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型仿真發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)社區(qū)首診的宣傳可以有效地促進(jìn)社區(qū)首診的推行。因此，有必要通過(guò)宣教讓更多居民了解社區(qū)首診制的相關(guān)政策，了解選擇社區(qū)首診的優(yōu)點(diǎn)和流程。同時(shí)，也要加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)排隊(duì)時(shí)間短、醫(yī)患熟悉、流程簡(jiǎn)單、就醫(yī)方便等的宣傳，讓居民更加了解和信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步引導(dǎo)居民有序就醫(yī)。

3.4 合理擴(kuò)充社區(qū)藥品種類

從對(duì)患者社區(qū)首診意愿的調(diào)查結(jié)果中可以看到，社區(qū)藥品種類是影響程度靠前的因素。通過(guò)模型模擬結(jié)果發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)充社區(qū)藥品種類確實(shí)可以促進(jìn)社區(qū)首診，但其影響程度相對(duì)有限。社區(qū)藥品種類對(duì)社區(qū)慢病管理等有影響，可以考慮在藥品管理等相關(guān)制度下，根據(jù)患者需求合理擴(kuò)充社區(qū)藥品種類。