王科壹 符關浩 王 梅

海南省瓊海市中醫(yī)院 571400

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy, DN)是糖尿病后期常見并發(fā)癥之一，早期多以微量尿蛋白為主，無明顯臨床癥狀，隨著疾病進展，可逐漸發(fā)展為腎功能減退、全身水腫、低蛋白等，甚至導致尿毒癥需要血液透析治療?？刂蒲欠€(wěn)定是治療本病的基石，而目前眾多常規(guī)的口服降糖藥物在DN中使用受限，在慢性腎功能衰竭CKD 3～4期時，絕大部分口服降糖藥均不能再使用，此時均推薦胰島素治療[1]。利格列汀為新型的DDP-4抑制劑，絕大部分經腸道排泄，腎功能不全甚至透析患者仍可繼續(xù)使用，它可有效減少胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)滅活，GLP-1可促進胰島素合成、抑制胰高血糖素生成，并能提高胰島β細胞含量，改善胰島功能，達到較好的降糖效果。本試驗運用利格列汀治療早期DN患者，探討利格列汀對于血糖及腎功能指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取的120例患者均為2018年5月—2019年5月于我院內分泌科住院及門診就診的患者，均符合入組標準，并簽署知情同意書，根據隨機數字表法分為對照組和試驗組，各60例。對照組男34例，女26例，平均年齡(54.87±8.96)歲，平均病程(13.08±6.12)年，平均體重指數(BMI) 21.06±2.10；試驗組男32例，女28例，平均年齡(55.24±9.12)歲，平均病程(13.57±5.88)年，平均BMI 20.66±2.01。兩組患者在年齡、性別、病程、BMI等對比上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入排除標準 納入標準：(1)明確診斷為T2DM者[2]；(2)腎功能損害由糖尿病引起，肌酐清除率(Ccr)>30ml/(min·1.73m2)。排除標準：(1)腎功能衰竭，需血液透析者；(2)合并有糖尿病各種急性并發(fā)癥者；(3)合并有嚴重心肺功能不全者，或對藥物過敏及存在嚴重不良反應者；(4)妊娠、哺乳期婦女或計劃妊娠者。

1.3 治療方法 基礎治療：對兩組患者均進行必要的糖尿病及腎病相關飲食運動健康宣教，指導合理膳食，根據不同人群制定相應的運動計劃，并納入回訪記錄當中。試驗方法：兩組均予以預混胰島素，按照0.2～0.6U/(kg·d)，分早晚餐前皮下注射。試驗組加用利格列汀5mg/d口服治療，對照組予以安慰劑口服。合并有冠心病、高血壓、高血脂、高尿酸者，予以對癥處理。4周為1療程，兩組均治療2個療程。

1.4 觀察指標 (1)血糖控制指標：包括空腹血糖(FBG)、餐后2小時血糖(2hPBG)以及糖化血紅蛋白(HbA1c)。(2)腎臟功能評價指標：包括尿蛋白/肌酐比值、血肌酐清除率。抽取空腹血清進行生化檢查，均于治療前及治療后各測定1次。

2 結果

2.1 兩組治療前、后血糖控制指標變化 治療前，兩組各項血糖指標差異均無統(tǒng)計學意義。治療后兩組FBG、2hPBG、HbA1c均較治療前下降(P<0.05)，組間對比，試驗組血糖改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前、后腎臟功能評價指標變化 治療前，兩組尿蛋白/肌酐比值、血肌酐清除率對比均無統(tǒng)計學意義。治療后兩組上述指標均較治療前明顯改善(P<0.05)，組間對比，試驗組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

3 討論

DN患者進入腎功能不全時，大部分常規(guī)口服降糖藥均不同程度經腎臟排泄，在此時應用受限，多數患者需要接受胰島素治療，但隨著腎臟對胰島素清除下降，胰島素作用時間延長，低血糖風險逐步增高，甚至可誘發(fā)心腦血管事件發(fā)生。利格列汀是黃嘌呤衍生物，屬于非擬肽類DPP-4抑制劑，與其他DPP-4抑制劑相比，其活性較強、DPP-4受體選擇性高、半衰期長、蛋白結合率高，而且具有幾乎不受食物影響，可一天之中任何時間段服藥，絕大部分經腸道以原型排出體外，且僅5%經腎臟排泄，是所有DPP-4抑制劑中唯一不需要在DN全程中調整劑量的藥物，即使在CKD 5期均能發(fā)揮良好的降糖作用，且肝功能不全時仍能繼續(xù)使用[3]。有試驗證明利格列汀可部分調節(jié)體外高糖誘導的人腎小管上皮細胞E-cadherin及α-SMA的表達，延緩腎臟纖維化進程，在降糖同時發(fā)揮腎臟保護作用[4]。

表1 兩組治療前、后血糖指標變化

注:t1/P1:試驗組內前后對比；t2/P2：對照組內前后對比；t3/P3：兩組治療后組間對比。

表2 兩組治療前、后腎臟功能評價指標變化

注:t1/P1:試驗組內前后對比；t2/P2：對照組內前后對比；t3/P3：兩組治療后組間對比。

本試驗運用利格列汀聯(lián)合胰島素治療早中期DN患者，能有效降低FBG、2hPBG、HbA1c，血糖控制情況較好，且無低血糖發(fā)生，對比對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在腎臟功能方面，試驗組可顯著減少尿蛋白/肌酐比值，提高血肌酐清除率水平，提示利格列汀可一定程度上減少尿蛋白、減輕腎臟功能損害，與其他相關試驗結論相符[5-6]。

綜上所述，利格列汀聯(lián)合胰島素治療早中期糖尿病腎病患者，可顯著降低血糖及糖化血紅蛋白，減少尿蛋白，減輕腎功能損害，無低血糖發(fā)生。但使用單藥治療DN能否控制血糖滿意，減少胰島素使用率仍需進一步臨床探討。