加強(qiáng)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的對(duì)策探析

史良

摘要：隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院的發(fā)展方向不再是做大做強(qiáng)，而是做優(yōu)、做精。公立醫(yī)院管理逐步走向內(nèi)涵發(fā)展階段，實(shí)施全面預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理精細(xì)化的途徑之一，對(duì)公立醫(yī)院優(yōu)化資源配置，提升醫(yī)院管理水平，以及應(yīng)對(duì)醫(yī)改政策的挑戰(zhàn)具有重要意義。文章分析了公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的必要性，深入剖析當(dāng)前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理過(guò)程中存在的問(wèn)題和困難，并針對(duì)性地提出了完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的對(duì)策措施，以期促進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的改進(jìn)和提高醫(yī)院管理水平。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預(yù)算;預(yù)算管理

一、引言

隨著“醫(yī)改”進(jìn)入深水區(qū)，公立醫(yī)院的發(fā)展方向不再是做大做強(qiáng)，而是做優(yōu)、做精。所以，醫(yī)院的管理應(yīng)逐步走向精細(xì)化，構(gòu)建全面預(yù)算管理體系既是國(guó)家深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策要求，也是醫(yī)院在發(fā)展方式上由粗放的規(guī)模擴(kuò)張型到精細(xì)的質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變的需要。全面預(yù)算管理作為公立醫(yī)院重要的管理方法和工具，具有規(guī)劃、控制、協(xié)調(diào)、評(píng)價(jià)等多種管理職能，能有效解決醫(yī)院面對(duì)新醫(yī)改的種種挑戰(zhàn)，最大限度的提高公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題

（一）對(duì)全面預(yù)算管理認(rèn)識(shí)不足，預(yù)算管理體系不健全

從2012年起，公立醫(yī)院全面執(zhí)行新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，該制度首次提出，醫(yī)院要實(shí)行“全面預(yù)算管理”，到現(xiàn)在已經(jīng)第八個(gè)年頭，大部分公立醫(yī)院執(zhí)行全面預(yù)算管理的效果差強(qiáng)人意，其中原因，不乏醫(yī)院層面不重視，職工層面不了解。在“醫(yī)改”深入之前，全國(guó)大部分公立醫(yī)院發(fā)展迅速，由于醫(yī)院組織的特殊性和較好的現(xiàn)金流使得醫(yī)院忽視精細(xì)化管理，粗放的管理模式被良好的經(jīng)營(yíng)成果所掩蓋，醫(yī)院管理者對(duì)精細(xì)化管理的需求不迫切，管理層也習(xí)慣了決策大于規(guī)劃的思維模式，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理靈活，嚴(yán)重偏離了現(xiàn)代管理方式，全面預(yù)算管理流于形式。而醫(yī)護(hù)人員也普遍認(rèn)為預(yù)算僅是財(cái)務(wù)部門的工作，缺乏對(duì)全面預(yù)算管理的了解和支持。

此外，大部分公立醫(yī)院都沒(méi)有設(shè)立獨(dú)立的預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)和預(yù)算管理工作機(jī)構(gòu)，而是由財(cái)務(wù)部門根據(jù)財(cái)務(wù)報(bào)表簡(jiǎn)單編制財(cái)務(wù)收支預(yù)算，而其他職能科室，例如器械科編制醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)預(yù)算，基建科編制基建預(yù)算，這些相關(guān)職能科室并不互相通氣，各自向各自的主管部門報(bào)送，造成信息不對(duì)稱，預(yù)算流于形式。

（二）預(yù)算管理存在“兩張皮”，醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算與上報(bào)的政府部門預(yù)算不一致

公立醫(yī)院屬于差供事業(yè)單位，收入一部分來(lái)源于財(cái)政撥款，另一部分來(lái)源于開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。每年醫(yī)院定期向上級(jí)部門上報(bào)的部門預(yù)算主要是滿足財(cái)政、衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)與資金支出預(yù)算要求，常常是由財(cái)務(wù)部門根據(jù)往年決算數(shù)據(jù)，簡(jiǎn)單編制收、支預(yù)算，然后上報(bào)完事，而非立足于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理需要。上級(jí)主管部門對(duì)于醫(yī)院上報(bào)的預(yù)算僅重視財(cái)政資金收支部分，而對(duì)醫(yī)院自收自支部分缺乏有力的監(jiān)管。此外，政府部門預(yù)算需要在每年九月份左右上報(bào)，而醫(yī)院內(nèi)部全面預(yù)算一般到下年初才能編報(bào)按成，內(nèi)、外部預(yù)算編制的目的、方法截然不同，造成內(nèi)、外部預(yù)算相互脫節(jié)，形成了“兩張皮”。

