吳彬，侯春陽

(沈陽市第六人民醫(yī)院感染二科，遼寧沈陽110006)

猩紅熱為A 組溶血性鏈球菌感染引起的急性呼吸道傳染病。其臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹，少數(shù)患者由于變態(tài)反應而出現(xiàn)心、腎、關節(jié)的損害。 該病一年四季都有發(fā)生，尤以冬春兩季為多， 發(fā)病人群主要為5～15 歲的青少年。 治療猩紅熱首先要針對病因進行治療，即使用溶血性鏈球菌敏感的抗生素，比如青霉素等，如果青霉素過敏或者其他原因不能使用，也可以選擇紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。 此外，還需進行對癥處理，若患者高燒且食欲差，可靜脈補充營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)的平衡，囑患者臥床休息，避免發(fā)生心肌炎、腎小球腎炎等并發(fā)癥。流行性感冒是流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，傳染性強、傳播速度快。 其癥狀包括全身癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀，全身癥狀如高熱、全身酸疼、乏力等，呼吸系統(tǒng)癥狀如咳嗽、咳痰等。 猩紅熱合并流行性感冒在臨床并不多見，患者預后較差，需要積極采取有效措施促進患者康復。 該研究探討了猩紅熱合并流行性感冒1例病例的臨床康復體會。

1 臨床資料

患者男，8 歲，因“出皮疹3 d”于2019年12月17 日入院。 患者入院前3 天開始無明確誘因出現(xiàn)周身雞皮樣皮疹，皮膚略瘙癢，口服“頭孢,百蕊顆?！? d（具體劑量不詳），病情未見好轉(zhuǎn)，于家附近醫(yī)院就診，化驗：白細胞10.86×109/L、中性粒細胞百分比86%，CRP 55 mg /L；懷疑“猩紅熱”，特來該院，門診以“猩紅熱”為診斷收入院，患者就診時無明顯發(fā)熱，無頭痛，有咽痛，無流淚流涕，無咳嗽，無惡心嘔吐，無胸悶氣促，無腹痛腹瀉，飲食及睡眠可，大小便如常，否認近一周內(nèi)有“發(fā)熱”“咽痛”及“猩紅熱”患者接觸史。

入院時查體：體溫37.2℃，脈搏92 次/min，呼吸20 次/min，血壓92/60 mmHg。神清，一般狀態(tài)可，周身皮膚廣泛潮紅，壓之褪色，其上密布雞皮疹，未見帕氏線。 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭顱無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜正常。 口周未見蒼白圈，口唇紅潤，口腔內(nèi)未見皮疹，可見草莓舌。 雙側(cè)扁桃體腫大II 度，無膿苔，有咽部充血。 氣管居中，甲狀腺不大，胸部形態(tài)正常，無胸骨壓痛，心肺聽診無異常。 腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。生理反射對稱存在，病理反射未引出，腦膜刺激征均陰性。

入院后檢查，咽部培養(yǎng): A 群鏈球菌生長；其余除感染指標異常外，肝腎功能等均正常?？祻椭委煼矫?，將患兒隔離，予清淡合理飲食，清熱解毒予穿心蓮內(nèi)酯（國藥準字Z20026249），抗感染予頭孢唑肟（國藥準字H20090243）對癥治療；住院治療第3 天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39℃，伴輕度咳嗽，有痰咳不出感，調(diào)整治療予布洛芬混懸液（國藥準字H19991011）退熱，早晚叩背(每次15 min)，且復查血常規(guī)、CRP 等感染指標，結(jié)果示白細胞計數(shù)5.0×109/L、中性粒細胞百分比32.4%，CRP 1.69 mg/L，降鈣素原<0.1 ng/mL，咽部培養(yǎng)A 群鏈球菌轉(zhuǎn)陰， 但咽部甲型流感病毒核酸檢測陽性，故補充診斷：流行性感冒；患者發(fā)熱等癥狀2 d 后自行逐漸改善，未予抗病毒治療；住院治療7 d，患者皮疹等猩紅熱癥狀體征消失，且雙足出現(xiàn)片狀脫皮，復查感染指標未見明顯異常，咽部培養(yǎng)3 次轉(zhuǎn)陰，臨床康復，辦理出院。

2 討 論

2.1 猩紅熱疾病分析

猩紅熱是一種急性呼吸道傳染病，誘發(fā)因素為A組β 型鏈球菌，發(fā)熱、鮮紅色皮疹及疹后明顯脫屑、咽頰炎等是其臨床特征。 患者和帶菌者是主要傳染源，A 組β 型鏈球菌引起的咽峽炎患者排菌量大且不易被重視，是重要的傳染源，主要經(jīng)空氣飛沫傳播[1]。兒童為主要易感人群，易合并心肌炎、肺炎、腎炎等并發(fā)癥。在康復治療方面，首先應急性期臥床休息，進行呼吸道隔離；針對病原治療，考慮目前多數(shù)A 組鏈球菌對青霉素仍較敏感，故首選青霉素，如皮試陽性，也可用頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類、復方磺胺甲噁唑治療；另外不能忽視對癥治療，如降溫、止癢等。 控制傳染源、切斷傳染途徑是預防的主要方面，故針對患者的隔離要求為，住院或家庭隔離至咽拭子培養(yǎng)3 次轉(zhuǎn)陰，且無化膿性并發(fā)癥出現(xiàn)，可解除隔離(自至治療日起不少于7 d)，咽拭子培養(yǎng)持續(xù)陽性者應延長隔離期[1]。

