齊永建， 鄭豐裕， 朱慶翱， 鄭圣安， 韓建華， 陳祥鎧

(北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科， 北京 102209)

骨質(zhì)疏松(osteporsis，OP)是中老年常見(jiàn)全身性骨代謝障礙綜合征，文獻(xiàn)報(bào)道50歲以上男性發(fā)病率為14.4%，女性為20.7%，患者以骨量丟失、骨密度(bone mineral density，BMD)降低及骨組織結(jié)構(gòu)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，隨病情進(jìn)展可引起骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)等并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康[1]。胸腰椎是OVCF好發(fā)部位，患者常見(jiàn)癥狀為胸部或腰背部疼痛，同時(shí)可產(chǎn)生下肢神經(jīng)刺激癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生骨壞死，導(dǎo)致椎體塌陷和后凸畸形甚至造成患者癱瘓[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是現(xiàn)階段OVCF治療常用手術(shù)方案，可有效緩解疼痛癥狀并促進(jìn)傷椎椎體高度和脊柱生理彎曲恢復(fù)，對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有重要意義，文獻(xiàn)報(bào)道PVP治療后部分患者仍難以恢復(fù)椎體原有高度并常遺留疼痛，且骨水泥滲漏術(shù)后并發(fā)癥近年來(lái)也逐漸引起臨床重視[3]。有研究證實(shí)中醫(yī)藥輔助治療OVCF可獲得良好效果，對(duì)緩解患者術(shù)后疼痛、減輕炎癥反應(yīng)和提升日常生活能力具有積極作用[4]。本文主要研究益腎補(bǔ)骨湯聯(lián)合PVP治療胸腰椎OVCF的臨床效果，為推廣中醫(yī)藥臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2012年5月至2019年5月我院收治的胸腰椎OVCF患者132例為研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法均分為兩組各66例，其中觀察組男性31例、女性35例，年齡42～87歲，平均(64.82±10.35)歲，骨折椎體數(shù)量84個(gè)，分別為T(mén)73個(gè)、T86個(gè)、T97個(gè)、T109個(gè)、T1118個(gè)、T1214個(gè)、L112個(gè)、L27個(gè)、L3及L4各4個(gè)，Genant分度[5]為Ⅰ度21例、Ⅱ度29例、Ⅲ度16例；對(duì)照組男性29例、女性37例，年齡45～83歲，平均(65.27±10.64)歲，骨折椎體82個(gè)，分別為T(mén)75個(gè)、T8各4個(gè)、T98個(gè)、T1010個(gè)、T1116個(gè)、T1212個(gè)、L110個(gè)、L2及L3各6個(gè)、L45個(gè)，Genant分度為Ⅰ度20例、Ⅱ度32例、Ⅲ度14例；兩組性別、年齡、骨折椎體分布及Genant分度等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)等輔助檢查證實(shí)為OVCF；②L2～4椎體BMD≤-2.5SD；③患者年齡≥18歲且基礎(chǔ)健康狀況良好；④患者以及家屬知曉本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其它因素引起的病理性骨折；②伴肝、腎等器官功能不全；③伴胸腰椎手術(shù)或外傷史；④伴惡性腫瘤或嚴(yán)重感染等基礎(chǔ)疾病；⑤伴PVP或益腎補(bǔ)骨湯相關(guān)禁忌癥。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未按醫(yī)囑接受治療者；②中途失訪者；③治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而退出者。