（三）預(yù)算編制方法簡(jiǎn)單，基本采用增量預(yù)算法編制

大部門公立醫(yī)院的預(yù)算都停留在財(cái)務(wù)預(yù)算階段，沒(méi)有將醫(yī)院的預(yù)算分解到各責(zé)任主體，不重視基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集，預(yù)算內(nèi)容沒(méi)有資本預(yù)算，沒(méi)有往來(lái)款項(xiàng)預(yù)算，甚至不做采購(gòu)預(yù)算，沒(méi)有庫(kù)存限額管理。在編制方法上，大部分醫(yī)院采用增量預(yù)算法進(jìn)行編制，這種方法就是在往年財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上增加一定的比例，形成下年度的預(yù)算報(bào)表。預(yù)算數(shù)據(jù)不科學(xué)，不嚴(yán)謹(jǐn)，因此，預(yù)算與現(xiàn)實(shí)相差甚遠(yuǎn)，造成預(yù)算在資源配置中的作用得不到恰當(dāng)?shù)捏w現(xiàn)。加上近年來(lái)醫(yī)療改革步伐加快，由于外部環(huán)境發(fā)生變化，這種簡(jiǎn)單的增量法編制的預(yù)算明顯不合理，也很難確保預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（四）預(yù)算執(zhí)行缺乏有效的控制

醫(yī)院日常各項(xiàng)業(yè)務(wù)費(fèi)用的報(bào)銷流程基本都是科室自行粘貼原始單據(jù)，然后根據(jù)審批權(quán)限由主管院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，然后到財(cái)務(wù)科報(bào)銷，最后進(jìn)行賬務(wù)處理。而預(yù)算執(zhí)行的各項(xiàng)數(shù)據(jù)都是在本月財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)字確定后再進(jìn)行提取，甚至按半年度、年度進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況的匯總和分析，預(yù)算管理變成了完全的事后控制，全面預(yù)算沒(méi)有得到有效執(zhí)行。

（五）預(yù)算信息化建設(shè)不健全

醫(yī)院的預(yù)算信息化建設(shè)時(shí)間較短，技術(shù)水平相對(duì)落后?，F(xiàn)階段，很多醫(yī)院的預(yù)算編制還停留在手工階段，不但耗費(fèi)大量人力，并且后期不能進(jìn)行有效的控制，導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行控制與預(yù)算編制嚴(yán)重脫節(jié)，無(wú)法及時(shí)獲取各個(gè)預(yù)算科室執(zhí)行情況，實(shí)現(xiàn)即時(shí)數(shù)據(jù)分析，很難保證預(yù)算的及時(shí)性和深入性。

隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，國(guó)家頒布了一系列的醫(yī)改政策，比如，醫(yī)療控費(fèi)要求、取消藥品加成、多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式、分級(jí)診療、社會(huì)辦醫(yī)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等，這些政策的出臺(tái)使公立醫(yī)院面臨巨大的壓力和挑戰(zhàn)，醫(yī)療收入增長(zhǎng)速度明顯降低甚至出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，現(xiàn)金流量入不敷出、資產(chǎn)負(fù)債率居高不下、醫(yī)療設(shè)施老化等諸多困難逐漸顯現(xiàn)。這一系列的困難和挑戰(zhàn)迫使醫(yī)院管理模式必須向全面精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，而全面預(yù)算管理恰恰是實(shí)現(xiàn)這種精細(xì)化管理的有效手段。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的對(duì)策措施

