晏 飛, 劉士波, 范海靜, 王 培, 劉 飛, 李 哲, 付世杰

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 河北 承德 067000 2.北京同仁堂承德中醫(yī)醫(yī)院, 河北 承德 067000)

示指占手功能的20%，指端缺損是手外科常見(jiàn)損傷，修復(fù)示指指端缺損并恢復(fù)良好功能尤為重要。目前，臨床上修復(fù)指端缺損的手術(shù)方法有很多，如：應(yīng)用V-Y皮瓣、鄰指皮瓣、指背筋膜皮瓣、游離足趾皮瓣等方法修復(fù)指端缺損,各有其優(yōu)缺點(diǎn)。2014年8月至2018年5月，我院針對(duì)40例示指指端缺損患者，應(yīng)用拇指橈側(cè)逆行筋膜瓣進(jìn)行修復(fù)，療效滿意，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:本組40例40指，男27例，女13例，年齡21～59歲，平均33.8歲。左手15例，右手25例。致傷原因：鈍器砸傷17例，皮帶絞傷10例，銳器割傷9例，交通事故傷4例。指端缺損范圍：1.2×1.6cm～2.0×3.2cm，見(jiàn)表1。

表1 40例示指指端缺損患者的一般資料

1.2手術(shù)方法:皮瓣設(shè)計(jì)：患者仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，消毒鋪單。清創(chuàng)示指指端創(chuàng)面，修整外露指骨，找到示指尺側(cè)指神經(jīng)斷端并做標(biāo)記。根據(jù)皮膚缺損范圍修剪布樣。屈曲示指，使指端缺損創(chuàng)緣自然靠在拇指橈側(cè)，以拇指橈側(cè)中線為皮瓣軸心線，依照布樣大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣大小應(yīng)超過(guò)布樣邊緣2mm，以拇指指間關(guān)節(jié)近側(cè)1.0cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。皮瓣切取：于皮瓣近側(cè)切口，按照設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)畫好的皮瓣輪廓線進(jìn)行切取，保留拇指橈側(cè)指背神經(jīng)于皮瓣內(nèi)，于深筋膜深層由近及遠(yuǎn)游離皮瓣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，保留筋膜及皮蒂寬約1.0cm～1.5cm。松止血帶確定皮瓣血運(yùn)良好，將皮瓣覆蓋示指指端缺損，將皮瓣內(nèi)指背神經(jīng)與指端缺損處示指尺側(cè)指神經(jīng)吻合，縫合皮瓣與周圍組織。典型病例：患者，男，23歲，主因擠壓傷致右手示指末端疼痛、出血3h入院，入院后查體右手示指末節(jié)部分甲床缺損，遠(yuǎn)端部分骨質(zhì)外露。清創(chuàng)后面積缺損約1×2cm，根據(jù)患者要求行拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)示指末節(jié)缺損。術(shù)后三周斷蒂，皮瓣成活，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果為優(yōu)(圖1～3)。

圖1 皮瓣設(shè)計(jì)

1.3術(shù)后處理:術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素3日，應(yīng)用抗凝、擴(kuò)血管藥物1周，觀察皮瓣血運(yùn)，傷口定期換藥，2周傷口拆線，3周皮瓣斷蒂。

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復(fù)

2 結(jié) 果

本組40例40指皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均18.8個(gè)月，示指指腹外觀飽滿，顏色正常，質(zhì)地良好，皮瓣兩點(diǎn)分辨覺(jué)為3.0～5.0mm，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍接近正常。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定：優(yōu)31例，良9例,優(yōu)良率100%。

3 討 論

3.1拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn):拇指有兩條指背動(dòng)脈：橈側(cè)指背動(dòng)脈和尺側(cè)指背動(dòng)脈。兩條指背動(dòng)脈均與拇指的指背神經(jīng)伴行，沿途發(fā)出分支形成葉脈網(wǎng)狀供血系統(tǒng)，指背動(dòng)脈在拇指近節(jié)指骨頸部與拇指掌側(cè)動(dòng)脈有一相對(duì)較為粗大的交通支[2]。近節(jié)指背面近1/3皮膚的血供來(lái)源，又由指神經(jīng)指背分支的營(yíng)養(yǎng)血管及指固有動(dòng)脈的背側(cè)支相互吻合構(gòu)成網(wǎng)狀供血系統(tǒng)[3]皮瓣內(nèi)的指背神經(jīng)周圍存在著豐富的營(yíng)養(yǎng)血管，形成血管鏈?zhǔn)焦┭到y(tǒng)，由以上鏈?zhǔn)焦┭到y(tǒng)形成的網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)了皮瓣血供。皮瓣的回流主要依靠指背筋膜蒂及皮下淺靜脈回流。皮瓣內(nèi)的指背神經(jīng)與指端缺損創(chuàng)面的尺側(cè)指神經(jīng)吻合，保證了皮瓣的感覺(jué)恢復(fù)[4]。

3.2指端缺損的治療方法:目前治療指端缺損的手術(shù)方法有多種，臨床上經(jīng)常采用V-Y推進(jìn)皮瓣、鄰指皮瓣、指背筋膜皮瓣、游離足趾皮瓣等方法來(lái)修復(fù)，按照指端缺損的位置以及缺損面積等具體情況來(lái)選擇最為適合的手術(shù)方法進(jìn)行修復(fù)[5]。田恒[6]等采用改良窄蒂鄰指皮瓣修復(fù)示指、小指中遠(yuǎn)節(jié)創(chuàng)面28指，所有皮瓣均成活。張立亮[7]等采用吻合神經(jīng)的指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)指端缺損28例，成活28例，功能感覺(jué)恢復(fù)良好。張勇[8]等采用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療拇指皮膚軟組織缺損，經(jīng)治療，這20例患者的皮瓣均完全成活，術(shù)后半年的隨訪顯示皮瓣外觀良好，顏色正常，拇指功能完全正常。以上修復(fù)指端缺損的手術(shù)方法都各有其優(yōu)點(diǎn)。

3.3本手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn):優(yōu)點(diǎn)：①拇指橈側(cè)逆行筋膜瓣有多重供血系統(tǒng)，靜脈回流充分，且解剖位置表淺恒定，容易于切取，成活率高；②修復(fù)示指指端缺損，皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)角度極小，避免術(shù)后腫脹造成蒂部受壓而出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙及靜脈危象；③皮瓣內(nèi)的拇指背神經(jīng)與示指指端缺損創(chuàng)面的尺側(cè)指神經(jīng)吻合，可恢復(fù)皮瓣感覺(jué)；④皮瓣供區(qū)組織疏松，寬度在1.6cm內(nèi)可直接縫合，無(wú)需取皮植皮。缺點(diǎn)：①皮瓣供區(qū)在暴露位置，術(shù)后瘢痕較為明顯，影響美觀；②需要術(shù)后3周皮瓣斷蒂。

3.4本術(shù)式的注意事項(xiàng):①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查拇指是否存在陳舊損傷，以免影響皮瓣血供；②切取皮瓣時(shí)注意保留皮蒂，加強(qiáng)靜脈回流系統(tǒng)；③皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)要保持在拇指指間關(guān)節(jié)近側(cè)1.0cm以近，以免破壞拇指近節(jié)指骨頸處指動(dòng)脈交通支；④術(shù)中操作仔細(xì)輕柔，避免皮瓣與筋膜分離。

綜上所述，拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣解剖恒定，血供豐富，應(yīng)用該皮瓣修復(fù)示指指端缺損，手術(shù)方法簡(jiǎn)便，并能獲得良好的功能與外形，是一種可供選擇的手術(shù)方式。