——陳 玲 張 貞 趙宗歡 田 媛 樊 霞 翟君麗 周高陽 仲月霞 張登文

1 主題選定

圈員采用5-3-1評分法，從上級重視程度、重要性、迫切性、圈能力4個方面，對提出的備選主題進行評價，得分第一順位“降低缺血性腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率”被選定為本期活動主題。

名詞定義：臨床上，缺血性腦卒中患者常因咳嗽、吞咽反射減弱等原因，導(dǎo)致口咽分泌物、胃內(nèi)容物及食物反流誤吸入肺而引起肺部炎癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往無支氣管及肺部疾病史；(2)腦卒中后出現(xiàn)嗆咳、氣急、發(fā)紺、咳嗽、咯痰、發(fā)熱等癥狀；(3)雙肺干、濕啰音，體溫>37.5℃；(4)外周血白細(xì)胞> 11×109/ L，中性粒細(xì)胞百分率> 70%，肺部胸片或CT提示雙肺有片狀陰影。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)頭顱MRT/CT檢查確診為缺血性腦卒中患者；(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時已出現(xiàn)誤吸或肺炎；(2)住院<24h；(3)年齡≥70歲。

衡量指標(biāo)：缺血性腦卒中吸入性肺炎發(fā)生率=入院后發(fā)生吸入性肺炎患者例數(shù)/符合標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中住院患者例數(shù)×100%。

選題背景：我國是全世界腦卒中發(fā)病率最高的國家之一，其中84%為缺血性腦卒中患者，目前已有1 110萬缺血性腦卒中患者[1-2]。缺血性腦卒中患者中有19%～33%會發(fā)生吸入性肺炎[3]，一旦發(fā)生肺炎，并發(fā)癥多，危害大，病死率高達(dá)20%～34%[4-5]。然而，在臨床工作中，醫(yī)護人員往往只注重原發(fā)病腦卒中治療，忽視了吸入性肺炎的預(yù)防。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于缺血性腦卒中治療、吸入性肺炎預(yù)防及治療單方面的研究較多，但缺血性腦卒中合并吸入性肺炎的研究相對較少，本次活動具有一定意義。

圖2 吞咽功能障礙導(dǎo)致吸入性肺炎的原因分析

圖3 鼻飼飲食與胃食管反流導(dǎo)致吸入性肺炎的原因分析

圖4 咽反射減弱導(dǎo)致吸入性肺炎的原因分析

2 活動計劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

3.1 相關(guān)流程分析(圖1)

圖1 改善前流程

3.2 數(shù)據(jù)收集與分析

收集2017年9月11日-10月22日符合標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中患者96例，由專人進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計、匯總與分析，計算得出符合標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率為34.4%。

對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進一步分析發(fā)現(xiàn)，吞咽功能障礙、鼻飼飲食或胃食管反流、咽反射減弱3項累計百分比達(dá)81.8%，依據(jù)80/20法則，為本期活動改善重點。

4 目標(biāo)設(shè)定

圈員通過5-3-1評分法，對圈能力進行測評，得出圈能力為80%。根據(jù)目標(biāo)值計算公式[6]，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力= 34.4%-(34.4%×81.8%×80%)=11.9%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3、圖4)

5.2 要因確認(rèn)

將所有末端因素分類制表，圈員以5-3-1評分法進行要因圈選。圈員共8人，總分40分，依據(jù)80/20法則，32分以上為要因。選定要因有：(1)慣性思維；(2)相關(guān)知識缺乏；(3)宣教知識更新不及時；(4)認(rèn)識不到位；(5)留置胃管；(6)無風(fēng)險評估量表；(7)培訓(xùn)考核流于形式；(8)考評制度不完善；(9)操作流程不完善；(10)流程過于繁瑣。按照其共性整理歸納為5個要因：(1)風(fēng)險評估不到位；(2)缺乏相關(guān)制度及操作流程；(3)培訓(xùn)考核未落實；(4)醫(yī)護患認(rèn)識不到位；(5)管路因素。