（一）樹(shù)立全面預(yù)算管理的觀念，建立健全預(yù)算管理體系

首先，醫(yī)院的全面預(yù)算管理是一項(xiàng)全員參與、全程控制、全方位的管理活動(dòng)，醫(yī)院可以通過(guò)院周會(huì)、職代會(huì)等多種形式，對(duì)職工進(jìn)行全面預(yù)算管理觀念的滲透。其次，醫(yī)院管理層也要充分認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作中的重要性，通過(guò)科學(xué)的收入預(yù)算提高各科室職工的工作積極性，通過(guò)支出預(yù)算控制科室的費(fèi)用，量入為出，防范風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)有效的采購(gòu)預(yù)算、資本預(yù)算等能夠使醫(yī)院獲取更大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。最后，預(yù)算人員要加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，熟練掌握全面預(yù)算管理的具體操作，溝通與協(xié)調(diào)各部門的關(guān)系，做好預(yù)算分析與考核，讓全面預(yù)算管理充分發(fā)揮作用。由此上下聯(lián)動(dòng)，領(lǐng)導(dǎo)帶頭執(zhí)行，全體職工主動(dòng)參與，營(yíng)造出和諧的全面預(yù)算管理環(huán)境。

其次，要建立科學(xué)規(guī)范的全面預(yù)算體系，這是實(shí)施全面預(yù)算管理的重要保障。第一、要建立完善的預(yù)算組織體系。醫(yī)院要成立專門的預(yù)算管理委員會(huì)，為了使預(yù)算決策機(jī)構(gòu)更加權(quán)威，應(yīng)由黨委書記及院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，總會(huì)計(jì)師及副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任委員，各職能科室負(fù)責(zé)人組成預(yù)算委員會(huì)成員。預(yù)算管理委員會(huì)下設(shè)預(yù)算管理辦公室，具體負(fù)責(zé)預(yù)算編制、審核、控制、調(diào)整、分析、考評(píng)等工作，是全面預(yù)算管理的工作機(jī)構(gòu)。全院各科室為全面預(yù)算管理的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，是最基層的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)預(yù)算的各種基礎(chǔ)資料相關(guān)工作。第二、要建立規(guī)范的預(yù)算制度體系。在符合國(guó)家、行業(yè)管理規(guī)章的前提下，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況建立完善的預(yù)算管理制度體系，包括預(yù)算總則、預(yù)算組織制度、預(yù)算編制及執(zhí)行控制制度、預(yù)算調(diào)整制度、預(yù)算分析考評(píng)制度等，明確各環(huán)節(jié)流程中人員的職責(zé)，保障全面預(yù)算管理的有效實(shí)施，并且要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行修訂和完善。

（二）合理銜接內(nèi)外部預(yù)算

目前，雖然醫(yī)院對(duì)外上報(bào)的部門預(yù)算在格式、內(nèi)容上不完全符合醫(yī)院管理的需求，但內(nèi)部預(yù)算和外部預(yù)算可以同時(shí)存在，并相互銜接。在編制內(nèi)部的全面預(yù)算時(shí)，可以以外部預(yù)算的金額為基礎(chǔ)，細(xì)分到各個(gè)歸口科室及明細(xì)項(xiàng)目，保證內(nèi)外部預(yù)算總金額相等。若確有不可抗力原因造成內(nèi)外部預(yù)算差額較大，則可先按外部預(yù)算的金額確定，然后再按制度規(guī)定的預(yù)算調(diào)整程序?qū)?nèi)部預(yù)算進(jìn)行調(diào)整。這樣，醫(yī)院的內(nèi)外部預(yù)算就可以有效的銜接起來(lái)，內(nèi)部預(yù)算可以有效的補(bǔ)充和細(xì)化外部預(yù)算。

（三）選擇科學(xué)合理的預(yù)算編制方法

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的業(yè)務(wù)特點(diǎn)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理水平及管理需要，選擇或者綜合運(yùn)用預(yù)算編制方法。常見(jiàn)的全面預(yù)算編制方法有：定期預(yù)算、零基預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算、增量預(yù)算、固定預(yù)算、彈性預(yù)算、作業(yè)預(yù)算、項(xiàng)目預(yù)算等。醫(yī)院應(yīng)仔細(xì)分析各項(xiàng)業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，綜合考慮，選擇最佳的預(yù)算編制方法。例如，固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷可以采用固定編制。醫(yī)院的培訓(xùn)費(fèi)、招待費(fèi)、會(huì)議費(fèi)等可以采用零基預(yù)算法編制，以零為起點(diǎn)，從實(shí)際需要出發(fā)，分析預(yù)算期內(nèi)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合理性，經(jīng)綜合平衡，最后形成合理的預(yù)算金額。而醫(yī)院的藥品、材料等消耗可以采用彈性預(yù)算法，分析業(yè)務(wù)量與消耗之間的依存關(guān)系，分別確定不同業(yè)務(wù)量所消耗的資源來(lái)進(jìn)行編制。

