王媚　劉佳　胡松　毛擁軍

[摘要]肌少癥表現(xiàn)為年齡增長性的骨骼肌質(zhì)量、力量和功能降低。心力衰竭并發(fā)肌少癥病人更易出現(xiàn)肌力下降。心力衰竭病人可出現(xiàn)心肌萎縮及壞死等各種病理改變，心肌質(zhì)量也隨著心力衰竭的進展而發(fā)生顯著的變化。通過實時三維超聲心動圖測算心肌質(zhì)量可以評估心力衰竭并發(fā)肌少癥的病情嚴重程度，為臨床診斷心力衰竭及肌少癥提供更為方便、可靠的方法。本文主要對肌少癥的定義及診斷標準、慢性心力衰竭并發(fā)肌少癥的特點以及心肌質(zhì)量的評估等進行綜述。

[關(guān)鍵詞]肌減少癥;慢性心力衰竭;超聲心動描記術(shù)，三維;綜述

[中圖分類號]R746.4;R541.6

[文獻標志碼]A

[文章編號]2096-5532（2020）01-0119-04

我國老齡化趨勢越來越明顯，而肌少癥作為一種老年綜合征，與各種不良健康后果相關(guān)，近年來得到了廣泛的研究。肌少癥表現(xiàn)為年齡增長性的骨骼肌質(zhì)量、力量和功能降低。肌量減少和肌力減弱同樣可以在心力衰竭尤其是終末期心力衰竭中見到。肌少癥是慢性心力衰竭（CHF）病人的重要并發(fā)癥，嚴重影響病人的預后。同時，心力衰竭又可以加速骨骼肌病變的發(fā)生。心力衰竭并發(fā)肌少癥病人更易出現(xiàn)肌力下降，影響病人日常運動能力，促進衰弱和心源性惡病質(zhì)的發(fā)生，增加再住院率和病死率。肌少癥主要表現(xiàn)為骨骼肌的改變，骨骼肌病變參與CHF的病理生理機制近年來逐漸受到重視。心力衰竭病人可出現(xiàn)心肌萎縮及壞死等各種病理改變，心肌質(zhì)量也隨著心力衰竭的進展而發(fā)生顯著的變化。心力衰竭與肌少癥有著密不可分的關(guān)聯(lián)，通過測算心肌質(zhì)量評估心力衰竭進而得出肌少癥病人骨骼肌量的變化成為一種重要并方便的手段。實時三維超聲心動圖（RT-3DE）在測量心肌質(zhì)量方面具有經(jīng)濟、簡便、有效的優(yōu)勢，為臨床診

[CM（25*2]斷心力衰竭及肌少癥提供了更為方便、可靠的方法，將更有

利于在CHF人群中篩選肌少癥，從而更好地指導臨床。本文主要對肌少癥的定義及診斷標準、CHF并發(fā)肌少癥的特點以及心肌質(zhì)量的評估等進行綜述，從而為心力衰竭并發(fā)肌少癥的診斷和防治提供依據(jù)。

1肌少癥

1.1肌少癥的定義

肌少癥是一種與年齡相關(guān)的進行性的以全身肌量減少、肌力下降、肌肉功能減退為主要表現(xiàn)的綜合征[1]。肌少癥在平均年齡65歲人群中的患病率為5%～13%，在85歲人群中則升至11%～50%[2]。年齡增長會使老年人肌肉的質(zhì)量減少、強度減弱，從而影響老年人的運動能力[3]。國外有研究表明，肌少癥是老年人院外1年死亡率的預測因素[4]。

1.2肌少癥的檢查途徑

肌少癥有二維性，需要從定量和定性兩個方面進行客觀評價。因此，全面識別肌少癥需要不同的工具和方法[5]。

1.2.1通過測量握力、肌量以及步速綜合評估肌少癥目前國際上普遍認可的肌少癥診斷標準，其主要診斷指標包括肌量（肌肉質(zhì)量測量）、握力（肌肉力量測量）及步速（肌肉功能測量）。①肌肉質(zhì)量的測量：通過雙能X線骨密度儀（DXA）、

