■ 王 欽 賀 濤 谷向民 何忠杰 滕佳慧 王觸靈

危重病患者的救治是從現(xiàn)場到醫(yī)院的連續(xù)過程，其中轉(zhuǎn)運是重要環(huán)節(jié)。目前，我國醫(yī)療轉(zhuǎn)運體系尚未覆蓋非急救轉(zhuǎn)運領(lǐng)域[1]，承擔(dān)“現(xiàn)場-基層醫(yī)院-上級醫(yī)院”向上轉(zhuǎn)運服務(wù)的多為各地120/999急救中心、三甲醫(yī)院急救中心，承擔(dān)“上級醫(yī)院-基層醫(yī)院或家庭”向下轉(zhuǎn)運服務(wù)的多為基層二級醫(yī)院。每年急救患者中約10%無法在第一時間得到有效救治[2]。本研究收集了某三甲醫(yī)院急救中心以及某二甲醫(yī)院部分轉(zhuǎn)運服務(wù)資料進(jìn)行對比研究，對改善醫(yī)療轉(zhuǎn)運服務(wù)提出建議。

1 資料與方法

1.1 患者長途轉(zhuǎn)運資料

1.1.1 該三甲醫(yī)院急救中心患者轉(zhuǎn)運資料。2013年12月～2018年5月，該三甲醫(yī)院急救中心轉(zhuǎn)運危重患者297例，其中男191例、女106例；年齡1～75歲，全部為急救中心救護(hù)車長途轉(zhuǎn)運。危重患者診斷包括腦出血38例、腦梗死29例、消化道出血26例、呼吸衰竭11例、多發(fā)傷28例、顱腦外傷44例及其他。

1.1.2 該二甲醫(yī)院患者轉(zhuǎn)運資料。2015-2018年，該二甲醫(yī)院急診轉(zhuǎn)運危重患者262例，年齡最大為68歲、最小5歲；轉(zhuǎn)運平均里程為903.63±256.83 km；轉(zhuǎn)運平均時間為10.33±3.08 h。危重患者診斷包括大腸癌11例、肺心病11例、淋巴癌4例、腦血栓5例、腦出血11例、冠心病5例及其他。

1.2 轉(zhuǎn)運方法

1.2.1 該三甲醫(yī)院急救中心轉(zhuǎn)運方式。該急救中心由救護(hù)車進(jìn)行轉(zhuǎn)運，包括司機、1名護(hù)士和1名急診醫(yī)生，配備急救復(fù)蘇搶救設(shè)備和必備藥品。急救中心在接到急救電話后詢問患者病情，根據(jù)病情補充相應(yīng)搶救藥品和設(shè)備；到達(dá)現(xiàn)場后詢問病史和查體，立即進(jìn)行搶救或結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的輔助檢查對患者病情進(jìn)行評估；在轉(zhuǎn)運途中對生命體征進(jìn)行監(jiān)測，生命體征發(fā)生變化時隨時采取緊急救治。

1.2.2 該二甲醫(yī)院轉(zhuǎn)運方法。該二甲醫(yī)院由救護(hù)車進(jìn)行轉(zhuǎn)運，包括司機、1名護(hù)士和1名急診醫(yī)生，配備基礎(chǔ)急救藥品和設(shè)備，到達(dá)現(xiàn)場后可根據(jù)情況進(jìn)行緊急救治。全程根據(jù)情況可提供心電圖監(jiān)測、呼吸機輔助治療和輸液治療等。

1.3 轉(zhuǎn)運死亡判定標(biāo)準(zhǔn)

患者在轉(zhuǎn)運過程中死亡，參照《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范》進(jìn)行判定：深昏迷，腦干反射全部消失，無自主呼吸（昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料使用χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

該二甲醫(yī)院患者轉(zhuǎn)運死亡率（15.3%）高于該三甲醫(yī)院急救中心轉(zhuǎn)運死亡率（3.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？傮w轉(zhuǎn)運情況以及腦出血、消化道出血、腫瘤危重患者轉(zhuǎn)運對比情況見表1。

3 討論

3.1 該三甲醫(yī)院急救中心和二甲醫(yī)院危重患者轉(zhuǎn)運能力差異分析

該三甲醫(yī)院急救中心轉(zhuǎn)運過程中的總體死亡率低于該二甲醫(yī)院。三甲醫(yī)院急救中心急救轉(zhuǎn)運能力較強，醫(yī)療設(shè)備相對完善、藥品種類齊全、技術(shù)力量強，危重患者的搶救成功率較高，但往往集中于人口密集地區(qū)，覆蓋范圍有限，不能第一時間到達(dá)偏遠(yuǎn)地區(qū)，且費用較高。與該二甲醫(yī)院相似的基層醫(yī)院分布范圍廣泛，在救治鏈條上發(fā)揮著不可替代的作用，特別是早期在救治時效性、穩(wěn)定生命體征、挽救生命等方面有獨特優(yōu)勢，但基層醫(yī)療機構(gòu)在技術(shù)設(shè)備、藥品種類、醫(yī)療人員水平等方面存在一定不足，診斷和救治能力較三級醫(yī)院有一定差距，因此復(fù)雜病例常需要轉(zhuǎn)向三級醫(yī)院做進(jìn)一步診療。

