趙勇，卓光鑽，張斌，朱軍，高東偉，尹淑慧，陳戰(zhàn)，趙克，丁健華△

1 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心肛腸外科 北京 100088

2 廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院普通外科 福建廈門 361003

排尿功能障礙是直腸癌術(shù)后的常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為8%～59%[1-5]，目前認(rèn)為排尿功能障礙的發(fā)生主要與術(shù)中盆腔自主神經(jīng)的損傷有關(guān)。以往認(rèn)為開腹直腸癌手術(shù)由于手術(shù)視野和空間的限制，使術(shù)中盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)存在困難。隨著腹腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于直腸癌的手術(shù)治療，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡可在狹窄的盆腔內(nèi)提供清晰、放大的手術(shù)視野，有利于盆腔自主神經(jīng)的辨識及保護(hù)，理論上可減少直腸癌術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生。然而，目前多個研究尚未發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)在改善直腸癌患者術(shù)后排尿功能障礙方面的優(yōu)勢[6-9]。甚至有研究發(fā)現(xiàn)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌手術(shù)后患者的排尿功能障礙發(fā)生率反而升高[5,10-11]。盡管既往的一些研究報道了直腸癌術(shù)后排尿功能障礙的危險因素[5,12-13]，但這些研究大多數(shù)都同時納入了開腹和腹腔鏡手術(shù)的患者，未對兩者進(jìn)行區(qū)分。因此本研究通過回顧性分析火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心的一組腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，對腹腔鏡直腸癌術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙的危險因素進(jìn)行分析，為臨床預(yù)防與減少腹腔鏡直腸癌術(shù)后排尿功能障礙提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心肛腸外科2014年1月至2016年5月收治的234例腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除38例患者，最終納入196例患者的臨床資料進(jìn)行分析。其中：男性125例，女性71例；年齡23～85歲，中位年齡62歲；腫瘤距肛緣距離≤5 cm（低位）110例，5 cm～≤10 cm（中位）57例，10 cm～≤15 cm（高位）29例；TNM分期0期9例，Ⅰ期53例，Ⅱ期40例，Ⅲ期84例，Ⅳ期10例；合并高血壓病63例，糖尿病42例，陳舊性腦梗死15例；手術(shù)時間180（60，410）min；術(shù)中失血量100（10，400）mL；術(shù)中輸液量2 500（1 000，4 500）mL。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸鏡及病理檢查確診為直腸癌并且行腹腔鏡根治性手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行輔助放化療，共21例；（2）既往有排尿障礙病史，7例；（3）腫瘤侵犯周圍臟器而行擴(kuò)大根治術(shù)，共5例；（4）中轉(zhuǎn)開腹，共5例。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由本科室2位高年資主任醫(yī)師主刀完成。手術(shù)方式包括：直腸前切除術(shù)（anterior resection，AR）106例（54.1%），腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominal perineal resection，APR）24例（12.2%），經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ininter sphinctericresection，ISR）66例（33.7%）。術(shù)中均嚴(yán)格遵照直腸癌全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）原則，注意辨識及保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。

1. 4 觀察指標(biāo)

術(shù)后拔尿管的時間參照本中心既往發(fā)表文獻(xiàn)[11]，即患者于術(shù)后第2天開始間斷夾閉尿管，鍛煉膀胱功能，至膀胱充盈，患者有尿意時拔除尿管。在拔除尿管6 h后，如患者出現(xiàn)排尿困難或排尿不盡癥狀時，則立即行超聲檢查，記錄殘余尿量?；颊叱霈F(xiàn)排尿困難或排尿不盡，且超聲檢查結(jié)果殘余尿量超過100 mL者定義為排尿功能障礙[2,13]。一旦患者確定為排尿功能障礙，即予重新留置尿管。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以[n(%)]表示，非正態(tài)性分布的計量資料以M（QL，QU）表示。單因素及多因素分析均采用Logistic回歸分析。單因素分析中P值小于0.2的項目進(jìn)入多變量Logistic回歸分析，應(yīng)用前進(jìn)法逐步回歸分析確定影響術(shù)后排尿功能障礙的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生情況

196例患者術(shù)后首次拔尿管時間為2～7天，中位時間為5天，有35例（17.9%）患者出現(xiàn)術(shù)后排尿功能障礙。所有出現(xiàn)排尿功能障礙患者均予再次留置尿管一段時間后，恢復(fù)自主排尿，9例患者帶尿管出院，7例（3.6%）患者發(fā)生術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染。術(shù)后短期并發(fā)癥還包括切口感染8例，吻合口漏6例，腸梗阻12例。

2.2 術(shù)后排尿功能障礙的單因素分析

Logistic回歸的單因素分析結(jié)果顯示，男性較女性、APR手術(shù)較AR+ISR手術(shù)、糖尿病患者較無糖尿病患者術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率更高，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。中低位直腸癌患者發(fā)生術(shù)后排尿功能障礙的例數(shù)多于高位直腸癌患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.113）。見表1。