CT、磁共振成像（MRI）等設(shè)備測量不同部位的肌肉質(zhì)量。如可采用DXA測定肌肉質(zhì)量，計算相對骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（RSMI，即四肢骨骼肌質(zhì)量與身高平方的比值）。②肌肉力量的測量：手握力方便易測且可大致反映其他部位的肌肉力量，故推薦測量手握力（平靜狀態(tài)下應用手握力計重復測量2次，取平均值）;③肌肉功能的測量：步速是一項很好的客觀指標，方便開展而且被測者易于接受，故推薦日常步速法評估肌肉功能，如6m步行試驗（室內(nèi)以正常速度行走6m，測量所用時間，重復2次，取平均值）。

1.2.2通過CT測量腰大肌橫截面積選擇第3腰椎（L3）平面，通過測量腰大肌橫截面積來估計一般人群中人體組織總量[6]。L3肌肉指數(shù)定義為L3平面肌肉的橫截面積[5]?？衫眯夭緾T圖像測量L3平面肌肉的橫截面積。

1.3肌少癥的診斷標準

歐洲老年人肌少癥工作組（EWGSOP）[7]于2010年首次提出肌少癥的診斷標準和分級，以肌量減少、肌力下降及肌肉功能減退3個方面作為診斷依據(jù)，同時將肌少癥分為3期（肌少癥初期、肌少癥期及重度肌少癥期）[8]。具體診斷標準如下：①男性RSMI<7.0kg/m2，女性<5.4kg/m2即為肌量減少[9];②男性握力<26kg，女性<18kg即為握力下降;③步行速度<0.8m/s即為步速減慢[10]。在肌量減少的基礎(chǔ)上存在握力下降或步速減慢即可診斷為肌少癥[11]。亞洲肌少癥工作組（AWGS）[12]在2014年公布的亞洲肌少癥共識也采用了相似診斷思路，其診斷標準為：①雙能X線吸收法測定全身骨骼肌質(zhì)量，計算其與身高平方的比值，男性<7.0kg/m2、女性<5.4kg/m2;②握力（男性<26kg、女性<18kg）和步速（6m日常步速<0.8m/s）2項至少符合1項。EWGSOP[7]、國際肌少癥工作組[13]、AWGS[12]先后提出觀點相仿的診斷標準。另有研究支持可通過腰大肌橫截面積診斷肌少癥：當男性L3平面肌肉指數(shù)<55cm2/m2、女性<39cm2/m2即支持肌少癥的診斷[14]。但是由于年齡、性別、種族、基因、環(huán)境等多種因素的影響，目前國內(nèi)外對于肌少癥的診斷標準暫未達成共識。

2心力衰竭并發(fā)肌少癥

2.1心力衰竭并發(fā)肌少癥特點

肌少癥與CHF密切相關(guān)。有研究顯示，肌少癥在60～70歲老年人群中的患病率為5%～13%，而在平均年齡67歲的CHF病人中肌少癥的患病率則高達19.5%[15]，表明老年心力衰竭病人較非心力衰竭者肌少癥的患病率更高，甚至在心力衰竭早期即可出現(xiàn)[16]。肌少癥雖然是一種年齡增長性疾病，但并發(fā)CHF可以加速骨骼肌病變發(fā)生，在疾病早期即可出現(xiàn)外周骨骼肌組織減少[17]，較不并發(fā)CHF病人更易表現(xiàn)出運動耐量及運動能力的下降[18]，加速肌少癥病情惡化。而肌少癥作為CHF的并發(fā)癥，又嚴重影響著CHF的病情進展及預后。有研究表明，肌少癥是CHF病人功能下降的獨立預測因素，還可以導致CHF病人出現(xiàn)衰弱的臨床特點，如跌倒、失能等[2]。有研究顯示，并發(fā)肌少癥的CHF病人，具有較低的微營養(yǎng)評估分值，進一步證實心力衰竭病人更易發(fā)生肌少癥，二者相互影響使病人的生活能力進一步下降，遠期病死率及再入院率上升，也給老年人的精神及心理帶來負擔[19]。

