藥師對本院中成藥重復(fù)使用的干預(yù)效果△

梁邦就 余長春 陸少雁 陸嫦萍 呂碧君 植偉文 葉皆利（云浮市中醫(yī)院 云浮 527300）

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中醫(yī)處方為依據(jù)，以中醫(yī)飲片為原料，按照規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制成質(zhì)量可控、安全有效的藥物[1]，我國2018年的國家基本藥物目錄中收錄268種中成藥，占比較往年上升[2]，主要由于我國對中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的大力支持和人們的生活水平提高和保健意識(shí)增強(qiáng)。正因?yàn)槟壳拔覈谐伤幏N類和劑型日益增多，治療范圍日益覆蓋更多的中醫(yī)臨床癥候，中成藥不僅成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療的主要組成部分，還成為人們自我藥療的主要選擇，但大部分中成藥處方由西醫(yī)師或患者開具，因其對中成藥的不熟悉，常常出現(xiàn)單個(gè)患者同時(shí)服用2種及2種以上中成藥的現(xiàn)象，導(dǎo)致中成藥重復(fù)用藥成為國內(nèi)醫(yī)療常態(tài)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評和醫(yī)療質(zhì)量管理的焦點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。本文旨在根據(jù)《中成藥臨床指導(dǎo)原則》、《北京地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥處方點(diǎn)評共識(shí)報(bào)告（2018版）》及《中成藥臨床合理用藥處方點(diǎn)評北京共識(shí)》等指南和共識(shí)制定適合本院的中成藥重復(fù)使用評價(jià)指標(biāo)[4-5]，并通過對比藥師干預(yù)前后的中成藥重復(fù)使用率，從而分析藥師干預(yù)對本院中成藥應(yīng)用的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)效果評價(jià)指標(biāo)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：住院期間使用2種及2種以上中成藥，含中成藥口服劑型和針劑。②排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間使用1種或未使用中成藥；使用中成藥外用膏劑、中藥飲片及中藥顆粒。③干預(yù)效果評價(jià)指標(biāo)：比較干預(yù)前后中成藥重復(fù)使用情況，包括干預(yù)前后中成藥總重復(fù)率、干預(yù)前本院中成藥重復(fù)使用排名前10位的組合和干預(yù)后的重復(fù)率。

1.2 研究對象：隨機(jī)抽取2018年6月1日—12月1日臨床使用中成藥患者299例為對照組，藥師干預(yù)后，隨機(jī)抽取2019年1月1日—6月30日臨床使用中成藥患者301例為干預(yù)組。對照組男性185例，女性114例；年齡13～91歲，平均年齡（63±18.18）歲。干預(yù)組男性163例，女性138組；年齡1～98歲，平均年齡（66±15.83）歲。

1.3 研究方法：采用Excel 2010和SPPS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 干預(yù)手段：藥師對對照組進(jìn)行常規(guī)的處方點(diǎn)評，對實(shí)驗(yàn)組實(shí)施積極的藥學(xué)干預(yù)，具體如下。

1.4.1 完善點(diǎn)評細(xì)則和獎(jiǎng)懲措施：根據(jù)本院藥品說明書、相關(guān)指南、共識(shí)等明確中成藥重復(fù)用藥的定義，制定本院中成藥重復(fù)使用的點(diǎn)評細(xì)則，并與醫(yī)務(wù)科共同完善獎(jiǎng)懲措施。

1.4.2 培養(yǎng)一支高質(zhì)量的中藥師隊(duì)伍：為加強(qiáng)中成藥處方審核和點(diǎn)評的規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)度，定期對中藥師開展中成藥合理使用培訓(xùn)和分析討論典型重復(fù)用藥案例，從而增強(qiáng)中藥師對處方的把關(guān)意識(shí)、審核能力和點(diǎn)評能力。

1.4.3 定期監(jiān)測、匯總及分析中成藥重復(fù)使用情況，并及時(shí)向臨床反映重復(fù)情況：臨床中藥師實(shí)時(shí)監(jiān)控中成藥重復(fù)使用較多的科室，存在重復(fù)問題時(shí)，及時(shí)與臨床醫(yī)生電話或當(dāng)面溝通，并記錄重復(fù)用藥情況，定期分析總結(jié)問題，便于完善監(jiān)控范圍及制度，并降低中成藥的重復(fù)使用率。

1.4.4 中成藥合理用藥知識(shí)宣教：每季度或不定期發(fā)布中成藥合理用藥信息，組織中成藥重復(fù)使用率較高的科室開展中成藥知識(shí)培訓(xùn)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后中成藥總重復(fù)率比較：干預(yù)后，我院中成藥重復(fù)使用率由干預(yù)前46.15%（138例）下降至13.95%（42例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 干預(yù)前后中成藥總重復(fù)率比較[n（%）]