表1對策擬定與整合

真因?qū)Σ叻桨柑岚溉嗽u價(分)可行性效果性圈能力自主性總分(分)判定負(fù)責(zé)人實施時間對策編號風(fēng)險評估不到位成立管理小組,明確分工翟君麗34363436140√張貞2017.11.09-2018.01.29對策一選擇適宜的誤吸風(fēng)險評估量表王小琴36322836132√翟君麗2017.11.13-2018.01.31對策一建立醫(yī)護一體化微信交流平臺田媛32363428130√翟君麗2017.11.09-2018.01.31對策一合理排班,確保準(zhǔn)確評估周高陽30323638136√樊霞2017.11.13-2018.01.31對策一醫(yī)護一體化精準(zhǔn)篩查張貞30322832122√樊霞2017.11.13-2018.01.31對策一醫(yī)護患認(rèn)識不到位更新知識,摒棄慣性思維趙宗歡32343636138√田媛2018.01.22-2018.01.31對策二多途徑對患方進行健康宣教張貞34323634136√王小琴2017.11.09-2018.01.31對策二醫(yī)護一體化健康指導(dǎo)田媛30283230120√樊霞2017.11.09-2018.01.31對策二做好目視管理翟君麗30283228118√翟君麗2018.01.15-2018.01.31對策二早期進行吞咽功能訓(xùn)練田媛30283230120√樊霞2017.11.09-2018.01.31對策二缺乏相關(guān)制度及操作流程制定吸入性肺炎預(yù)防管理流程周高陽28363436134√翟君麗2017.11.20-2017.11.26對策三制定預(yù)防吸入性肺炎管理SOP趙宗歡32363028126√張貞2017.11.27-2017.12.03對策三制作患方宣教手冊趙宗歡30322630118√張貞2017.11.27-2017.12.03對策三制定誤吸應(yīng)急預(yù)案流程趙宗歡32242836120√張貞2017.11.27-2017.12.03對策三制定質(zhì)量控制制度趙宗歡34283028120√張貞2017.11.27-2017.12.03對策三更新相關(guān)護理常規(guī)樊霞30322834124√樊霞2017.11.27-2017.12.03對策三培訓(xùn)考核未落實制定詳實的培訓(xùn)計劃田媛30302832120√趙宗歡2018.01.02-2018.01.31對策四邀請專家授課張登文30283034122√閆忠軍2018.01.02-2018.01.31對策四微信平臺推送相關(guān)知識張貞28323226118√樊霞2017.11.09-2018.01.31對策四安排人員到康復(fù)中心參加培訓(xùn)樊霞34323634136√張貞2018.01.08-2018.01.14對策四成立考核小組樊霞28303026114√翟君麗2018.01.02-2018.01.31對策四嚴(yán)格考核翟君麗26303032118√樊霞2018.01.02-2018.01.31對策四完善培訓(xùn)記錄,定期檢查樊霞2624202494×

5.3 真因驗證

依據(jù)現(xiàn)場、現(xiàn)實、現(xiàn)物原則，利用真因驗證查檢表，于2017年10月進行查檢，統(tǒng)計匯總資料發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險評估不到位、缺乏相關(guān)制度及操作流程、培訓(xùn)考核未落實、醫(yī)護患認(rèn)識不到位4項累計百分比達(dá)90.9%，依據(jù)80/20法則，為真因。

6 對策擬定與整合

全體圈員展開頭腦風(fēng)暴會議，對4條真因根據(jù)5W1H原則詳細(xì)制定對策，并從可行性、效果性、圈能力、自主性4方面進行評價。總分120分，依據(jù)80/20法則，96分以上為可行對策。共選定22條對策，按照其共性，歸納整合為4大對策群組予以實施。見表1。

7 對策實施與檢討

對策群組一：成立小組，科學(xué)管理，準(zhǔn)確評估

對策內(nèi)容：(1)成立管理小組，由卒中醫(yī)生、護士長及護理骨干組成，并明確人員分工，細(xì)化職責(zé)。(2)查閱文獻(xiàn)，從眾多評估量表中選擇效度及信度均較高的SSA(標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能)評估量表，作為風(fēng)險評估量表。(3)合理排班，保證活動初期每班都有小組專門評估成員在崗，準(zhǔn)確完成患者風(fēng)險評估及篩查，確保評估同質(zhì)化。(4)建立醫(yī)護一體化微信交流平臺，對執(zhí)行過程中存在的問題展開頭腦風(fēng)暴討論，共同商討解決方案。

效果確認(rèn)：缺血性腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率由34.4%降低為26.7%。

對策群組二：更新醫(yī)護理念，改變慣性思維，提高醫(yī)護患認(rèn)知度

對策內(nèi)容：(1)查閱指南及專家共識，邀請專家授課，組織醫(yī)護人員共同學(xué)習(xí)，統(tǒng)一認(rèn)識，樹立“防大于治”理念；更新護理常規(guī)，摒棄臨床慣性思維，創(chuàng)新測量方法，改變胃管留置長度，更改鼻飼方式由間斷推注為持續(xù)泵入。(2)醫(yī)護一體共同查房，由醫(yī)生講解吸入性肺炎發(fā)生原因及危害，由護士講解注意事項及預(yù)防措施。(3)多途徑、多形式宣教。制定圖文并茂、通俗易懂的健康教育手冊發(fā)放給患方，循環(huán)播放宣教視頻，病區(qū)等候區(qū)制作宣教展板，走廊粘貼宣教海報。(4)購置吞咽康復(fù)訓(xùn)練儀，錄制操作視頻。(5)利用“鄰客醫(yī)生”手機APP和微信為患者建群，定時推送宣教內(nèi)容，及時答疑解惑，提高患方認(rèn)知度、依從性及滿意度。