3.2 常用轉(zhuǎn)運模式分析

常用轉(zhuǎn)運模式主要包括3種：（1）用轉(zhuǎn)運型救護(hù)車轉(zhuǎn)運。配備可急救和護(hù)理的基本專業(yè)設(shè)備，主要運送病情相對穩(wěn)定患者至醫(yī)院，在轉(zhuǎn)運途中可開展諸如輸液、吸氧、止血、包扎等簡單的醫(yī)療處置，多由基層醫(yī)院提供。（2）用普通型救護(hù)車轉(zhuǎn)運。配備院前救護(hù)需要的基礎(chǔ)治療和監(jiān)護(hù)設(shè)備，并可依據(jù)患者需求攜帶相應(yīng)急救藥品和設(shè)備，主要用于患者轉(zhuǎn)運、現(xiàn)場救治和途中監(jiān)護(hù)，多由三級醫(yī)院急救中心提供。（3）用重癥型救護(hù)車（移動ICU）轉(zhuǎn)運。具備重癥監(jiān)護(hù)所需的高級治療和監(jiān)護(hù)設(shè)備，通過轉(zhuǎn)運小組對危重患者進(jìn)行院間ICU轉(zhuǎn)運[3]，多由三甲醫(yī)院提供。

3.3 合理利用急救轉(zhuǎn)運資源

120/999等急救資源是為積極搶救、應(yīng)急反應(yīng)而準(zhǔn)備的力量，以應(yīng)對緊急和意外事件為主，一旦此類資源被其他醫(yī)療需求占用，將擾亂院前急救秩序。雖然《院前醫(yī)療急救管理辦法》中規(guī)定，急救中心（站）和急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院不得將救護(hù)車用于非院前醫(yī)療急救服務(wù)[4]，但因為國內(nèi)急救資源有限、非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)尚未普及，導(dǎo)致“黑救護(hù)”亂象仍然嚴(yán)重。要合理利用急救轉(zhuǎn)運資源，在需要緊急搶救時，可選擇到達(dá)現(xiàn)場速度最快的急救轉(zhuǎn)運方式，現(xiàn)場施救待病情緩解后立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院進(jìn)一步救治，遵循“就近、就急、就能力”的轉(zhuǎn)運原則，將患者送往最近有救治條件的醫(yī)院。以積極救治為目的的院間轉(zhuǎn)運多為“基層醫(yī)院/家庭-上級醫(yī)院/中心城市醫(yī)院”，可選擇三甲醫(yī)院急救中心轉(zhuǎn)運方式，但如果路途遙遠(yuǎn)則會導(dǎo)致急救資源產(chǎn)生暫時性短缺，影響到緊急院前搶救工作[5]；實際工作中應(yīng)綜合考慮各種情況進(jìn)行選擇。病情穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)運或姑息轉(zhuǎn)運多為“上級醫(yī)院/中心醫(yī)院-基層醫(yī)院/家庭”，路途最遠(yuǎn)可跨多省，雖然具有強迫性、及時性，但是除必須情況外不應(yīng)動用急救資源，可選擇本研究中二甲醫(yī)院轉(zhuǎn)運服務(wù)模式。

表1 某三甲醫(yī)院急救中心和某二甲醫(yī)院危重患者轉(zhuǎn)運情況對比

3.4 推進(jìn)分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

近年來，隨著人們生活質(zhì)量水平提高和醫(yī)療保險制度健全，患者及家屬對醫(yī)療質(zhì)量要求也相應(yīng)提高，大量患者從周邊基層醫(yī)院向城市大型醫(yī)院轉(zhuǎn)運接受治療。但大型醫(yī)院硬件和規(guī)模有限，將以診治急危重癥患者和疑難病患者為主，加之醫(yī)療轉(zhuǎn)運資源仍然有限，需要全面推進(jìn)分級診療服務(wù)體系和區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)按照功能定位開展診療活動，通過人才、技術(shù)幫帶和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提高基層醫(yī)院急救診療能力，促進(jìn)資源優(yōu)化配置[6]，實現(xiàn)跨地域、跨機構(gòu)就診信息共享。分級診療的推進(jìn)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)將會提高急救轉(zhuǎn)運資源的有效利用率，讓更多需要緊急搶救的患者第一時間得到救治。未來應(yīng)該繼續(xù)探索我國醫(yī)療轉(zhuǎn)運一體化建設(shè)，實現(xiàn)急救轉(zhuǎn)運和非急救轉(zhuǎn)運全領(lǐng)域覆蓋。