1.2研究方法：兩組PVP術(shù)前30min時(shí)常規(guī)建立靜脈通道并連接心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)給予頭孢唑林(深圳華潤(rùn)九新藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051244，1g)2g靜脈滴注預(yù)防感染，患者取俯臥位并于胸骨柄下方置一軟枕，C形臂X線機(jī)進(jìn)行體表投影并標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，局部浸潤(rùn)麻醉并常規(guī)消毒鋪巾后在標(biāo)記點(diǎn)外上緣在X線引導(dǎo)下以15°角沿椎弓根進(jìn)針至突破皮質(zhì)骨進(jìn)入椎體，持續(xù)進(jìn)針至椎體前中1/3處，調(diào)配骨水泥至“牙膏期”，在X線機(jī)透視下降骨水泥緩慢推入椎體并觀察其彌散情況，至椎體空腔均勻填充后將注射器后退至椎體后緣前3mm處，繼續(xù)注射骨水泥直至感受到明顯阻力后停止，觀察骨水泥填充滿意后退出注射器并對(duì)切口進(jìn)行壓迫止血和包扎，觀察30min無(wú)意外情況后返回病房。對(duì)照組患者給予碳酸鈣D3片(海南賽立克藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183358，600mg)口服每次1片，每天2次；阿侖膦酸鈉片(江蘇黃河藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093217，70mg)口服每次1片，每周1次；1個(gè)月為1療程；觀察組在此基礎(chǔ)上另給予益腎補(bǔ)骨湯(方由黃芪30g，鹿角霜20g，葛根、當(dāng)歸及熟地各12克，山藥、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、川續(xù)斷、穿山甲、茯苓各10g組成)加清水煎至100mL兩次，取藥汁混合后分早晚2次服用，每次100mL，兩組療程均為3個(gè)月，術(shù)后隨訪6個(gè)月并觀察患者康復(fù)情況。

1.3觀察指標(biāo)：①臨床療效：分別于兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)根據(jù)JOA下腰痛評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[6]，改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)×100%，分別以改善率≥75%、50%～75%、25%～50%和<25%為優(yōu)、良、中、差，有效率=(優(yōu)+良+中)/總例數(shù)×100%。②疼痛程度評(píng)價(jià)：采用視覺(jué)模擬法(VAS)分別于于兩組術(shù)后1、3和6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估，總分1～10分，得分越高說(shuō)明疼痛程度越嚴(yán)重。③Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[7]：分別于兩組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括疼痛強(qiáng)度、坐位及站立等10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)得分為0～5分，ODI=實(shí)際得分/總分×100%，ODI越大說(shuō)明脊椎功能障礙越嚴(yán)重。④BMD：分別于兩組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用骨密度儀檢測(cè)同一部位腰椎骨密度變化情況。⑤生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)估問(wèn)卷(GQOL-74)[8]進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括軀體健康、心理健康、物質(zhì)生活及社會(huì)功能4個(gè)方面，每項(xiàng)總分均為100分，兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)各評(píng)估一次。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較：觀察組術(shù)后未按醫(yī)囑負(fù)藥3例，自行退出1例，失訪1例，共完成隨訪61例(92.42%)；對(duì)照組術(shù)后自行退出2例，失訪2例，共完成隨訪62例(93.94%)，兩組治療有效率分別為97.26%和87.76%(P<0.05)，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2兩組術(shù)后VAS評(píng)分變化比較：兩組術(shù)后VAS評(píng)分隨時(shí)間呈明顯降低趨勢(shì)(P<0.05)，組內(nèi)不同時(shí)間比較差異顯著(P<0.05)，且觀察組術(shù)后1、3和6個(gè)月VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分變化比較

2.3兩組治療前后ODI及BMD變化比較：術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組ODI均明顯降低(P<0.05)，BMD均明顯升高(P<0.05)，且觀察組ODI低于對(duì)照組，BMD高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組治療前后GQOL-74評(píng)分比較：術(shù)后6個(gè)月，兩組GQOL-74量表各維度評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，且觀察組軀體健康、心理健康及社會(huì)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組椎體矯正效果比較

表4 兩組治療前后GQOL-74評(píng)分比較

3 討 論

隨著人口老齡化發(fā)展和OP患者數(shù)量增加，近年來(lái)OVCF發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，其中胸腰段椎體為好發(fā)部位，我國(guó)因人口基數(shù)較大，導(dǎo)致OVCF發(fā)病率明顯高于其他國(guó)家或地區(qū)，文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)2015年50歲以上人群中新增患者數(shù)量約127萬(wàn)，且預(yù)計(jì)到2020年可達(dá)149萬(wàn)，由于目前尚無(wú)徹底根治方法，致殘率和致死率較高，對(duì)患者身心健康和生命安全造成嚴(yán)重威脅[9]。