2.2 干預(yù)前本院中成藥重復(fù)使用排名前10位的組合和干預(yù)后的重復(fù)率比較：干預(yù)后，本院中成藥總重復(fù)率明顯下降，以下5種重復(fù)組合（包括注射用血栓通+復(fù)方血栓通膠囊、腦栓通膠囊+疏血通注射液、復(fù)方傷痛膠囊+接骨七厘膠囊、復(fù)方傷痛膠囊+紅花注射液、銀丹心泰滴丸+注射用丹參多酚酸鹽）的重復(fù)率均明顯降低，分別由干預(yù)前的5.35%、5.02%、5.02%、7.69%、4.35%下降至0.00%、0.00%、0.66%、3.65%、1.00%，但參芪扶正注射液+復(fù)方黃芪益氣口服液的重復(fù)使用率未下降，由干預(yù)前的1.34%上升至3.99%。我院干預(yù)前排名前10位重復(fù)用藥組合在干預(yù)后的重復(fù)使用情況見表2。

表2 干預(yù)前本院中成藥重復(fù)使用排名前10位的組合和干預(yù)后的重復(fù)率比較[n（%）]

3 討論

3.1 藥師干預(yù)中成藥重復(fù)使用的必要性：①非中醫(yī)類專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員對中醫(yī)及中成藥等基礎(chǔ)理論知識(shí)不熟悉：有研究顯示，半數(shù)以上的西醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和說明書開具中成藥處方，77.2%對中醫(yī)辨證理論初步了解或不了解[6]。因此，需要藥師加強(qiáng)對中成藥臨床使用的監(jiān)管，同時(shí)加強(qiáng)對此類醫(yī)務(wù)人員的中成藥合理用藥的培訓(xùn)。②傳統(tǒng)中醫(yī)慣性理論思維對中成藥重復(fù)使用的影響：由于相須相使配伍、君臣佐使理論和孫思邈“重復(fù)用藥”說的中醫(yī)傳統(tǒng)慣性思維影響著部分中醫(yī)師辨證思維，慣性通過“重復(fù)用藥”達(dá)到預(yù)期的“藥力”。盡管臨床思維定勢具有積極的一面，但也有消極的一面，為此，通過藥師干預(yù)，協(xié)助醫(yī)師意識(shí)到不是只有“重復(fù)用藥”才能達(dá)到一定的“藥效”，在臨床診療過程中需要審視臨床思維定勢，完善診療思維[7]。③目前中成藥品種特點(diǎn)和固定組方的中成藥：雖然中成藥服用、攜帶、儲(chǔ)藏方便，但其由固定成分組成，不能根據(jù)個(gè)人情況進(jìn)行適當(dāng)加減，導(dǎo)致單一中成藥未能滿足病情需要，需聯(lián)合使用其他中成藥，增加了重復(fù)用藥的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，部分中成藥生產(chǎn)企業(yè)，為了盈利，隨意模仿，成分相似，卻將其功能主治描述成整體功效有本質(zhì)差異的中成藥，導(dǎo)致中成藥重復(fù)用藥的可能性大大增加[7]。針對這種情況，需要藥師在審方過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)此類問題，也需要藥師對本院作用相似或成分相似的中成藥進(jìn)行整理，并與臨床醫(yī)師共同討論。

3.2 藥師干預(yù)對中成藥重復(fù)用藥的影響及其存在問題：統(tǒng)計(jì)表明，藥師干預(yù)后我院中成藥重復(fù)使用率由干預(yù)前46.15%下降至13.95%（見表1），干預(yù)前排名前10位重復(fù)用藥組合，9個(gè)重復(fù)使用率明顯下降（見表2）。由此可見，采取一定的藥師干預(yù)措施，并結(jié)合行政干預(yù)，在一定程度上降低了我院中成藥重復(fù)使用情況。

通過調(diào)查和藥師干預(yù)，我院中成藥重復(fù)使用現(xiàn)象得到了明顯改善，但仍存在一些問題需規(guī)范。一方面，規(guī)范西醫(yī)師開具中成藥處方，盡管2019年7月1日，國家衛(wèi)健委官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于印發(fā)<第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）>的通知》中，明確限制了開具中藥處方的醫(yī)師資質(zhì)[8]，但是實(shí)行措施尚未完善，需各科室共同協(xié)調(diào)完善開具中成藥處方的要求；另一方面，進(jìn)一步完善藥師干預(yù)措施，在本次調(diào)查過程中，出現(xiàn)了參芪扶正注射液和復(fù)方黃芪益氣口服液聯(lián)合用藥組合的重復(fù)使用率上升的情況，由干預(yù)前的1.34%上升至3.99%，這種情況反映出干預(yù)手段存在一定的局限，如何進(jìn)一步完善藥師干預(yù)手段也是今后研究中需要完善的。

綜上所述，中成藥的重復(fù)使用不僅會(huì)增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，還進(jìn)一步加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-11]。作為藥師，需從源頭上了解我院中成藥重復(fù)使用的原因，進(jìn)一步完善藥師干預(yù)手段，為促進(jìn)我院中成藥合理使用提供幫助，也為同行研究者提供一定的參考，希望在藥師干預(yù)下，更大程度改善我院的中成藥重復(fù)用藥。