表 1排尿功能障礙單因素分析

2. 3 術(shù)后排尿功能障礙的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目納入多因素分析：男性賦值為1，女性賦值為0；APR手術(shù)賦值為1，非APR（即AR+ISR）手術(shù)賦值為0；是糖尿病賦值為1，否賦值為0。分析結(jié)果顯示，男性、糖尿病、APR手術(shù)是本組腹腔鏡直腸癌患者術(shù)后排尿功能障礙的獨立危險因素。見表2。

3 討論

目前已有的關(guān)于直腸癌患者術(shù)后排尿功能障礙的研究中，主要以膀胱殘余尿量（從50 mL到150 mL不等）作為判斷標(biāo)準(zhǔn)[2,13]，本研究選擇以殘余尿量≥100 mL為診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率與已有的研究報道相接近。有文獻(xiàn)報道術(shù)后排尿功能障礙在開腹直腸癌術(shù)后的發(fā)生率為38%～59%[1-2]，而在腹腔鏡及機(jī)器人術(shù)后的發(fā)生率為8%～29%[3-5]，本研究中直腸癌術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率為17.9%，這與既往文獻(xiàn)報道基本一致，但在不同年齡、不同腫瘤位置、不同TNM分期中各亞組患者術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步經(jīng)Logistic多因素分析顯示，男性、APR手術(shù)和患有糖尿病是本組腹腔鏡直腸癌患者術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙的獨立危險因素。

表 2 排尿功能障礙的多因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡直腸癌術(shù)后，男性患者排尿功能障礙的發(fā)生率更高，為女性患者的2.8倍，這與Hamamoto等[13]的研究結(jié)果一致，該研究發(fā)現(xiàn)男性患者腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率是女性患者的3.9倍（P＜0.05）。此外，Lee等[5]的研究中也發(fā)現(xiàn)，男性直腸癌患者急性尿潴留發(fā)生率是女性患者的2.2倍（P＜0.05）。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因，一是男性盆腔與女性盆腔相比更為狹窄，客觀上這增加了手術(shù)分離的難度，增加了盆叢神經(jīng)和血管神經(jīng)束損傷的風(fēng)險。此外，在對盆叢神經(jīng)的解剖研究中發(fā)現(xiàn)，與女性相比，男性的盆叢神經(jīng)距離直腸更近，因此，術(shù)中盆叢損傷的風(fēng)險在男性患者也有所增加[14]。

在開腹直腸癌手術(shù)中，APR術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率可高達(dá)67%，高于其他保肛直腸癌手術(shù)排尿功能障礙的發(fā)生率[2,15]。本研究中，腹腔鏡直腸癌APR術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率為33.3%，這與Hamamoto等[13]報告的38%的發(fā)生率相似。此外，本研究亦發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡保肛直腸癌手術(shù)相比，腹腔鏡APR術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率更高。既往有研究認(rèn)為，APR術(shù)后較高的排尿功能障礙發(fā)生率可能主要與會陰部操作有關(guān)，會陰部分離過程中對預(yù)切除標(biāo)本的過度牽拉會增加盆腔自主神經(jīng)損傷的概率[16-17]，同時APR術(shù)后尿道解剖位置的改變也增加了術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生[18]。

本研究中，合并糖尿病患者術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率更高，這與Toritani等[19]的結(jié)論一致。據(jù)以往研究報道，約有50%的合并糖尿病的直腸癌患者會發(fā)生術(shù)后膀胱功能障礙，主要表現(xiàn)為排尿感覺減退和膀胱容量增加，其主要與糖尿病引起的自主神經(jīng)病變有關(guān)[20-21]，推測可能的原因為糖尿病患者的盆腔自主神經(jīng)極其敏感，因而直腸癌手術(shù)中受到損傷的風(fēng)險更高[19]。此外，有研究提出腹腔鏡直腸癌術(shù)后早期拔除尿管可能是可行的[22-23]，本研究結(jié)果亦顯示留置尿管不同時長患者術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而目前已公認(rèn)留置尿管時間越長發(fā)生尿路感染概率越大，因而筆者團(tuán)隊也贊成術(shù)后早期為患者拔除尿管。

本研究雖對直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后排尿功能障礙的因素進(jìn)行了較為全面的分析，但亦存在一定的局限：首先，研究受到單中心樣本量的限制；其次，雖然研究對象中已排除術(shù)前明確有排尿功能障礙的患者，但缺乏對術(shù)前膀胱功能的客觀評估，因此可能會影響術(shù)后排尿功能障礙的判定。

綜上所述，臨床工作中對于男性、糖尿病及接受APR手術(shù)的直腸癌患者，在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)對盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)，術(shù)中操作勿過度牽拉，減少術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。