（四）完善預(yù)算績(jī)效考核制度

完善的預(yù)算績(jī)效考核制度是有效進(jìn)行預(yù)算管理工作的根本保障，將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果納入醫(yī)院的整體績(jī)效考核體系中，不僅會(huì)使預(yù)算管理更加有效，而且對(duì)醫(yī)院的精細(xì)化管理有著促進(jìn)作用。對(duì)于一個(gè)完整的預(yù)算循環(huán)過(guò)程，預(yù)算考評(píng)是對(duì)預(yù)算過(guò)程以及預(yù)算結(jié)果的評(píng)價(jià)與考核，是對(duì)預(yù)算工作的肯定;預(yù)算考評(píng)結(jié)果將直接影響預(yù)算的有效執(zhí)行。為確保醫(yī)院全面預(yù)算管理的執(zhí)行效果，醫(yī)院應(yīng)制定完善的全面預(yù)算考評(píng)指標(biāo)體系和考評(píng)辦法，通過(guò)考評(píng)對(duì)醫(yī)院整體的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行公正、客觀的評(píng)價(jià)。

（五）借助得力的信息系統(tǒng)，科學(xué)合理的進(jìn)行預(yù)算管理

公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)相對(duì)繁雜，業(yè)務(wù)量比較大，而全面預(yù)算管理是個(gè)系統(tǒng)復(fù)雜的工作，如果僅依靠人工開(kāi)展，不僅編制的數(shù)據(jù)不科學(xué)，而且執(zhí)行得不到有效的控制，這就需要信息化建設(shè)的技術(shù)支持。在預(yù)算編制過(guò)程中，醫(yī)院的全面預(yù)算管理系統(tǒng)應(yīng)通過(guò)集成的手段獲取HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)，系統(tǒng)的分析各部門基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并下發(fā)各歸口科室，歸口科室利用上年數(shù)據(jù)做參考，以零基預(yù)算法為基礎(chǔ)，根據(jù)實(shí)際工作情況、業(yè)務(wù)特點(diǎn)及規(guī)律編制科室歸口業(yè)務(wù)的預(yù)算，醫(yī)院層面自上而下下發(fā)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，歸口科室自下而上上報(bào)預(yù)算數(shù)據(jù)，醫(yī)院層面根據(jù)歸口科室上報(bào)的預(yù)算數(shù)據(jù)結(jié)合醫(yī)院整體目標(biāo)及收支平衡的原則進(jìn)行審核，形成一個(gè)“自上而下、自下而上、上下結(jié)合”的科學(xué)的預(yù)算編制方法。

另外，有效的預(yù)算管理信息系統(tǒng)能實(shí)時(shí)對(duì)科室的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行查詢及反饋，超預(yù)算提前報(bào)警，實(shí)現(xiàn)對(duì)業(yè)務(wù)的事前、事中控制，從而實(shí)現(xiàn)資源與管理、醫(yī)院與科室的整合協(xié)同，促進(jìn)醫(yī)院通過(guò)對(duì)全面預(yù)算管理的實(shí)時(shí)監(jiān)控，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)資源共享。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是一項(xiàng)系統(tǒng)、復(fù)雜、漫長(zhǎng)的工程，醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)到現(xiàn)階段全面預(yù)算管理對(duì)醫(yī)院發(fā)展及醫(yī)改挑戰(zhàn)的重要作用，系統(tǒng)分析全面預(yù)算管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，并針對(duì)這些問(wèn)題制定有效的解決方法，通過(guò)建立科學(xué)健全的全面預(yù)算管理體系，優(yōu)化全面預(yù)算的編制、執(zhí)行、分析、控制、考評(píng)等流程，全面提升公立醫(yī)院的預(yù)算管理水平，更好的推進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

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（作者單位：鄭州市第一人民醫(yī)院）