2.2心力衰竭并發(fā)肌少癥的機制

近幾年，骨骼肌在CHF進展過程中的作用受到更多的關(guān)注。CHF并發(fā)肌少癥的機制尚不十分明確，現(xiàn)有的研究已發(fā)現(xiàn)與血管緊張素、促炎癥生長因子、肌肉生長抑制素等多種因素相關(guān)[20]。CHF病人骨骼肌病變主要表現(xiàn)在肌肉質(zhì)量減少，這是由于CHF可導致骨骼肌蛋白降解增加、合成減少，而骨骼肌纖維轉(zhuǎn)化、毛細血管分布密度降低、血供受損、線粒體功能下降等是導致骨骼肌功能障礙主要原因[21]。

從組織病理學的角度，肌少癥主要表現(xiàn)為Ⅱ類骨骼肌纖維萎縮和死亡，細胞器如線粒體不斷減少，同時伴隨著肌纖維之間的脂肪組織沉積增加，肌肉衛(wèi)星細胞數(shù)量減少和功能下降[22]。與骨骼肌一樣，心肌也是橫紋肌，二者病變機制可能相似。國外有動物實驗研究提示，隨著年齡增長，線粒體DNA氧化損傷、細胞間結(jié)締組織增多等多種與骨骼肌病變類似改變均發(fā)生在心肌細胞中[23]。另外，國外有動物模型實驗發(fā)現(xiàn)，骨骼肌分泌的一類物質(zhì)——心臟保護因子，其有多種分類，均可以減輕心臟的損傷[24]。肌少癥病人骨骼肌的病變使心臟保護因子的分泌減少，從而減弱了其對心臟的保護作用。最近的國外研究證實，CHF并發(fā)肌少癥病人的內(nèi)皮功能大大下降，并且在高齡病人中，骨骼肌減少與冠狀動脈粥樣硬化等病理改變密切相關(guān)[25]，這可能是肌少癥影響CHF病變的另一原因。

2.3肌少癥對心力衰竭發(fā)生發(fā)展的影響

CHF病人多有乏力、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，但這些表現(xiàn)不僅僅是心功能下降或者血流動力學功能異常引起的[20]。肌少癥引起血管內(nèi)皮功能障礙和四肢骨骼肌質(zhì)量、力量異常從而導致運動功能減退，是終末期心力衰竭病人發(fā)生衰弱、失能及死亡的重要病理生理基礎(chǔ)，而衰弱又進一步加重肌肉質(zhì)量下降和功能障礙[21]。其中氣道、心臟等部位的肌量減少和肌力下降導致CHF病人進一步呼吸困難和心功能下降。ABSHIRE等[26]研究指出，心力衰竭病人并發(fā)肌少癥致肌肉質(zhì)量減少，是老年人骨質(zhì)疏松及骨折的高危因素。心力衰竭并發(fā)肌少癥的臨床表現(xiàn)越嚴重，其預后就越差[27]。

3心肌質(zhì)量評估

CHF病人心功能下降，心肌肥厚，導致心室重構(gòu)，隨著病情的加重，心肌逐漸低氧、壞死，進而被纖維組織替代，從而導致心肌質(zhì)量下降。因此，通過檢測心肌來評估及診斷肌少癥是一個極具意義的發(fā)展方向。

3.1左心室心肌質(zhì)量（LVM）及心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）與心力衰竭

心肌重塑是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的共同病理過程，也是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的決定性機制[28]。而在心肌重塑過程中，LVM及LVMI的變化尤為明顯。LVM是心臟病變的指標，與心功能密切相關(guān)，對判斷心血管疾病及心力衰竭起著重要作用。Framingham試驗結(jié)果證明，在心肌病、高血壓、冠心病及瓣膜病等多種心血管疾病中，左心室肥厚對心臟前、后負荷改變的適應起著至關(guān)重要的作用，準確測量LVM在心血管疾病的臨床診斷、治療及預后判斷中具有重要的臨床意義[29]。國外有研究結(jié)果表明，LVM主要受左心室室壁厚度及室腔大小的影響[30]。心力衰竭較非心力衰竭病人測得的LVM及LVMI明顯升高。這是由于心力衰竭時射血功能減低，心室前、后負荷增加，從而心肌收縮力增加，刺激心肌細胞肥厚，心室擴大、重塑，最終導致心肌質(zhì)量增加。臨床上心力衰竭病情越重，左心室腔擴大越明顯，LVM增加越多。