圖5 改善后流程

表2活動檢討與改進

活動項目優(yōu)點缺點或今后改進方向主題選定結(jié)合實際發(fā)現(xiàn)問題,選出主題較重要對重癥患者而言,本主題針對性不強活動計劃擬定責(zé)任到人時間安排合理性有待提高現(xiàn)狀把握通過資料收集、調(diào)查統(tǒng)計等,準(zhǔn)確把握本期活動改善重點在資料統(tǒng)計分析上應(yīng)更加精確目標(biāo)設(shè)定結(jié)合圈能力及問題需解決的緊迫性,利用公式設(shè)定目標(biāo),客觀、可及進一步挖掘圈員潛能解析運用品管圈手法解析,主次要因分析全面圈會討論耗時較長,工具應(yīng)用熟練度有待提高對策擬定提出對策問題針對性強,較全面,臨床可操作性強政策支持及成本付出考慮不到位對策實施與檢討責(zé)任到人,任務(wù)明確,分工協(xié)作,能及時分析、檢討、改進溝通能力有待加強,改進措施實施力度欠佳效果確認(rèn)通過資料收集和數(shù)據(jù)比較等,使改善效果更具說服力效果維持需持續(xù)關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序簡潔明了,方便學(xué)習(xí),可行性強有些對策未能制定標(biāo)準(zhǔn)化圈會運作情形圈員能夠積極主動完成任務(wù),每次會議都能按時參加提高圈會效率,節(jié)省圈員時間遺留問題僅關(guān)注腦卒中住院患者吸入性肺炎相關(guān)情況,但實際臨床上>45%的患者在急診入院時已伴有吸入性肺炎,這將是后期繼續(xù)關(guān)注的問題

效果確認(rèn)：缺血性腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率由26.7%降低為19.3%。

對策群組三：建立相關(guān)制度，制定預(yù)防流程

對策內(nèi)容：(1)查閱文獻(xiàn)、指南與專家共識，建立“缺血性腦卒中患者誤吸篩查流程”“缺血性腦卒中患者誤吸預(yù)防流程”。(2)醫(yī)護一體制定缺血性腦卒中患者吸入性肺炎預(yù)防管理流程，包括氣道管理流程、氣管插管口腔護理流程、鼻飼管理流程等。(3)制定缺血性腦卒中患者發(fā)生誤吸或窒息應(yīng)急處置預(yù)案等。(4)查閱腦卒中治療規(guī)范及2018年缺血性腦卒中治療專家共識，制定缺血性腦卒中患者吸入性肺炎體位管理SOP及危重缺血性腦卒中患者鼻飼管理SOP等，將相關(guān)內(nèi)容納入護理常規(guī)，并及時更新。(5)制定缺血性腦卒中患者吸入性肺炎預(yù)防質(zhì)量控制制度。

效果確認(rèn)：缺血性腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率由19.3%降低為13.2%。

對策群組四：加強培訓(xùn)，嚴(yán)格考核，規(guī)范執(zhí)行

對策內(nèi)容：(1)根據(jù)臨床需求制定專項培訓(xùn)計劃，為期4周。(2)培訓(xùn)形式多樣化，如邀請專家授課、微信平臺推送相關(guān)知識、實操演示、臨床情景模擬等。(3)對制定的SOP及更新的護理常規(guī)及時培訓(xùn)。(4)選派小組骨干到康復(fù)中心進行實操培訓(xùn)。(5)嚴(yán)格考核?？己擞蓚€人提出申請，考核小組按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格把關(guān)，理論及操作考核成績>90分為合格，并發(fā)放合格證。(6)落實三級質(zhì)控制度，每日抽查執(zhí)行情況，每月匯總存在問題并改進。

效果確認(rèn)：缺血性腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率由13.2%降低為10.4%。

8 效果確認(rèn)

(1)調(diào)查2018年2月5日-3月10日96例缺血性腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率，為10.4%，目標(biāo)達(dá)成率為106.67%，進步率為70.59%。

(2)完善了與主題相關(guān)的流程，見圖5。

(3)活動后，圈員在責(zé)任感、品管手法、溝通配合、凝聚力、活動信心、積極性、解決問題能力等方面均較活動前取得了一定進步。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

本次活動形成7項標(biāo)準(zhǔn)化文件，分別是：(1)改善后流程；(2)腦卒中患者誤吸風(fēng)險評估流程；(3)誤吸及吸入性肺炎標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防流程；(4)氣道管理流程；(5)鼻飼管理流程；(6)經(jīng)口氣管插管口腔護理流程；(7)誤吸應(yīng)急預(yù)案。將所有標(biāo)準(zhǔn)化文件通過持續(xù)學(xué)習(xí)促使科室所有人員掌握并遵循。

10 活動檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

下一期活動主題：多學(xué)科協(xié)作構(gòu)建缺血性腦卒中患者“急診-住院-康復(fù)”全程吸入性肺炎預(yù)防SOP。