在臨床中普通型猩紅熱較為常見， 具有發(fā)病急、高熱等特征， 在發(fā)病12～48 h 內(nèi)會出現(xiàn)典型皮疹，發(fā)病后48 h 出疹達到高峰， 后陸續(xù)消退，3 d 左右可消失，病情嚴重者可能會持續(xù)1個月。 輕型猩紅熱癥狀較輕，表現(xiàn)為局部出疹，若治療不及時在3 周左右可并發(fā)心肌炎與腎炎。 中毒型猩紅熱患者癥狀明顯，發(fā)熱可超過40℃，會出現(xiàn)頭痛與嘔吐等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙。膿毒型猩紅熱的嘔吐與頭痛等癥狀更為明顯，可引發(fā)膿性中耳炎，若治療不及時可能會發(fā)展為敗血癥，進而威脅到患者生命安全。

2.2 流行感冒特征分析

流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,大多為自限性[2]。 流感病毒屬于正粘病毒科，為單股、負鏈、分節(jié)段RNA 病毒。 依據(jù)病毒的基質(zhì)蛋白與核蛋白不同，分為甲、乙、丙、丁四型。2019年主要感染人的是乙型流感病毒中的Yamagata和Victoria 系、 甲型流感病毒中的H1N1、H3N2 亞型。 流感的主要傳染源是流感患者和隱性感染者。 通常情況下， 人呼吸道分泌物中病毒排毒持續(xù)3～7 d，免疫功能受損者、嬰幼兒等特殊人群的排毒時間在1周以上。 咳嗽、打噴嚏等飛沫傳播是流感病毒傳播的主要途徑。 此外，也可經(jīng)眼睛、鼻腔、口腔等粘膜直接或間接接觸感染。 如果物品被病毒污染，也會接觸傳播； 氣溶膠的形式傳播在特定的環(huán)境下可以存在，如人群密集且密閉或通風不良的房間內(nèi)， 需引起警惕。兒童為主要易感人群之一。

感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要特點。 抗流感病毒治療是流感的重要治療手段。 依據(jù)“流行性感冒診療方案”，目前我國批準上市、可用于兒童的抗病毒藥物是神經(jīng)氨酸酶抑制劑——奧司他韋。 抗流感病毒治療時機：如果患者有重癥流感高危因素或重癥， 那么就不應該等待病毒檢測結(jié)果，而應該盡可能早地給予其抗流感病毒治療。發(fā)病2 d 內(nèi)給予患者抗病毒治療能夠促進患者并發(fā)癥發(fā)生的減少、病死率的降低、住院時間的縮短。即便重癥患者發(fā)病時間在2 d 以上，抗病毒治療仍然能夠?qū)ζ洳∏檫M行改善。 如果患者無重癥流感高危因素或非重癥，那么應在發(fā)病2 d 內(nèi)對風險與受益進行評估后再考慮是否給予抗病毒治療[3]。

2.3 猩紅熱合并流行性感冒特征分析

此患者特點：患兒入院后完善檢查，咽部培養(yǎng)示A 群鏈球菌生長， 血常規(guī)白細胞及中性粒細胞、CRP升高，結(jié)合癥狀體征，猩紅熱診斷明確。該患兒雖處于猩紅熱康復治療中，但為學齡兒童，患兒病期的機體免疫功能下降，使免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，于住院治療第3 天出現(xiàn)體溫升高、發(fā)熱表現(xiàn)，監(jiān)測化驗示感染指標改善， 因此考慮發(fā)熱非猩紅熱鏈球菌感染控制差所致，結(jié)合住院時為流感流行季節(jié)，且患兒伴咳嗽癥狀，故完善咽部甲、乙型流感病毒核酸檢測，結(jié)果示甲型流感病毒核酸檢測陽性，確診患兒為猩紅熱及流感混合感染；但考慮患兒流感為非重癥且無重癥流感高危因素，故未予抗流感病毒治療。 針對患兒康復治療中出現(xiàn)的病情變化，應及時監(jiān)測指標，分析病情，安撫患兒及家屬情緒，查找病因，合理調(diào)整治療方案；對于康復后期雙足出現(xiàn)片狀脫皮，囑其局部皮膚避免接觸刺激物，可予潤膚露等保濕脫皮部位。 抗紅疹毒素的免疫力較持久，但由于紅疹毒素有5 種血清型，其間無交叉免疫， 若感染另一種紅疹毒素的A 組鏈球菌仍可再發(fā)病[4]；流行性感冒病毒抗體可存留8～12個月,故針對同型流感的免疫力可持續(xù)一段時間，但對不同型間無交叉免疫，且流感變異性大，仍會反復感染，故康復出院的患兒應注意休息，調(diào)整免疫狀態(tài)，加強有效的預防手段，避免再次感染猩紅熱及流感。

猩紅熱及流感疾病均為冬季易感， 且感染GAS是流感兒童繼發(fā)性細菌感染的常見原因，并可促進流感相關的發(fā)病和死亡[5-6]。 猩紅熱無相關疫苗，故針對兒童予流感疫苗接種是最有效的預防手段。 另外，在流感等呼吸道傳染病的預防中，保持良好的個人衛(wèi)生習慣是臨床通常采用的方法，包括：促進免疫力與體質(zhì)的增強；勤洗手；保持環(huán)境清潔，多通風；盡可能少到人群密集場所活動， 避免和呼吸道感染患者接觸；保持良好的呼吸道衛(wèi)生習慣；如果有呼吸道感染癥狀出現(xiàn)，應該自我隔離、充分休息，在就醫(yī)或前往公共場所過程中應戴上口罩[7]。

3 小 結(jié)

對該例患兒的診療過程進行評估， 確定GAS 可與流感同時存在。提示在GAS 感染病情出現(xiàn)反復時，應正確評估及判斷是否存在其他感染因素，并根據(jù)實際情況，合理調(diào)整康復治療方案。