現(xiàn)階段OVCF常用治療方案包括保守治療、外科手術(shù)和PVP等，其中PVP效果良好且創(chuàng)傷較小，孟儀等[10]對(duì)361例OVCF進(jìn)行PVP治療，隨訪顯示有效率可達(dá)98.89%。PVP術(shù)后持續(xù)抗骨質(zhì)疏松干預(yù)是OVGF治療重要組成部分，臨床多采用鈣劑、磷酸鹽及維生素D等藥物抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)或減少成骨吸收。中醫(yī)理論將OP歸為“骨縮病”范疇，認(rèn)為腎主骨生髓，而腎又納五臟六腑之精藏精而藏之，因而脾胃虛弱，運(yùn)化失健可造成氣血生化無(wú)緣，日久精虧髓空，導(dǎo)致腎功能持續(xù)減退和骨密度進(jìn)行性降低，進(jìn)而引起OVGF等并發(fā)癥。根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，OVGF治療以補(bǔ)腎養(yǎng)脾和調(diào)理筋骨為基本原則，本研究采用益腎補(bǔ)骨湯對(duì)OVGF患者PVP術(shù)后進(jìn)行輔助治療，結(jié)果顯示有效率為93.44%，較對(duì)照組80.65%明顯升高，方中葛根升陽(yáng)退熱；鹿角霜補(bǔ)腎益陽(yáng)、收斂止血；黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、茯苓及山藥益氣健脾，調(diào)經(jīng)止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，通絡(luò)活血；淫羊藿及補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎活血，強(qiáng)筋壯骨；穿山甲、川續(xù)斷及紅花補(bǔ)益肝腎，活血化瘀；諸藥配伍共奏補(bǔ)腎健脾、益氣活血、強(qiáng)筋健骨、通經(jīng)止痛的功效，故而能有效提升OVGF治療效果。

OVCF患者常因傷椎骨膜上感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)受累而產(chǎn)生明顯疼痛，同時(shí)還與骨折和手術(shù)操作所致軟組織水腫和炎癥因子刺激有關(guān)，故緩解患者疼痛是OVCF治療重要內(nèi)容?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，葛根可解痙去熱，與黃芪、穿山甲、川續(xù)斷及紅花等對(duì)減輕術(shù)后疼痛均具有良好效果，故本研究中觀察組患者術(shù)后1、3和6個(gè)月VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明益腎補(bǔ)骨湯用于OVCF患者PVP術(shù)后治療有利于緩解術(shù)后疼痛。此外葛根與補(bǔ)骨脂均具有明顯雌激素樣作用，有利于骨痂生長(zhǎng)并明顯縮短骨折愈合時(shí)間，山藥有效成分可促進(jìn)骨細(xì)胞及骨保護(hù)素表達(dá)，從而間接抑制骨吸收。本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)ODI明顯降低，BMD均明顯升高，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善效果較對(duì)照組均具有明顯優(yōu)勢(shì)，表明益腎補(bǔ)骨湯聯(lián)合PVP治療OVCF不僅有利于骨折愈合，促進(jìn)脊椎功能障礙恢復(fù)，同時(shí)對(duì)提升骨密度和加強(qiáng)骨結(jié)構(gòu)力學(xué)特性也具有良好效果，為患者日常生活能力恢復(fù)和生活質(zhì)量改善創(chuàng)造良好條件，與程永遠(yuǎn)等報(bào)道結(jié)果相近。本研究采用GQOL-74量表評(píng)估OVCF患者治療前后生活質(zhì)量顯示術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組各維度評(píng)分明顯升高，且觀察組軀體健康、心理健康及社會(huì)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明經(jīng)過(guò)合理治療改善患者癥狀和功能障礙有利于提升OVCF患者生活質(zhì)量水平，且效果與療效緊密相關(guān)。

綜上所述，益腎補(bǔ)骨湯聯(lián)合PVP治療胸腰椎OVCF有利于緩解患者術(shù)后疼痛，改善脊椎功能障礙，從而提升患者生活質(zhì)量，對(duì)提升治療效果具有積極作用。