3.2LVM及LVMI的測定

準確測量LVM對于評價心血管疾病具有重要意義，但目前缺乏可廣泛應用的檢測方法。核磁共振、活體血管造影、核素心肌斷層顯像和尸檢等是比較準確的方法，但技術(shù)復雜、操作有創(chuàng)且價格高昂，臨床應用受到限制。RT-3DE具有無創(chuàng)、廉價、便于操作等特點，在對心功能、射血分數(shù)、心室腔形態(tài)、心肌收縮功能等檢測上及評價LVM和心功能中越來越得到臨床的認可[31]。

受檢者于平靜狀態(tài)下取左側(cè)臥位，應用美國GE公司彩色多普勒超聲設(shè)備，進行RT-3DE檢查?？赏ㄟ^以下兩種方法計算LVM。①測量左心室舒張末容積（LVEDV）、左心室每搏輸出量（LVSV）及左心室射血分數(shù)（LVEF），三維立體構(gòu)建舒張末期左心室心外膜面，儀器自動得出左心室體積，與左心室心腔體積相減得出心肌體積，再乘以心肌密度（1.05g/cm3），即為LVM[32]。②于心室舒張末期測量左心室內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVS）及左心室后壁厚度（LVPW），應用DEIEREUX等[33]的LVM校正公式計算LVM，連續(xù)3次取其平均值[34]。LVMI（g/m2）=LVM/BSA[35]，其中BSA為體表面積[36-37]。1987年，國外ARYA等[38]提出診斷左心室肥厚的標準為：男性LVM>294g，女性>198g;男性LVMI>150g/m2，女性>120g/m2。2001年，國內(nèi)學者陸文良等[39]提出的LVMI參考值如下：男性（85.60±15.52）g/m2，女性（82.53±13.64）g/m2[40]。

總之，RT-3DE在測量LVM方面以及早期判斷LVM的變化情況中具備更加準確、快捷、經(jīng)濟的優(yōu)勢，為臨床判定心功能分級提供了一種有效的檢查方法[31]。

4小結(jié)

目前的研究提示，肌少癥主要表現(xiàn)為骨骼肌的改變，而骨骼肌病變參與CHF的病理生理機制近年來逐漸受到重視。CHF可出現(xiàn)心肌萎縮及壞死等各種病理改變，心肌質(zhì)量也隨著心力衰竭的進展而發(fā)生顯著的變化。心力衰竭病人不僅有心肌的改變，還有骨骼肌的改變。肌少癥病人的心肌質(zhì)量是有所改變的，對CHF病人的預后存在不良影響。CHF與肌少癥有著密不可分的關(guān)聯(lián)，通過測算心肌質(zhì)量評估CHF并發(fā)肌少癥病人的病情嚴重程度及預后成為一種重要且方便的手段[20]。肌肉質(zhì)量的評估通常需要應用CT、MRI或DXA等檢查，雖然這些檢查得到的結(jié)果更加精確，但是在臨床中難以開展和施行。相比之下RT-3DE能更加經(jīng)濟、簡便、有效地測量出LVM并可及早判斷LVM的變化情況，為臨床診斷心力衰竭及肌少癥提供了更為方便、可靠的方法，將更有利于在CHF人群中篩選肌少癥，從而更好地指導臨床。

肌少癥是CHF的重要并發(fā)癥之一，其主要體現(xiàn)在兩個方面：一方面心力衰竭病程進展可造成病人骨骼肌的損害，發(fā)展為肌少癥;另一方面，肌少癥亦可表現(xiàn)為心肌質(zhì)量的下降，從而影響心功能，進而加快心力衰竭的發(fā)生與進展。這為肌少癥的預防和治療研究提供了新的思路。

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（本文編輯 馬偉平）